Evaluasi

Nama : No. RM :
Umur : Diagnosa :
Jenis Kelamin : Ruangan :

No Tanggal Jam Problem Catatan Perkembangan Paraf

(Masalah)

1 Rabu/30 11.05 Resiko S:

Maret 2021 kekurangan  Pasien mengatakan siap dan bersedia
volume cairan dilakukan tindakan anestesi
 Pasien mengatakan sudah BAK sebelum
masuk ke ruang operasi
 Pasien mangatakan merasa jauh lebih
tenang

O:
 Pasien tidak memakai aksesoris apapun
 BB pasien : 69 kg

A : Risiko cedera anestesi tidak terjadi,

masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien

2 Rabu/30 11.15 Cemas S:
Maret 2021
 Pasien mengatakan bersedia menjalani
operasi
 Pasien mengatakan merasa jauh lebih
tenang
 Pasien mengatakan memahami teknik
anestesi dan prosedur operasi yang akan
dilakukan
O:

 Pasien tampak melakukan teknik relaksasi

dengan baik
 Pasien tampak lebih tenang
 Tanda- tanda vital
TD : 109/65 mmHg
N : 101 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 36,6oC
A : Masalah ansietas teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien

3 Rabu/30 12.50 Gangguan S:

Maret 2021 pemenuhan
 Pasien mengatakan tidak merasakan
kebutuhan
kesakitan
eliminasi BAB
 Pasien mengatakan merasa tenang dan
berani menjalani operasi
O:

 Pasien telah teranestesi SAB, relaksasi

otot cukup, dan tidak menunjukkan respon
nyeri
 Tidak adanya tanda-tanda trauma
pembedahan
  Pasien tampak rilaks selama operasi
berlangsung
 TTV (TD : 103/60 mmHg, N : 106 x/mnt,
RR: 20 x/menit)
 Saturasi oksigen 97%
A : Risiko cedera trauma pembedahan tidak
terjadi, masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien

4 Rabu/30 12.00 Nyeri S:

Maret 2021  Pasien mengeluh merasa mual
 Pasien mengeluh pusing
O:
 TD : 97/51 mmHg
N : 107 x/mnt
RR : 18 x/mnt
SaO2 : 99%
A : RK disfungsi kardiovaskuler
P:
1. Observasi TTV
2. Observasi kesadaran
3. Monitor cairan masuk dan cairan keluar
(loading cairan)
4. Monitor efek obat anestesi
5. Kolaborasi dengan dokter anestesi dalam
tindakan perioperative maintenance
cairan intravena dan vasopressor
(ephedrine 10 mg)
I:
1. Mengobservasi TTV
2. Mengobservasi kesadaran
3. Memonitoring cairan masuk dan cairan
keluar (loading cairan)
 4. Memonitoring efek obat anestesi
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter
anestesi dalam tindakan perioperative
maintenance cairan intravena dan
vasopressor (ephedrine 10 mg)
E:
 Pasien mengatakan sudah tidak mual,
 Pasien mengatakan sudah tidak merasa
pusing
 TD : 107/68 mmHg
 N : 97 x/mnt
R : masalah RK disfingsi kardiovaskuler
teratasi
5 Rabu/30 13.20 Kerusakan S:
Maret 2021 integritas kulit
 Pasien mengatakan dingin berkurang
 Pasien mengatakan sudah tidak menggigil
O:

 Pasien tampak rileks

 Pasien tampak tidak menggigil
 Tanda- tanda vital
TD : 105/65 mmHg
N : 70 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 36,5oC
A : Masalah RK disfungsi termoregulasi
teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
6 Rabu/30 13.35 Resiko infeksi S:
Maret 2021  Pasien mengatakan kakinya sudah bisa
digerakkan
 Pasien mangatakan kakinya tidak
kesemutan
O:
 Pasien tampak menggeser kakinya
kesamping
 Pasien tempak lebih nyaman
 Bromage score : 1
 Pada pergelangan tangan kanan pasien
tampak terpasang gelang risiko jatuh
 Terpasang pengaman pada tempat tidur
pasien
 Tanda- tanda vital
TD : 110/65 mmHg
N : 71 x/mnt
R : 19 x/mnt
S : 36,5oC
A : Masalah risiko jatuh teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien