RESUME KE-2

Ilustrasi Kasus:
Biodata pasien dengan nama Ny. S, umur 40 tahun, berjenis kelamin perempuan, beragama islam,
pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, suku jawa, status kawin, dan beralamat di Gupit Sari Rt 01 / Rw 11
Teras, Teras Boyolali. Pasien masuk RSUD Banyudono pada tanggal 29 April 2021 jam 20.00 WIB,
dengan nomor register 070411, dengan diagnosa medis gastroenteritis akut. Penanggung jawab atas
nama Tn. Y, berumur 43 tahun, beralamatkan di Gupit Sari Rt 01 / Rw 11 Teras, Teras Boyolali,
hubungan dengan pasien adalah suami pasien.
Riwayat penyakit sekarang pasien mengatakan ± 2 hari BAB > 4 kali / hari dengan konsistensi cair
dengan jumlah banyak disetai dengan mual dan muntah, serta nyeri pada perut. Kemudian keluarga
memutuskan untuk membawa pasien ke RSUD Banyudono. Pada riwayat penyakit dahulu pasien
mengatakan baru pertama kali mondok di RS, sebelumnya jika sakit pasien hanya membeli obat di
warung. Pasien tidak memiliki alergi obat tertentu. Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit yang sama dengan pasien dan keluarganya tidak ada memiliki Riwayat penyakit
keturunan seperti DM dan hipertensi serta penyakit menular lainnya.
Pada pola nutrisi dan cairan sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi cukup
dengan nasi dan sayur, serta lauk pauk. Pasien juga minum ± 8 gelas / hari dengan air putih dan the.
Tidak ada keluhan. Selama sakit : pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan diit lunak yang telah
diberika dari rumah sakit tetapi hanya habis ½ porsi, dan minum ± 6 gelas / hari dengan air putih dan the
dengan dibantu keluarga, pasien juga sering muntah, BB sebelum sakit 42 kg, BB selama sakit 38 kg.
pola eliminasi sebelum sakit BAB : pasien mengatakan BAB 2 x sehari dengan konsistensi agak lunak
dan berbentu, feses berbau khas, BAK : pasien mengatakan BAK 4 -5 x sehari dengan konsistensi cair,
warnah kuning jernih, dan bauk has. Selama sakit BAB : pasien mengatakan BAB > 4x sehari dengan
konsistensi cair, dengan jumlah banyak, dan bauk has, BAK : ppasien mengatakan BAK 2-3x sehari
dengan konsistensi cair, warna kuning, dan bau khas. Input : infus 1000cc, injeksi 8cc, makan 200cc.
output : BAB 1500cc, BAK 1000cc, muntah 200cc. IWL = 15 x 38 = 570. Balance cairan = input – (output
+ IWL). Balance cairan = 3006 – (2700 + 570) = 264 cc/24 jam.
Pada pola istirahat dan tidur sebelum sakit : pasien mengatakan tidur ± 6 – 8 jam / hari, pasien juga
sering tidur siang ± 2-3 jam dan tidak ada keluhan. Selama sakit pasien mengatakan tidur ± 2 -3 jam /
hari, sering terbangun, dan tidak pernah lagi tidur siang, karena suasana lingkungan yang ramai. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan hasil keadaan umum pasien lemah, kesadaran composmentis. Tanda –
tanda vital 120/80 mmHg, N : 92x/menit, S : 36,5˚C, R : 14x/menit, BB 38 kg, TB : 155 cm, IMT : 38/1,55²
= 15,8 (under weight). Pada pemeriksaan abdomen tidak terdapat luka pada abdomen pasien, nyeri
tekan, nyeri muncul Ketika sebelum dan sesudah BAB, nyeri seperti ditusuk – tusuk, kemudian nyeri
berskala 6, nyeri hilang timbul, terdengar suara hypertimpani. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
hasil : hemoglobin 12,0 g/dl, hematokrit 8%, leukosit 12.800 10³/mm³. obat yang diberikan adalah infus
RL, injeksi Ondancenton 1A/12 jam, ranitidin 2x sehari, neudiatep 3x sehari, lunak (Bubur sayur).
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.S Tgl Masuk : 29 April 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 5 Mei 2021
No. Register : 070411 Diagnosa Medis : Gastroenteritis Akut

TTL : 10 Maret 1996 Alamat : Gupit Sari Rt 01 / Rw 11

Teras, Teras Boyolali
Usia : 40 Tahun Penanggung : Tn. Y
Jwb

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riw. Penyakit Sekarang
3. Riw. Penyakit Dahulu
4. Riw. Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan ± 2 hari BAB > 4 kali / hari, cair dengan
jumlah banyak disetai dengan mual dan muntah, serta nyeri pada
perut.
Pasien mengatakan ± 2 hari BAB > 4 kali / hari dengan
konsistensi cair dengan jumlah banyak disetai dengan mual dan
muntah, serta nyeri pada perut.
Pasien sebelumnya jika sakit pasien hanya membeli obat di
warung.
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit yang sama dengan pasien dan keluarganya
tidak ada memiliki Riwayat penyakit keturunan seperti DM dan
hipertensi serta penyakit menular lainnya.

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Hasil Pengkajian Sistem Pernafasan
Tidak terkaji
2. B2 (Blood) Hasil Pengkajian Sistem Kardiovaskuler
Tanda – tanda vital 120/80 mmHg, N : 92x/menit, S : 36,5˚C, R :
14x/menit,
3. B3 (Brain) Hasil Pengkajian Sistem Persyarafan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil keadaan umum pasien
lemah, kesadaran composmentis.
 4. B4 (Bladder) Hasil Pengkajian Sistem Perkemihan
Pola eliminasi sebelum sakit BAB : pasien mengatakan BAB 2 x
sehari dengan konsistensi agak lunak dan berbentu, feses berbau
khas, BAK : pasien mengatakan BAK 4 -5 x sehari dengan
konsistensi cair, warnah kuning jernih, dan bauk has. Selama
sakit BAB : pasien mengatakan BAB > 4x sehari dengan
konsistensi cair, dengan jumlah banyak, dan bauk has, BAK :
ppasien mengatakan BAK 2-3x sehari dengan konsistensi cair,
warna kuning, dan bau khas.
5. B5 (Bowel) Hasil Pengkajian Sistem Pencernaan
Pada pola nutrisi dan cairan sebelum sakit : pasien mengatakan
makan 3 x sehari dengan porsi cukup dengan nasi dan sayur,
serta lauk pauk. Pasien juga minum ± 8 gelas / hari dengan air
putih dan the. Tidak ada keluhan. Selama sakit : pasien
mengatakan makan 3 x sehari dengan diit lunak yang telah
diberika dari rumah sakit tetapi hanya habis ½ porsi, dan minum ±
6 gelas / hari dengan air putih dan teh dengan dibantu keluarga,
pasien juga sering muntah, BB sebelum sakit 42 kg, BB selama
sakit 38 kg. terdengar suara hypertimpani.
6. B6 (Bone) Hasil Pengkajian Pada Sistem Muskuloskeletal
Tidak terkaji

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan darah lengkap

Hasil Pemeriksaan Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil : hemoglobin

12,0 g/dl, hematokrit 8%, leukosit 12.800 10³/mm³.

E. Terapi
Terapi Cairan Infus RL

Medikasi injeksi Ondancenton 1A/12 jam, ranitidin 2x sehari, neudiatep 3x

sehari.

Lain-lain
F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Pasien Hasil Pemeriksaan Fisik : Diare b.d iritasi Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama :
keperawatan selama 1x24 jam
mengatakan ± 2 ✓ TD 120/80 mmHg gastrointestinal d.d Manajemen Diare
maka fungsi gastrointestinal
hari BAB > 4 kali ✓ N : 92x/menit feses lembek atau membaik SIKI : I.03101
SLKI L.03019 dengan kriteria
/ hari, cair ✓ R : 14x/menit cair Observasi
hasil:
dengan jumlah ✓ Suhu 36,5˚C (SDKI, D.0020) 1. Identifikasi
banyak disetai ✓ Keadaan umum pasien a b c d e penyebab diare
Toleransi 1 2 3 4 5
dengan mual lemah, kesadaran (mis, inflamasi
terhadap
dan muntah, composmentis. gastrointestinal,
makanan
serta nyeri pada ✓ BAB : pasien Nafsu makan 1 2 3 4 5 iritasi
perut. mengatakan BAB > 4x f g h i j gastrointestinal,
sehari dengan Mual 1 2 3 4 5 dll)
Muntah 1 2 3 4 5
konsistensi cair, dengan 2. Identifikasi
Dispepsia 1 2 3 4 5
jumlah banyak, dan bauk Riwayat
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
has, BAK : pasien Distensi 1 2 3 4 5 pemberian
mengatakan BAK 2-3x abdomen makanan
sehari dengan k l m n o 3. Monitor warna,
Frekuensi BAB 1 2 3 4 5
konsistensi cair, warna volume,
Konsistensi 1 2 3 4 5
kuning, dan bau khas. feses
frekuensi, dan
✓ Pada pemeriksaan Jumlah feses 1 2 3 4 5 konsistensi tinja
laboratorium didapatkan Warna feses 1 2 3 4 5 4. Monitor jumlah
hasil : hemoglobin 12,0 pengeluaran
g/dl, hematokrit 8%, Ket: diare
a,b,c,d,e: menurun, cukup
leukosit 12.800 10³/mm³. menurun, sedang, cukup 5. Monitor
meningkat, meningkat keamanan
f,g,h,i,j: meningkat, cukup penimpanan
meningkat, sedang, cukup
makanan
menurun, menurun
k,l,m,n,o: memburuk, cukup
memburuk, sedang, cukup
Terapeutik
membaik, membaik
1. Berikan asupan
cairal oral
2. Pasang jalur
intravena
3. Ambil sampel
darah untuk
pemeriksaan
darah lengkap
dan elektroit
4. Ambil sampel
feses untuk
kultur, jika perlu

Edukasi
1. Anjurkan porsi
kecil dan sering
secara bertahap
2. Anjurkan
menghindari
makanan
pembentuk gas,
pedas dan
mengandung
 laktosa

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian obat
antimotilitas
2. Kolaborasi
pemberian obat
antispasmodic
3. Kolaborasi
pemberian obat
pengeras feses
misalnya
atapulgit

Sumber Rujukan:
1. PPNI (2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.
2. PPNI (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.
3. PPNI (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.