DIABETES MELITUS

Nama : L/P
Pendidikan :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
BB : kg
TB : cm
Merokok : 1. Ya 2. Tidak …….bungkus/hari Dulu: 1. Ya 2. Tidak ……bungkus/hari
Alkohol :
TD :
Riwayat keluarga : 1. Ya 2. Tidak Hubungan : …..……………………..pasien

AKTIVITAS
1. Ikut senam/olahraga rutin/minggu: 1. Ya, berapa lama? 1. >30 menit sehari 2. < 30 menit sehari
2. Tidak
2. Jika bepergian : 1. Berjalan kaki 2. Kendaraan
3. Tidur malam : 1. <5 jam atau >8 jam 2. 6-8 jam
4. Kegiatan sehari-hari : 1. >50% duduk dan berbaring 2. < 50% duduk dan berbaring

MAKANAN
1. Makan sehari berapa kali: 1. >3 2. <3
2. Dalam sekali makan berapa sendok nasi? 1. > 2 centong penuh 2. < 2 centong penuh
3. Apakah setiap makan Anda selalu menambahkan sayur? 1. Tidak 2. Ya
4. Berapa kali Anda minum teh manis atau minuman manis lainnya (sirup, minuman bermerk spt
kratingdeng, extra joss, pop ice) sehari? 1. >3 kali 2. < 3 kali
5. Berapa banyak gula yang Anda konsumsi dalam satu hari? 1. >12 sendok teh 2. <12 sendok teh
6. Berapa kali Anda makan kue manis sehari? 1. >3 kali 2. < 3 kali

KEPATUHAN OBAT
1. Apakah pengobatan DM perlu dilakukan? 1. Ya 2. Tidak
2. Apakah anda rutin menggunakan obat? 1. Ya 2. Tidak
3. Apakah Anda selalu kontrol tepat waktu? 1. Ya 2. Tidak
4. Apakah tidak pernah putus obat? 1. Ya 2. Tidak
5. Apakah Anda tahu jadwal minum obat (berapa kali sehari)? 1. Ya 2. Tidak
6. Apakah Anda tahu cara minum obat (sebelum, sesudah makan)? 1. Ya 2. Tidak
7. Keluarga membantu mengingatkan minum obat? 1. Ya 2. Tidak
 HIPERTENSI

Nama : L/P
Pendidikan :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
BB : kg
TB : cm
Merokok : 1. Ya 2. Tidak …….bungkus/hari Dulu: 1. Ya 2. Tidak ……bungkus/hari
Alkohol :
TD :
Riwayat keluarga : Ya Tidak Hubungan : ………………………………pasien

MAKANAN
1. Apakah Anda suka makanan yang cenderung asin? 1. Ya 2. Tidak
2. Apakah Anda menyukai makanan bersantan dan berminyak? 1. Ya 2. Tidak
3. Apakah Anda sering megkonsumsi daging sapi, kambing, telur, jeroan, makanan laut?
1. Ya 2. Tidak
4. Apakah setiap makan Anda selalu menambahkan sayur? 1. Ya 2. Tidak

AKTIVITAS
1. Ikut senam/olahraga rutin/minggu: 1. Ya, berapa lama? 1. >30 menit sehari 2. < 30 menit sehari
2. Tidak
2. Jika bepergian : 1. Berjalan kaki 2. Kendaraan
3. Tidur malam : 1. <5 jam atau >8 jam 2. 6-8 jam
4. Kegiatan sehari-hari : 1. >50% duduk dan berbaring 2. < 50% duduk dan berbaring

KEPATUHAN OBAT
1. Apakah pengobatan perlu dilakukan? 1. Ya 2. Tidak
2. Apakah anda rutin menggunakan obat? 1. Ya 2. Tidak
3. Apakah Anda selalu kontrol tepat waktu? 1. Ya 2. Tidak
4. Apakah pernah putus obat? 1. Ya 2. Tidak
5. Apakah Anda tahu jadwal minum obat (berapa kali sehari) ? 1. Ya 2. Tidak
6. Apakah Anda tahu cara minum obat (sebelum, sesudah makan)? 1. Ya 2. Tidak
7. Tempat kontrol jauh? 1. Ya 2. Tidak
8. Tempat kontrol mudah dijangkau (keluarga selalu mengantar, pasien membawa kendaraan
sendiri)? 1. Ya 2. Tidak
9. Keluarga membantu mengingatkan minum obat? 1. Ya 2. Tidak