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  • Pengkajian KMB

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    Judul Asli

    Pengkajian kmb

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    Pengkajian dasar keperawatan

    A. Identitas
    Klien : ................................. No.RM : ..................................
    Nama : . Tgl . masuk : ..................................
    Usia : ................................. Tgl.pengkajian : ..................................
    Jenis kelamin : . Sumber informasi : ..................................
    Alamat : ................................. Nama keluarga dekat
    No.telepon : . yag bisa dihubunngi
    Status : ................................. ..................................
    pernikahan : . Status : ..................................
    Agama : ................................. Allamat : ..................................
    Suku : . No. Telepon : ..................................
    Pendidikan : ................................. Pendidikan : ..................................
    Pekerjaan : . Pekerjaan : ..................................
    Lama bekerja : .................................
    .
    .................................
    .
    .................................
    .
    .................................
    .
    .................................
    .
    .................................
    .
    .................................
    .

    B.status kesehatan saat ini


    1. Keluhan utama
    a. Saat
    MRS : ..................................................................................................................
    ..............................................................................................................................
    ..............................................................................................................................
    ........................................
    b. Saat
    pengkajian : ........................................................................................................
    ..............................................................................................................................
    ..............................................................................................................................
    ....................................................

    2. Riwayat kesehatan saat


    ini .......................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................
    ........................................................................................

    C. Riwayat kesehatan terdahulu

    1 Penyakit yang permah dialami :


    . a. Kecelakaan (jenis & : ........................................................................................
    waktu) : ........................................................................................
    b. Operasi (jenis & waktu)
    c. Penyakit : ........................................................................................ ..
     Kronis ...................................................................................... ....
    ...................................................................................
    : ........................................................................................ ..
     Akut ...................................................................................... ....
    ....................................................................................

    d. Terakhir masuk RS : .........................................................................................

    2 Alergi (obat,makanan,
    . plester,dll) Reaksi Tindakan
    Tipe
    ........................................... ........................................... . ...........................................
    ........................................... .......................................... ...........................................

    3 imunisasi
    .
    ( ) BCG ( ) Hepatitis
    ( ) Polio ( ) CAMPAK
    ( ) DPT ( ) .............................

    4 Kebiasaan :
    .
    Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
    Merokok .............................. .............................. ..............................
    Kopi .............................. .............................. ..............................
    Alkohol .............................. .............................. ..............................
    5 Obat – Obat yang
    . digunakan
    Jenis Lamanya Dosis
    ........................................... .......................................... ..........................................
    .......................................... .......................................... ..........................................

    D Riwayat keluarga
    . .......................................................................................................................................................
    .... ..................................................................................................................................................
    ......... .............................................................................................................................................
    .............. ........................................................................................................................................
    ...................

    GENOGRAM

    E . Riwayat lingkungan
    Jenis Rumah Pekerjaan
     Kebersihan ............................................. ............................................. ..
     Bahaya . ........................................... ........................................... ....
    kecelakaan .. .......................................... ......................................... ......
     Polusi ... ......................................... ....................................... ........
     Ventilasi .... ........................................ .....................................
     pencahayaan ..... ....................................... .............................................
    ......

    F. Polla aktivitas - latihan


    Jenis Rumah Rumah sakit
     makan/minum ........................................ .........................................
     mandi . ...................................... .........................................
     berpakaian/berdandan ... .................................... .........................................
     toileting ..... .................................. .........................................
     mobilitas ditempat tidur ....... ................................ .........................................
     berpindah ......... .............................. .........................................
    ........... ............................ .........................................
     berjalan
    ............. .......................... .........................................
     naik tangga
    ...............

    G Pola nutrisi metabolik


    Rumah Rumah sakit
     jenis diit/makanan ...................................... ......................................
     frekuensi/pola ...................................... ......................................
     porsi yg dihabiskan ...................................... ......................................
     komposisi menu ...................................... ......................................
     pantangan ...................................... ......................................
     napsu makan ...................................... ......................................
     frekuensi BB 6 bln terakhir ...................................... ......................................
     jenis minuman ...................................... ......................................
     frekuensi/pola ...................................... ......................................
    ...................................... ......................................
     gelas yang dihabiskan
    ...................................... ......................................
     sukar menelan
    ...................................... .....................................
     pemakaian gigi palsu ....................................... .......................................

    H . Pola eliminasi Rumah Rumah sakit


    A. BAB
     frekuensi/pola ...................................... .. ..................................... .
     konsistensi ................................... ..... .................................... ..
     warna & bau ................................ ........ ................................... ...
     kesulitan ............................. ........... .................................. ....
     upayah mengatasi .......................... .................................
    B. BAK
     frekuensi/pola ..................................... ... ..................................... .
     konsistensi .................................. ...... .................................... ..
     warna & bau ............................... ......... ................................... ...
     kesulitan ............................ ............ .................................. ....
     upayah mengatasi ......................... .................................

    I. Pola tidur - istirahat Rumah Rumah sakit


    A. tidur siang : lamanya
     jam.........s/d............ ...................................... .. ..................................... .
     kenyaamanan stlah tidur ................................... ....................................
    B. tidur malam : lamanya
     jam.........s/d.......... ..................................... ... ..................................... .
     kenyamanan stelah tidur .................................. ...... .................................... ..
     kebiasaan sebelum tidur ............................... ......... ................................... ...
     kesulitan ............................ ............ .................................. ....
     upayah mengatasi ......................... .................................

    J. Pola kebersihhan diri Rumah Rumah sakit


     mandi : frekuensi ..................................... ... ..................................... .
    - penggunaan sabun .................................. ...... .................................... ..
     keramas : frekuensi ............................... ......... ................................... ...
    - penggunaan shampoo ............................ ............ .................................. ....
     gosok gigi : frekuensi ......................... ............... ................................. .....
    - penggunaan odol ...................... .................. ................................ ......
    ................... ..................... ............................... .......
     ganti baju : frekuensi
    ................ ........................ .............................. ........
     motong kuku
    ............. ........................... ............................. .........
     kesulitan .......... ............................
     upayah yang dilakukan
    K . Pola toleransi- koping stres
    1 pengambilan keputusan : ( ) sendiri ( ) dibantu orang
    lain,sebutkan....................
    2 masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit ( biaya,perawatan
    diri,dll).....................................................................................................................
    3 yang biasa dilakukan apabila stres/mengalami masalah :......................................
    4 haraapan setelah menjaalani perawatan :...........................................................
    5 perubahan yang dirrasakan setelah sakit :............................................................

    L. Konsep diri
    1 gambaran : ..................................................................................................
    diri : ..................................................................................................
    2 ideal diri : ..................................................................................................
    3 harga diri : ..................................................................................................
    4 peran : .................................................................................................
    5 identitas diri : ..................................................................................................

    M. Pola peran & hubungan


    1 peran dalam
    keluarga :.......................................................................................................
    2 sistem pedukung : suami/ istri / tetangga / saudara / tidak ada / lain-
    lain,sebutkan.........................................................................................................
    ...........
    3 kesulitan dalam keluarga :
    ( ) hub. Dengan orang tua ( ) hub. Dengan pasangan
    ( ) hub. Dengan sanak saudara ( )hub.dengan anak
    ( )lain-lain sebutkan .....................
    4
    5 masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di
    RS : .......................................................................................................................
    ..................
    6 upayah yang dilakukan untuk
    mengatasi........................................................................

    N. Pola seksualitas
    1 masalah dalam hubungan seksual selama sakit : ( )tidak ada ( ) ada
    2 upayah yang dilakukan pasangan
    ( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain,seperti............................................

    O . Pola komunikasi
    1 bicara :
    ( ) normal ( ) tidak jelas ( ) bicara berputar-putar
    ( ) bahasa utama ( ) bahasa daarah ( ) rentang perhatian
    2 tempat tinggal :
    ( ) sendiri ( ) kos/asrama ( ) bersama orang
    lain...........
    3
    4 kehidupan keluarga
    a) adat istiadat yang dianut :
    b) pantanngan & agama yang dianut :
    c) penghasilan keluarga
    ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 250.000-500.000
    ( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( )Rp. 1 juta- 1.5 juta
    ( ) Rp. 1.5 juta- 2 juta ( )> 2 juta

    P. Pola nilai & kepercayaan


    1 apakah tuhan,agama,kepercayaan penting untuk anda : ( )ya ( )tidak
    2 kegiatan agama/kepercayaaan yaang dilakukan dirumah (jenis &
    frekuensi ) : ...................................................................................................................
    ........
    3 kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS :.............................
    4 harapan klie terhadap perawat untk melaksanakan
    ibadah : ..........................................................................................................................
    .

    Q . pemeriksaan fisik

    1. keadaan umum :........................................................................................................................

    1) Penampilan:
    2) Kesadaran:
    3) Tanda-tanda vital :
     TD :.........mmhg
     RR :......... x/menit
     Suhu :........... C
     Nadi :............x/menit.

    2. Kepala
     Inspeksi
     Bentuk kepala : (simetris/tidak),ada ketombe/tidak,ada kotoran pada kulit kepala
    (ada/tidak)
     pertumbuhan rambut merata/tidak
     ada lesi/tidak
     palpasi
     ada nyeri tekan/tidak.

    3. Kulit
    Warna kulit( ),turgor kulit cepat kembali/tidak,ada lesi/tidak,ada
    oedema/tidak,ada peradangan/tidak.
    4. Mata/Penglihatan
     Inspeksi
     Bola mata(simetris/tidak)
     Pergerakan bola mata normal/tidak
     refleks pupil terhadap cahaya normal/tidak
     Kornea(bening/tidak)
     Konjungtiva(anemis/tidak)
     sclera ada ikterik/tidak
     ketajaman pengelihatan normal/tidak.
     Palpasi
     Ada nyeri tekan/tidak

    5. Hidung/penciuman
     inspeksi
     Bentuk(simetris/tidak)
     Fungsi penciuman(baik/tidak)
     peradangan(ada/tidak)
     ada polip/tidak
     palpasi
     ada nyeri tekan/ tidak

    6. Telinga/pendengara
     inspeksi
     Bentuk daun telinga(simetris/tidak)
     letaknya(simetris/tidak)
     peradangan(ada/tidak)
     fungsi pendengaran(baik/tidak)
     ada serumen/tidak
     ada cairan/tidak
     palpasi
     ada nyeri tekan/tidak

    7. Mulut
    Inspeksi
     Bibir pasien : sianosis / tidak, kering / basah, ada luka / tidak, sumbing / tidak
     Gusi dan gigi. Anjurkan pasien untuk membuka mulut :
     Normal / tidak (apa kelainannya)
     Sisa – sisa makanan (ada / tidak)
     Ada caries / tidak
     Ada karang gigi / tidak
     Ada perdarahan / tidak
     Ada abses / tidak

     Lidah : normal / tidak, kebersihan (bercak putih / bersih / kotor), warna merata /
    tidak
     Rongga mulut.
     Bau nafas (berbau / tidak)
     Ada peradangan / tidak, Ada luka / tidak
     Perhatikan Uvula (simetris / tidak), Tonsil (radang / tidak, besar / tidak),
    Selaput lendir
     (kering / basah), Ada benda asing / tidak

    8. Leher
     inspeksi
     Benjolan/massa(ada/tidak)
     ada kekakuan/tidak
     pergerakan leher(ROM):bisa bergerak fleksi/ tidak,rotasi/tidak,lateral
    fleksi/tidak,hiperekstension/tidak
     tenggorokan:
     ovula(simetris/tidak)
     kedudukan trachea(normal/tidak)
     gangguan bicara(ada/tidak)
     palpasi
     ada nyeri tekan/tidak

    9. Dada/pernapasan
     inspeksi
     Bentuk(simetris/tidak)
     bentuk dan pergerakan dinding dada(simetris/tidak)
     palpasi
     ada nyeri tekan/tidak
     auskultasi
     ada bunyi/irama pernapasan seperti:teratur/tidak, ada cheynes stokes/tidak, ada
    irama kussmaul/tidak, stridor/tidak, wheezing ada/tidak, ronchi/tidak,pleural
    friction-Rub/tidak
     ada/tidak bunyi jantung seperti:Bunyi jantung I yaitu bunyi menutupnya katup
    mitral dan trikuspidalis, BJ II yaitu bunyi menutupnya katup aorta dan
    pulmonalis, Bising jantung/Murmur
     perkusi
     (sonor/redup)

    10. Abdomen
     inspeksi
     Bentuk(simetris/tidak)
     datar/tidak
     palpasi
     ada nyeri tekan pada epigastrik/tidak
     ada peningkatan peristaltic usus/tidak
     ada nyeri tekan pada daerah suprapubik/tidak
     ada odem/tidak

    11 Sistem reproduksi
     inspeksi
     Ada radang pada genitalia eksterna/tidak
     ada lesi/tidak
     siklus menstruasi eratur/tida
     ada pengeluaran cairan/tidak.
     Palpasi
     Ada nyeri tekan/tidak

    12. ekstermitas
     Ada pembatasan gerak/tidak
     ada odem/tidak
     varises ada/tidak
     tromboplebitis ada/tidak
     nyeri/kemerahan(ada/tidak)
     tanda-tanda infeksi(ada/tidak)
     ada kelemahan tungkai/tidak.

    13. Sistem
    neurologi : ...........................................................................................................................
    .............................................................................................................................................
    .............................................................................................................................................
    ...................................................

    R. hasil pemeriksaan penunjang

    ..............................................................................................................................................................
    ... ..........................................................................................................................................................
    ........
    ..............................................................................................................................................................
    ....
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    S. TERAPI

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