NAMA : ................................... NAMA : ...................................

RUMAH SUMBER AIR MINUM YANG DIGUNAKAN

1 MILIK SENDIRI 1 MATA AIR
2 MILIK ORANG TUA 2 SUMUR GALI
3 SEWA/ KONTRAK 3 SUMUR POMPA
4 PAM
DINDING 5 SUNGAI
1 TEMBOK 6 EMBUNG
2 KAYU 7 DEPOT ISI ULANG
3 BAMBU 8
KUALITAS AIR MINUM
LANTAI 1 BAIK
1 KERAMIK 2 BERASA
2 SEMEN/ PLESTER 3 BERBAU
3 TANAH 4 BERWARNA
MCK
ATAP 1 WC PERMANEN/ SEMI
1 GENTENG PERMANEN
2 SENG 2 WC DARURAT
3 ASBES 3 SUNGAI
4 MCK UMUM

*) isilah dengan memberi tanda centang (v) *) isilah dengan memberi tanda centang (v)
**) diisi oleh Kepala Keluarga **) diisi oleh Kepala Keluarga

NAMA : ................................... NAMA : ...................................

POLA MAKAN ASET KELUARGA

1 1 KALI SEHARI 1 TV
2 2 KALI SEHARI 2 SEPEDA MOTOR
3 3 KALI SEHARI 3 MOBIL
4 LEBIH DARI 3 KALI SEHARI 4 HANDPHONE
5 KADANG TIDAK MAKAN 5 PARABOLA
PENGOBATAN BILA SAKIT 6 BERLANGGANAN KORAN
1 DOKTER/ PUSKESMAS/ PEMANFAATAN WADUK, SUNGAI, DANAU,
BIDAN/ MANTRI MATA AIR LAIN
2 DUKUN TERLATIH 1 PERIKANAN
3 OBAT TRADISIONAL 2 AIR MINUM
4 PARANORMAL 3 MANDI/ CUCI/ KAKUS
5 TIDAK DIOBATI 4 IRIGASI
STATUS GIZI BALITA 5 PEMBANGKIT LISTRIK
1 BAIK 6 TRANSPORTASI
2 KURANG 7 SUMBER AIR PANAS
3 BURUK ALAT BUDIDAYA IKAN
4 TIDAK ADA BALITA 1 KARAMBA
2 TAMBAK
3 JERMAL
*) isilah dengan memberi tanda centang (v) 4 KOLAM
**) diisi oleh Kepala Keluarga
*) isilah dengan memberi tanda centang (v)
**) diisi oleh Kepala Keluarga
 NAMA : ................................... NAMA : ...................................

RIWAYAT SAKIT DALAM KELUARGA ASET TANAH DAN PRODUKSI

1 MUNTABER 1 TANAH SAWAH/ LADANG ...............M2
2 DEMAM BERDARAH 2 TANAH KEBUN ...............M2
3 KOLERA 3 TANAH PEKARANGAN ...............M2
4 POLIO PRODUKSI
5 CIKUNGUYA 1 JAGUNG ..........KG/TH
6 FLU BURUNG 2 PADI ..........KG/TH
7 BUSUNG LAPAR 3 TOMAT ..........KG/TH
8 KULIT BERSISIK 4 KENTANG ..........KG/TH
9 KELAINAN MENTAL 5 CABAI ..........KG/TH
10 KELAINAN FISIK 6 KANGKUNG ..........KG/TH
11 JANTUNG 7 KELAPA ..........KG/TH
12 LEVER 8 TEBU ..........KG/TH
13 PARU-PARU 9 KEMIRI ..........KG/TH
14 KANKER 10 CENGKEH ..........KG/TH
15 STROKE 11 KARET ..........KG/TH
16 DIABETES 12 JAHE ..........KG/TH
17 GINJAL 13 DUKU ..........KG/TH
18 14 PEPAYA ..........KG/TH
19 15
20 16

*) isilah dengan memberi tanda centang (v) *) diisi oleh Kepala Keluarga
**) diisi oleh Kepala Keluarga

NAMA : ................................... NAMA : ...................................

LEMBAGA KEMASYARAKATAN TERNAK

Nama Anggota 1 .............. ..............EKOR
No Jenis Lembaga
Keluarga 2 .............. ..............EKOR
1 RT 3 .............. ..............EKOR
2 RW 4 TIDAK MEMPUNYAI TERNAK
3 LKMD/ LPMD/ LPM HASIL PRODUKSI TERNAK
4 PKK 1 SUSU .............KG/TH
5 Lembaga Adat 2 TELOR .............KG/TH
6 Karang Taruna 3 DAGING .............KG/TH
7 Organisasi 4 TELOR ASIN .............KG/TH
Keagaamaan 5 MADU .............L/TH
8 Kelompok Tani 6
9 Posyandu BUDIDAYA IKAN
10 Pencinta Alam 1 BAWAL .........KG/TAHUN
11 Yayasan/ 2 MUJAIR .........KG/TAHUN
Organisasi Lain 3 NILA .........KG/TAHUN
(sebutkan) 4 LELE .........KG/TAHUN
............................... 5 PATIN .........KG/TAHUN
........ 6 GURAME .........KG/TAHUN
7
8
*) diisi oleh Kepala Keluarga
*) diisi oleh Kepala Keluarga
 DAFTAR ISIAN
DATA DASAR KELUARGA
NAMA KEPALA KELUARGA :
ALAMAT :
RT / RW :
DESA : BANJARANYAR
KECAMATAN : SOKARAJA
KABUPATEN : BANYUMAS
PROVINSI : JAWA TENGAH

HUBUNGAN
DENGAN GOLONGAN PENDIDIKAN
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA TEMPAT / TGL LAHIR NO AKTE KELAHIRAN PEKERJAAN NO SURAT NIKAH
KEPALA DARAH TERAKHIR
KELURGA
1
2
3
4
5
6

AKSEPTOR KB PROGRAM KELUARGA PROGRAM

NO KEPEMILKAN KARTU BPJS JUMLAH PENGHASILAN PER BULAN JUMLAH PENGELURAN PER BULAN
PIL/KONDOM/SUNTIK/DLL HARAPAN RASKIN
1
2
3
4
5
6

Demikian Daftar Isian ini saya berikan dengan keadaan yang sebenarnya.
Petugas Verifikasi Kepala Keluarga

.......................................... ..........................................