SURAT PERNYATAAN YANG BERHAK BERTANDATANGAN

036/PTAJK/SUR/III/2018

Pada hari Senin tanggal dua puluh enam bulan Maret tahun dua ribu delapan belas (26-03-2018)
bertempat di Kampar, berkedudukan di Siak Hulu yang menandatangani surat pernyataan ini :

Nama lengkap : M. RIZA SALEH

Tempat, tanggal lahir : LHOKSEUMAWE, 21 SEPTEMBER 1989
Nomor KTP : 127.111.210989.000.1
Alamat rumah : JALAN SOEKARNO HATTA, GG. PRIBADI, KOMPLEK
JANNATI RESIDENCE BLOK A NO.1, DESA KUBANG JAYA, SIAK HULU
Kota / Prov / Kode Pos : KABUPATEN KAMPAR, PROVINSI RIAU, 28452
Jabatan di Perusahaan : DIREKTUR

adalah sebagai Pimpinan atau Direksi Perusahaan, bertindak atas nama dari:

Nama Perusahaan : PT. AGRO JAYA KAMPAR

Alamat Perusahaan : JALAN PUSDIKLAT, DUSUN II KRAMAT SAKTI, DESA KUBANG JAYA
KECAMATAN SIAK HULU
Kota / Prov / Kode Pos : KABUPATEN KAMPAR, PROVINSI RIAU, 28452
Nomor Telepon : +62671-8442640/+628116099909
Nomor Faksimili : +62671-8442640
Alamat E-Mail : ptagrojayakampar@gmail.com

DENGAN INI MENYATAKAN HAL-HAL SEBAGAI BERIKUT:

1. Bahwa benar saya yang melakukan sendiri pengisian data registrasi.

2. Bahwa seluruh data yang telah diisikan dalam formulir isian registrasi adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait registrasi adalah sesuai dengan aslinya.
4. Bahwa saya yang berhak untuk bertandatangan atas segala hal terkait administrasi dikemudian
hari.

Demikian formulir keikutsertaan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat
dipertanggungjawabkan.

Yang menyatakan,
PT. AGRO JAYA KAMPAR

 
M. RIZA SALEH
DIREKTUR