Lampiran III

Keputusan Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual

Nomor : HKI-02.HI.06.01 Tahun 2017 tentang
Formulir Permohonan Merek
Tanggal : 03 Maret 2017

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN PENGALIHAN HAK

Tanggal pengajuan: Nomor Permohonan Pencatatan :
No. Referensi Pemohon:
*jika ada

Identitas Pemohon/Kuasa
Nama
Alamat

Tel/Fax
Email

Merek yang Dimohonkan Pencatatan Pengalihan Hak

Merek Nomor Pendaftaran/Nomor Permohonan

Beri tanda (x) jika merek yang dimohonkan pencatatan pengalihan haknya melebihi tempat yang
disediakan dan lampirkan dalam lembar terpisah.

Pengalihan Hak
Dari:

Kepada:

(Jika terdapat pengalihan hak berikutnya)

Kepada:

(Jika terdapat pengalihan hak berikutnya)

Kepada:

Tanda Tangan

(Nama)
Tempat dan Tanggal Tanda Tangan:
 Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual
Nomor : HKI-02.HI.06.01 Tahun 2017 tentang
Formulir Permohonan Merek
Tanggal : 03 Maret 2017

[Diisi oleh petugas]

Lampiran

Bukti pengalihan hak

Fotokopi sertifikat Merek, petikan resmi merek terdaftar, atau bukti permohonan

Salinan sah akte badan hukum, jika penerima hak adalah badan hukum

Fotokopi identitas pemohon

Surat kuasa

Bukti pembayaran biaya