FORM A

SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

No. Pendaftaran : ............................................................................................

Dengan ini saya menyatakan diri bahwa :

1. Berkelakuan baik, tidak pernah tersangkut masalah kriminal, tidak sedang dalam menjalani
proses hukum atau melanggar norma dan hukum yang berlaku
2. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam pengunaan dan atau pendistribusian barang-
barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika, Zat Adiktif dan
Psikotropika.
3. Tidak pernah menikah dan bersedia tidak menikah selama mengikuti seluruh tahap
penerimaan peserta didik maupaun selama menjalankan pendidikan

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia menerima tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

........................, ................................... 2020

Mengetahui Yang Menyatakan

Orang Tua/Wali

Ttd & Materai 6000

........................................... ...........................................
 FORM B

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
No. Identitas (NIK) : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :
a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan
dalam berkas pendaftaran Seleksi Penerimaan Peserta Didik Jalur Khusus pada
.............................................................. *) adalah benar.
b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen pendaftaran ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas
tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

......................., .................................. 2020

Materai
Rp.6000

(Nama Lengkap pendaftar)

*) Diisi satuan pendidikan yang dipilih

 FORMULIR ISIAN DATA PELAKU UTAMA FORM C
PETUNJUK: Isilah pertanyaan di bawah ini (36 pertanyaan), secara lengkap sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya. Jika tidak cukup dapat mengisi pada bagian halaman belakang.

KETERANGAN PRIBADI:
Muhammad Umar Al Hakim
(01) Nama Lengkap (sesuai ijazah) : .....................................................................................................................
(02) Hakim
Nama Panggilan : ...........................................................................................................................................
(03) 1
Anak ke : ................................................... 3
dari ...................... bersaudara
(04) A
Golongan Darah : ..........................................................................................................................................
(05) Islam
Agama : ..........................................................................................................................................................
(06)
081369453220
Telp/HP : ..............................................................................................................................................
(07) adiwidodo1978@gmail.com
Email :......................................................................................................................................................
(08) Murnijaya, 17 Januari 2006
Tempat /Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................
(09) Alamat Tinggal :Tirta Makmur
.............................Kecamata TB Tengah
...................................................... Kab
Tuba Barat
/Kotamadya: ......................................... Lampung
Provinsi:.................................
(10) Asal Sekolah :
SMP : MTs PSA Istiqomah Islamiyah
............................................................................................. Tahun Lulus : 2 0 21
SMU Jurusan : ............................................................................................. Tahun Lulus :
SMK/SUPM Jurusan : ................................................................................ Tahun Lulus :
(11) Mts PSA Istiqomah Islamiyah
Nama Sekolah : ..............................................................
(12) Alamat Sekolah :Panaragan Jaya
..............................................................
Tulang Bawang Barat
Kab/Kotamadya:........................................................................Propinsi Lampung
..................................................
(13) Bulu Tangkis
Hobby : ...........................................................................................................................................................
(14) Melamar pada program studi :
Pilihan 1 : Nautika Kapal Penangkap
.................................... Ikan
Agribisnis Perikanan
Pilihan 2 : ........................................ Air Payau dan Laut
Agribisnis Pengolahan Hasil Perikanan
Pilihan 3 : .......................................
(15) Tirta Makmur
Alamat Rumah : ........................................................ Tuba Tengah
Kecamatan :......................................
Tuba Barat Lampung 081369453220
Kab/Kotamadya:................................. Propinsi:.......................... Telp:............................
(16) Daya listrik : 900 watt

KETERANGAN KELUARGA
Ayah
(17) Adi Widodo
Nama : ...........................................................................................................................................................
(18) S2
Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................................................
(19) PNS dan Pelaku Usaha Perikanan
Pekerjaan : ....................................................................................................................................................
(20) Penghasilan Per Tahun : < 10 jt 10 – 15 jt 16-20 jt 21-25 jt > 25 jt
(21) Tegal Mukti - Kec Negeri Besar - Kab Way Kanan
Alamat tempat kerja : ..........................................................
Telp/Fax : ................................HP: ........................................ Email : .......................................................
Ibu
(22) Susi Dayana
Nama : ...........................................................................................................................................................
(23) D3
Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................................................
(24) PNS
Pekerjaan : ....................................................................................................................................................
(25) Penghasilan Per Tahun : < 10 jt 10 – 15 jt 16-20 jt 21-25 jt > 25 jt
(26) Alamat tempat kerja : Candra Mukti - Kec Tuba Tengah - Kab Tuba Barat
..........................................................
Telp/Fax : ................................HP: ........................................ Email : .......................................................
Wali di ........................................................... (diisi domilisi terdekat dengan satuan pendidikan yang dipilih)
(27) Nama : ...........................................................................................................................................................
(28) Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................................................
(29) Pekerjaan : ....................................................................................................................................................
(30) Penghasilan Per Tahun : < 10 jt 10 – 15 jt 16-20 jt 21-25 jt > 25 jt
(31) Alamat tempat kerja : ..........................................................
Telp/Fax : ................................HP: ........................................ Email : .......................................................

(32) Data Saudara Kandung:

Jenis Keterangan
No Nama Kelamin Tgl Lahir/Umur Pekerjaan (Menikah/Belum
(L/P) Menikah)
1 M Hanan Ramadhan L 17 Mei 2010 Pelajar Belum
2 M Hasan L 30 Maret 2013 Pelajar Belum

(33) Kursus/Pelatihan yang pernah diikuti:

Lamanya Sertifikat
No Nama Kursus/Pelatihan Tempat Penyelenggaraan
.....s/d..... (ada/tdk ada)
1 Binsik 3 Bln Tubaba Polres TBB Ada

(34) Organisasi yang pernah diikuti:

Kedudukan
Lamanya Pimpinan
No Nama Organisasi Tempat dalam
.....s/d..... Organisasi
Organisasi

(35) Prestasi/Penghargaan yang pernah diraih:

Sertifikat
No Prestasi/Penghargaan Tahun Tempat Penyelenggaraan
(ada/tdk ada)
1 Juara 3 2015 Tuba Barat M Istiqomah ada
2 Juara 2 2016 Tuba Barat Pramuka ada

(36) Dalam keadaan darurat, Siapa yang bisa dihubungi ?

Miswanto
Nama : ...........................................................................................................................................................
Hubungan dengan yang bersangkutan : Pakde
.......................................................................................................

Tirta Makmur RK 2 RT 5
Alamat : ...........................................................................................................................................................
+62 821-7527-1415
Telp : ................................................................................................................................................................

Demikian data ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tirta Makmur, 10 Mei

.................................., 2021
.............................................2020

_______________________
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)

Muhammad Umar Al Hakim