PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 BESUK
Jl. Raya Besuk Kec. Besuk Kab. Probolinggo 0335-841640 Email: smpn1besuk@gmail.com

BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG MILIK SEKOLAH

NOMOR : 800/..../426.101.17/SMP.1/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ROMIN, S. Pd., MM
NIP : 19641216 198512 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Besuk
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : IBU SULASTRI

Status : Ibu dari SITI KUMALASARI
Kelas : 8C
Alamat : Dsn Batuan Ds. Jambangan RT/RW. 01/07 Kec. Besuk
Tlg Lahir : 1978
Pekerjaan : -
Peruntukan : Media Belajar Daring (Online) di SMP Negeri 1 Besuk
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama menyerahkan barang milik daerah kepada Pihak Kedua berupa :
1. SMARTPHONE (TABLET ZYREX)
- Merk/Type : TABLET ZYREX (ZT216_5)
- Nomor Seri : 0123456789ABCDEF
- No Build : GS710I.P0.V10.1.CF.V04.7118
- Keadaan : Baik.
Dengan ketentuan sebagai berikut:
Pihak Kedua bertanggungjawab untuk mengamankan dan menggunakan barang milik sekolah
(SMPN 1 BESUK) tersebut selama pembelajaran Daring (Online) SMP Negeri 1 Besuk dimasa
Pandemi Covid-19 dan apabila pembelajaran Daring (Online) di SMP Negeri 1 Besuk telah
berakhir, maka Pihak Kedua wajib menyerahkan kembali barang milik sekolah (Negara) tersebut
di atas kepada Pihak Pertama dalam hal ini SMP Negeri 1 Besuk dalam keadaan baik.

Besuk, 23 Februari 2021

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

ROMIN, S. Pd., MM IBU SULASTRI

NIP. 19641216 198512 2 003 Wali Murid