BERKAS USULAN

CALON PENERIMA P3-TGAI

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

TAHUN ANGGARAN 2021

P3A “RUHUI RAHAYU”

DESA ALUAN BESAR KECAMATAN BATU BENAWA
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III

SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN
SUMBER DAYA AIR KALIMANTAN III
TAHUN 2021
 SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI KAHAKAN
TAHUN 2021

Nomor : 5/P3A-RR/AB/BB/2021
Tanggal : 13 Juni 2021

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA III
Satker OP SDA KALIMANTAN III

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A calon penerima P3-
TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal 11 Juni 2021, bersama
ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A Ruhui Rahayu pada Lokasi Daerah
Irigasi (D.I.) Kahakan, Desa Aluan Besar, Kecamatan Batu Benawa, Kabupaten Hulu Sungai Tengah, Provinsi
Kalimantan Selatan.
Susunan pengurus P3A “Ruhui Rahayu” adalah sebagai berikut :
a. Ketua : MUHAMMAD SYAHRUJI; NIK : 6307022508700000
b. Sekretaris : ABDUL MUIS ; NIK : 6307021906550000
c. Bendahara : RUSNA ; NIK : 6307025003680001

Susunan Penyelenggara Swakelola P3A ” Ruhui Rahayu ” sebagai berikut:

a. Tim Persiapan : 1. IBRAHIM 2. HERMANSYAH

b. Tim Pelaksana : 1. RUDIANSYAH 2.
c. Tim Pengawas : 1. M. JUAINI 2.
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
1. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni :
 Salinan Akte Notaris Pendirian P3A ;
2. Struktur P3A penerima P3-TGAI ;
3. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A ;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama P3A ;
5. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang
ditandatangani oleh ketua P3A ;
6. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari masing-
masing pengurus dan anggota P3A;
7. Berita Acara Sosialisasi dan Daftar Hadir Sosialisasi Masyarakat;
8. Berita Acara Musyawarah Desa I dan Daftar Hadir Musyawarah Desa I ; dan
9. Foto Dokumentasi
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Aluan Besar, 13 Juni 2021

Di Buat Oleh :
Ketua P3A Ruhui Rahayu,

MUHAMMAD SYAHRUJI

Menyetujui :
Kepala Desa Aluan Besar, Tenaga Pendamping Masyarakat,

``
MULIYADI MUHAMMAD, A.Md
 STRUKTUR P3A PENERIMA P3-TGAI
P3A “RUHUI RAHAYU” DESA ALUAN BESAR KECAMATAN BATU BENAWA
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2021

KETUA

MUHAMMAD SYAHRUJI

SEKRETARIS BENDAHARA

ABDUL MUIS RUSNA

TIM TIM TIM TIM TIM TIM

PERSIAPAN 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANA 1 PELAKSANA 2 PENGAWAS 1 PENGAWAS 2

IBRAHIM HERMANSYAH RUDIANSYAH M. JUAINI

Buku Rekening P3A Ruhui Rahayu Penerima P3-TGAI
Kartu NPWP P3A Ruhui Rahayu P3-TGAI
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN P3-TGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Syahruji

Ketua P3A : Ruhui Rahayu
Desa : Aluan Besar
Kecamatan : Batu Benawa
Kabupaten : Hulu Sungai Tengah
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata

Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA KALIMANTAN III, BWS
KALIMANTAN III, sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Aluan Besar, 13 Juni 2021

Ketua P3A Ruhui Rahayu,

MUHAMMAD SYAHRUJI
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Syahruji

Ketua P3A : Ruhui Rahayu
Desa : Aluan Besar
Kecamatan : Batu Benawa
Kabupaten : Hulu Sungai Tengah
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA
KALIMANTAN III, BWS KALIMANTAN III, kami bersedia untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan
tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Aluan Besar, 13 Juni 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Aluan Besar, P3A Ruhui Rahayu,

MULIYADI MUHAMMAD SYAHRUJI

 DATA PENGURUS P3-TGAI
P3A RUHUI RAHAYU DESA ALUAN BESAR
KECAMATAN BATU BENAWA
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

No. Nama NIK Jabatan Alamat

1 MUHAMMAD SYAHRUJI 6307022508700000 Ketua Rt. 005/ Rw 003

2 ABDUL MUIS 6307021906550000 Sekretaris RT. 005 / Rw 002

3 RUSNA 6307025003680001 Bendahara RT. 004 / Rw 002

4 IBRAHIM 6307021005710001 Tim Persiapan 1 RT. 004 / Rw 002

5 HERMANSYAH 6307020703830001 Tim Persiapan 2 Rt. 005/ Rw 002

6 RUDIANSYAH 6307020101830005 Tim Pelaksana 1 RT. 005 / Rw 003

7 Tim Pelaksana 2

8 M. JUAINI 6307021511740001 Tim Pengawas 1 Rt. 005/ Rw 003

9 Tim Pengawas 2

Catatan:
KTP Pengurus terlampir
Aluan Besar, 13 Juni 2021

Dibuat oleh :
Ketua P3A Ruhui Rahayu,

MUHAMMAD SYAHRUJI

Menyetujui :

Kepala Desa Aluan Besar, Tenaga Pendamping Masyarakat,

MULIYADI MUHAMMAD, A.Md

KTP Pengurus P3A Ruhui Rahayu Penerima P3-TGAI

JABATAN KETUA

JABATAN SEKRETARIS

KTP Pengurus P3A Ruhui Rahayu Penerima P3-TGAI

 JABATAN BENDAHARA

JABATAN TIM PERSIAPAN 1

KTP Pengurus P3A Ruhui Rahayu Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PERSIAPAN 2

JABATAN TIM PELAKSANA 1

KTP Pengurus P3A Ruhui Rahayu Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PELAKSANA 2

JABATAN TIM PENGAWAS 1

 KTP
Pengurus P3A Ruhui Rahayu Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PENGAWAS 2

 BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I Kahakan, Desa Aluan Besar, Kecamatan Batu Benawa,
Kabupaten Hulu Sungai Tengah, Provinsi Kalimantan Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 09.00 wita s/d 10.30 wita

Tempat : Balai Desa Aluan Besar Kec. Batu Benawa. Kab. Hulu Sungai
Tengah

Telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-TGAI
3. Penjelasan Kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : Muhammad Syahruji jabatan: Ketua P3A
Notulis : Muhammad, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti tersebut
diatas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Menerima penjelasan tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI).
2. Penyusunan tahapan-tahapan dari persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir
dari bulan Juni sampai September 2021.
3. Menetapkan bahwa kriteria yang dilaksanakan adalah peningkatan jaringan irigasi,
terutama saluran tersier.
4. Pengurus P3A selaku penerima P3-TGAI akan berupaya semaksimal mungkin
menyelesaikan kegiatan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Aluan Besar, 11 Juni 2021

Pemimpin Rapat, Notulis (TPM),

MUHAMMAD SYAHRUJI MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa Aluan Besar,

MULIYADI
 Wakil Peserta Sosialisasi :

No. Nama Alamat Tanda Tangan

Rt. 005/
1. MUHAMMAD SYAHRUJI 1. .....................
Rw 003
RT. 005 /
2. ABDUL MUIS 2. .......................
Rw 002
RT. 004 /
3. RUSNA 3. .....................
Rw 002
4. 4. .......................

5. 5. .....................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I Kahakan, Desa Aluan Besar, Kecamatan Batu
Benawa, Kabupaten Hulu Sungai Tengah Provinsi Kalimantan Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 10.30 wita s/d 12.00 wita
Tempat : Balai Desa Aluan Besar Kec. Batu Benawa Kab. Hulu Sungai Tengah

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat atau organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. MateriatauTopik
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI.
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas.
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
kegiatan P3-TGAI, dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : Muhammad Syahruji jabatan: Ketua P3A
Notulis : Wahyu Tianur, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu:

1. Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A Ruhui
Rahayu.

2. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:

a. Tim Persiapan 1. IBRAHIM 2. HERMANSYAH
b. Tim Pelaksana 1. RUDIANSYAH 2.
c. Tim Pengawas 1. M. JUAINI 2.
3. Menetapkan lokasi sekretariat Pelaksana P3-TGAI di rumah Ketua P3A dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di depan jalan menuju lokasi.
4. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal :
24 Juni 2021.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Aluan Besar, 11 Juni 2021

Pemimpin Musyawarah, Notulis (TPM),

MUHAMMAD SYAHRUJI MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
 Kepala Desa Aluan Besar,

MULIYADI

Wakil Peserta Musyawarah Desa I :

No. Nama Alamat Tanda Tangan

RT.
1. RUSNA 004 / Rw 1. ....................
002
Rt. 005/
2. MUHAMMAD SYAHRUJI 2. ....................
Rw 003
RT.
3. ABDUL MUIS 005 / Rw 3. ....................
002
4. 4. ....................
5. 5. ....................
 BERKAS USULAN
CALON PENERIMA P3-TGAI

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

TAHUN ANGGARAN 2021

P3A “AMANAH”
DESA SUNGAI RANGAS ULU KECAMATAN MARTAPURA BARAT
KABUPATEN BANJAR
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III

SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN
SUMBER DAYA AIR KALIMANTAN III
TAHUN 2021
 SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI
TAHUN 2021

Nomor : 5/P3A-AM/SRU/MB/2021
Tanggal : 13 Juni 2021

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA III
Satker OP SDA KALIMANTAN III

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A calon penerima P3-
TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal 11 Juni 2021, bersama
ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A Amanah pada Lokasi Daerah Irigasi
(D.I.) , Desa Sungai Rangas Ulu, Kecamatan Martapura Barat, Kabupaten Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan.
Susunan pengurus P3A “Amanah” adalah sebagai berikut :
a. Ketua : ASPANI; NIK : 6303141509890001
b. Sekretaris : SELAMAT RIYADI ; NIK : 6303141106760002
c. Bendahara : AHYANI ; NIK : 6303140711700002

Susunan Penyelenggara Swakelola P3A ” Amanah ” sebagai berikut:

a. Tim Persiapan : 1. MARKONI 2. SURIADI

b. Tim Pelaksana : 1. M. JAM'ANI 2. MUHAMMAD ALI
c. Tim Pengawas : 1. HAMIDI 2. AHMAD JAILANI
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
10. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni :
 Salinan Akte Notaris Pendirian P3A ;
11. Struktur P3A penerima P3-TGAI ;
12. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A ;
13. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama P3A ;
14. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang
ditandatangani oleh ketua P3A ;
15. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari masing-
masing pengurus dan anggota P3A;
16. Berita Acara Sosialisasi dan Daftar Hadir Sosialisasi Masyarakat;
17. Berita Acara Musyawarah Desa I dan Daftar Hadir Musyawarah Desa I ; dan
18. Foto Dokumentasi
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Rangas Ulu, 13 Juni 2021

Di Buat Oleh :
Ketua P3A Amanah,

ASPANI

Menyetujui :
Kepala Desa Sungai Rangas Ulu, Tenaga Pendamping Masyarakat,

``
ZAINAL AQLI MUHAMMAD, A.Md
 STRUKTUR P3A PENERIMA P3-TGAI
P3A “AMANAH” DESA SUNGAI RANGAS ULU KECAMATAN MARTAPURA BARAT
KABUPATEN BANJAR PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2021

KETUA

ASPANI

SEKRETARIS BENDAHARA

SELAMAT RIYADI AHYANI

TIM TIM TIM TIM TIM TIM

PERSIAPAN 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANA 1 PELAKSANA 2 PENGAWAS 1 PENGAWAS 2

MARKONI SURIADI M. JAM'ANI MUHAMMAD ALI HAMIDI AHMAD JAILANI

Buku Rekening P3A Amanah Penerima P3-TGAI
Kartu NPWP P3A Amanah P3-TGAI
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN P3-TGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aspani
Ketua P3A : Amanah
Desa : Sungai Rangas Ulu
Kecamatan : Martapura Barat
Kabupaten : Banjar
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata

Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA KALIMANTAN III, BWS
KALIMANTAN III, sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Rangas Ulu, 13 Juni 2021

Ketua P3A Amanah,

ASPANI
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aspani
Ketua P3A : Amanah
Desa : Sungai Rangas Ulu
Kecamatan : Martapura Barat
Kabupaten : Banjar
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA
KALIMANTAN III, BWS KALIMANTAN III, kami bersedia untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan
tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sungai Rangas Ulu, 13 Juni 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Sungai Rangas Ulu, P3A Amanah,

ZAINAL AQLI ASPANI

 DATA PENGURUS P3-TGAI
P3A AMANAH DESA SUNGAI RANGAS ULU
KECAMATAN MARTAPURA BARAT
KABUPATEN BANJAR PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

No. Nama NIK Jabatan Alamat

1 ASPANI 6303141509890001 Ketua Rt. 001/ Rw 001

2 SELAMAT RIYADI 6303141106760002 Sekretaris Rt. 001/ Rw 000

3 AHYANI 6303140711700002 Bendahara Rt. 003/ Rw 000

4 MARKONI 6303140412800002 Tim Persiapan 1 Rt. 002/ Rw 000

5 SURIADI 6303142802530001 Tim Persiapan 2 Rt. 003/ Rw 000

6 M. JAM'ANI 6303140610700001 Tim Pelaksana 1 RT. 001 / Rw 000

7 MUHAMMAD ALI 6303140501670001 Tim Pelaksana 2 Rt. 002/ Rw 000

8 HAMIDI 6303141703850001 Tim Pengawas 1 Rt. 002/ Rw 000

9 AHMAD JAILANI 6303140909840001 Tim Pengawas 2 Rt. 001/ Rw 000

Catatan:
KTP Pengurus terlampir
Sungai Rangas Ulu, 13 Juni 2021

Dibuat oleh :
Ketua P3A Amanah,

ASPANI

Menyetujui :

Kepala Desa Sungai Rangas Ulu, Tenaga Pendamping Masyarakat,

ZAINAL AQLI MUHAMMAD, A.Md

KTP Pengurus P3A Amanah Penerima P3-TGAI

JABATAN KETUA

JABATAN SEKRETARIS

KTP Pengurus P3A Amanah Penerima P3-TGAI

 JABATAN BENDAHARA

JABATAN TIM PERSIAPAN 1

KTP Pengurus P3A Amanah Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PERSIAPAN 2

JABATAN TIM PELAKSANA 1

KTP Pengurus P3A Amanah Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PELAKSANA 2

JABATAN TIM PENGAWAS 1

 KTP
Pengurus P3A Amanah Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PENGAWAS 2

 BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa Sungai Rangas Ulu, Kecamatan Martapura
Barat, Kabupaten Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 09.00 wita s/d 10.30 wita

Tempat : Balai Desa Sungai Rangas Ulu Kec. Martapura Barat. Kab. Banjar

Telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:

B. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-TGAI
3. Penjelasan Kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : Aspani jabatan: Ketua P3A
Notulis : Muhammad, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti tersebut
diatas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Menerima penjelasan tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI).
2. Penyusunan tahapan-tahapan dari persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir
dari bulan Juni sampai September 2021.
3. Menetapkan bahwa kriteria yang dilaksanakan adalah peningkatan jaringan irigasi,
terutama saluran tersier.
4. Pengurus P3A selaku penerima P3-TGAI akan berupaya semaksimal mungkin
menyelesaikan kegiatan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Rangas Ulu, 11 Juni 2021

Pemimpin Rapat, Notulis (TPM),

ASPANI MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa Sungai Rangas Ulu,

ZAINAL AQLI

Wakil Peserta Sosialisasi :

 No. Nama Alamat Tanda Tangan
Rt. 001/
1. ASPANI 1. .....................
Rw 001
Rt. 001/
2. SELAMAT RIYADI 2. .......................
Rw 000
Rt. 003/
3. AHYANI 3. .....................
Rw 000
4. 4. .......................

5. 5. .....................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa Sungai Rangas Ulu, Kecamatan Martapura
Barat, Kabupaten Banjar Provinsi Kalimantan Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 10.30 wita s/d 12.00 wita
Tempat : Balai Desa Sungai Rangas Ulu Kec. Martapura Barat Kab. Banjar

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat atau organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. MateriatauTopik
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI.
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas.
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
kegiatan P3-TGAI, dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : Aspani jabatan: Ketua P3A
 Notulis : Wahyu Tianur, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu:

5. Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A
Amanah.

6. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:

d. Tim Persiapan 1. MARKONI 2. SURIADI
e. Tim Pelaksana 1. M. JAM'ANI 2. MUHAMMAD ALI
f. Tim Pengawas 1. HAMIDI 2. AHMAD JAILANI
7. Menetapkan lokasi sekretariat Pelaksana P3-TGAI di rumah Ketua P3A dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di depan jalan menuju lokasi.
8. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal :
24 Juni 2021.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sungai Rangas Ulu, 11 Juni 2021

Pemimpin Musyawarah, Notulis (TPM),

ASPANI MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa Sungai Rangas Ulu,

ZAINAL AQLI
 Wakil Peserta Musyawarah Desa I :

No. Nama Alamat Tanda Tangan

Rt. 003/
1. AHYANI 1. ....................
Rw 000
Rt. 001/
2. ASPANI 2. ....................
Rw 001
Rt. 001/
3. SELAMAT RIYADI 3. ....................
Rw 000
4. 4. ....................
5. 5. ....................
 BERKAS USULAN
CALON PENERIMA P3-TGAI

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

TAHUN ANGGARAN 2021

P3A “HAMBUKU SEJAHTERA”

DESA SUNGAI RANGAS HAMBUKU KECAMATAN MARTAPURA BARAT
KABUPATEN BANJAR
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III

SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN
SUMBER DAYA AIR KALIMANTAN III
TAHUN 2021
 SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI
TAHUN 2021

Nomor : 5/P3A-HS/SRH/MB/2021
Tanggal : 13 Juni 2021

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA III
Satker OP SDA KALIMANTAN III

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A calon penerima P3-
TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal 11 Juni 2021, bersama
ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A Hambuku Sejahtera pada Lokasi
Daerah Irigasi (D.I.) , Desa Sungai Rangas Hambuku, Kecamatan Martapura Barat, Kabupaten Banjar, Provinsi
Kalimantan Selatan.
Susunan pengurus P3A “Hambuku Sejahtera” adalah sebagai berikut :
a. Ketua : SARJANI; NIK : 6303140506540000
b. Sekretaris : HIDAYATULLAH ; NIK : 6303142905760001
c. Bendahara : ALIANSYAH ; NIK : 6303140502700003

Susunan Penyelenggara Swakelola P3A ” Hambuku Sejahtera ” sebagai berikut:

a. Tim Persiapan : 1. JUNAIDI 2. DINA ALFIANA

b. Tim Pelaksana : 1. RAJIDIN 2. WARDINI
c. Tim Pengawas : 1. BAHRUDIN 2. MIFTAH
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
19. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni :
 Salinan Akte Notaris Pendirian P3A ;
20. Struktur P3A penerima P3-TGAI ;
21. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A ;
22. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama P3A ;
23. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang
ditandatangani oleh ketua P3A ;
24. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari masing-
masing pengurus dan anggota P3A;
25. Berita Acara Sosialisasi dan Daftar Hadir Sosialisasi Masyarakat;
26. Berita Acara Musyawarah Desa I dan Daftar Hadir Musyawarah Desa I ; dan
27. Foto Dokumentasi
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Rangas Hambuku, 13 Juni 2021

Di Buat Oleh :
Ketua P3A Hambuku Sejahtera,

SARJANI

Menyetujui :
Kepala Desa Sungai Rangas Hambuku, Tenaga Pendamping Masyarakat,

``
MALIANI MUHAMMAD, A.Md
 STRUKTUR P3A PENERIMA P3-TGAI
P3A “HAMBUKU SEJAHTERA” DESA SUNGAI RANGAS HAMBUKU KECAMATAN MARTAPURA BARAT
KABUPATEN BANJAR PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2021

KETUA

SARJANI

SEKRETARIS BENDAHARA

HIDAYATULLAH ALIANSYAH

TIM TIM TIM TIM TIM TIM

PERSIAPAN 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANA 1 PELAKSANA 2 PENGAWAS 1 PENGAWAS 2

JUNAIDI DINA ALFIANA RAJIDIN WARDINI BAHRUDIN MIFTAH

Buku Rekening P3A Hambuku Sejahtera Penerima P3-TGAI
Kartu NPWP P3A Hambuku Sejahtera P3-TGAI
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN P3-TGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sarjani
Ketua P3A : Hambuku Sejahtera
Desa : Sungai Rangas Hambuku
Kecamatan : Martapura Barat
Kabupaten : Banjar
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata

Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA KALIMANTAN III, BWS
KALIMANTAN III, sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Rangas Hambuku, 13 Juni

2021

Ketua P3A Hambuku Sejahtera,

SARJANI
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sarjani
Ketua P3A : Hambuku Sejahtera
Desa : Sungai Rangas Hambuku
Kecamatan : Martapura Barat
Kabupaten : Banjar
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA
KALIMANTAN III, BWS KALIMANTAN III, kami bersedia untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan
tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sungai Rangas Hambuku, 13 Juni 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Sungai Rangas Hambuku, P3A Hambuku Sejahtera,

MALIANI SARJANI
 DATA PENGURUS P3-TGAI
P3A HAMBUKU SEJAHTERA DESA SUNGAI RANGAS HAMBUKU
KECAMATAN MARTAPURA BARAT
KABUPATEN BANJAR PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

No. Nama NIK Jabatan Alamat

1 SARJANI 6303140506540000 Ketua Rt. 003/ Rw 000

2 HIDAYATULLAH 6303142905760001 Sekretaris Rt. 003/ Rw 000

3 ALIANSYAH 6303140502700003 Bendahara Rt. 003/ Rw 000

4 JUNAIDI 6303141002720002 Tim Persiapan 1 Rt. 005/ Rw 000

5 DINA ALFIANA 6303145507020001 Tim Persiapan 2 Rt. 003/ Rw 000

6 RAJIDIN Tim Pelaksana 1

7 WARDINI Tim Pelaksana 2

8 BAHRUDIN Tim Pengawas 1

9 MIFTAH 6303145908780001 Tim Pengawas 2 Rt. 003/ Rw 000

Catatan:
KTP Pengurus terlampir
Sungai Rangas Hambuku, 13 Juni 2021

Dibuat oleh :
Ketua P3A Hambuku Sejahtera,

SARJANI

Menyetujui :

Kepala Desa Sungai Rangas Hambuku, Tenaga Pendamping Masyarakat,

MALIANI MUHAMMAD, A.Md

KTP Pengurus P3A Hambuku Sejahtera Penerima P3-TGAI

JABATAN KETUA

JABATAN SEKRETARIS

KTP Pengurus P3A Hambuku Sejahtera Penerima P3-TGAI

 JABATAN BENDAHARA

JABATAN TIM PERSIAPAN 1

KTP Pengurus P3A Hambuku Sejahtera Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PERSIAPAN 2

JABATAN TIM PELAKSANA 1

KTP Pengurus P3A Hambuku Sejahtera Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PELAKSANA 2

JABATAN TIM PENGAWAS 1

 KTP
Pengurus P3A Hambuku Sejahtera Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PENGAWAS 2

 BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa Sungai Rangas Hambuku, Kecamatan
Martapura Barat, Kabupaten Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 09.00 wita s/d 10.30 wita

Tempat : Balai Desa Sungai Rangas Hambuku Kec. Martapura Barat. Kab.
Banjar

Telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:

C. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-TGAI
3. Penjelasan Kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : Sarjani jabatan: Ketua P3A
Notulis : Muhammad, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti tersebut
diatas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Menerima penjelasan tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI).
2. Penyusunan tahapan-tahapan dari persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir
dari bulan Juni sampai September 2021.
3. Menetapkan bahwa kriteria yang dilaksanakan adalah peningkatan jaringan irigasi,
terutama saluran tersier.
4. Pengurus P3A selaku penerima P3-TGAI akan berupaya semaksimal mungkin
menyelesaikan kegiatan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Rangas Hambuku, 11 Juni 2021

Pemimpin Rapat, Notulis (TPM),

SARJANI MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa Sungai Rangas Hambuku,

MALIANI
 Wakil Peserta Sosialisasi :

No. Nama Alamat Tanda Tangan

Rt. 003/
1. SARJANI 1. .....................
Rw 000
Rt. 003/
2. HIDAYATULLAH 2. .......................
Rw 000
Rt. 003/
3. ALIANSYAH 3. .....................
Rw 000
4. 4. .......................

5. 5. .....................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa Sungai Rangas Hambuku, Kecamatan
Martapura Barat, Kabupaten Banjar Provinsi Kalimantan Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 10.30 wita s/d 12.00 wita
Tempat : Balai Desa Sungai Rangas Hambuku Kec. Martapura Barat Kab.
Banjar

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat atau organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. MateriatauTopik
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI.
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas.
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
kegiatan P3-TGAI, dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : Sarjani jabatan: Ketua P3A
Notulis : Wahyu Tianur, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu:

9. Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A
Hambuku Sejahtera.

10. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:

g. Tim Persiapan 1. JUNAIDI 2. DINA ALFIANA
h. Tim Pelaksana 1. RAJIDIN 2. WARDINI
i. Tim Pengawas 1. BAHRUDIN 2. MIFTAH
11. Menetapkan lokasi sekretariat Pelaksana P3-TGAI di rumah Ketua P3A dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di depan jalan menuju lokasi.
12. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal :
24 Juni 2021.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sungai Rangas Hambuku, 11 Juni 2021

Pemimpin Musyawarah, Notulis (TPM),

SARJANI MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
 Kepala Desa Sungai Rangas Hambuku,

MALIANI

Wakil Peserta Musyawarah Desa I :

No. Nama Alamat Tanda Tangan

Rt. 003/
1. ALIANSYAH 1. ....................
Rw 000
Rt. 003/
2. SARJANI 2. ....................
Rw 000
Rt. 003/
3. HIDAYATULLAH 3. ....................
Rw 000
4. 4. ....................
5. 5. ....................
 BERKAS USULAN
CALON PENERIMA P3-TGAI

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

TAHUN ANGGARAN 2021

P3A “”
DESA KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III

SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN
SUMBER DAYA AIR KALIMANTAN III
TAHUN 2021
 SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI
TAHUN 2021

Nomor : 5/P3A-///2021
Tanggal : 13 Juni 2021

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA III
Satker OP SDA KALIMANTAN III

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A calon penerima P3-
TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal 11 Juni 2021, bersama
ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A pada Lokasi Daerah Irigasi (D.I.) ,
Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan Selatan.
Susunan pengurus P3A “” adalah sebagai berikut :
a. Ketua :; NIK :
b. Sekretaris : ; NIK :
c. Bendahara : ; NIK :

Susunan Penyelenggara Swakelola P3A ” ” sebagai berikut:

a. Tim Persiapan : 1. 2.
b. Tim Pelaksana : 1. 2.
c. Tim Pengawas : 1. 2.
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
28. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni :
 Salinan Akte Notaris Pendirian P3A ;
29. Struktur P3A penerima P3-TGAI ;
30. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A ;
31. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama P3A ;
32. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang
ditandatangani oleh ketua P3A ;
33. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari masing-
masing pengurus dan anggota P3A;
34. Berita Acara Sosialisasi dan Daftar Hadir Sosialisasi Masyarakat;
35. Berita Acara Musyawarah Desa I dan Daftar Hadir Musyawarah Desa I ; dan
36. Foto Dokumentasi
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Di Buat Oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :
Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

``
MUHAMMAD, A.Md
 STRUKTUR P3A PENERIMA P3-TGAI
P3A “” DESA KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2021

KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

TIM TIM TIM TIM TIM TIM

PERSIAPAN 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANA 1 PELAKSANA 2 PENGAWAS 1 PENGAWAS 2
Buku Rekening P3A Penerima P3-TGAI
Kartu NPWP P3A P3-TGAI
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN P3-TGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata

Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA KALIMANTAN III, BWS
KALIMANTAN III, sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Ketua P3A ,

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA
KALIMANTAN III, BWS KALIMANTAN III, kami bersedia untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan
tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

, 13 Juni 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa , P3A ,

DATA PENGURUS P3-TGAI

 P3A DESA
KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

No. Nama NIK Jabatan Alamat

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

4 Tim Persiapan 1

5 Tim Persiapan 2

6 Tim Pelaksana 1

7 Tim Pelaksana 2

8 Tim Pengawas 1

9 Tim Pengawas 2

Catatan:
KTP Pengurus terlampir
, 13 Juni 2021

Dibuat oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :

Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

MUHAMMAD, A.Md
KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI
 JABATAN KETUA

JABATAN SEKRETARIS

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

 JABATAN BENDAHARA

JABATAN TIM PERSIAPAN 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PERSIAPAN 2

JABATAN TIM PELAKSANA 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PELAKSANA 2

JABATAN TIM PENGAWAS 1

 KTP
Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PENGAWAS 2

 BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 09.00 wita s/d 10.30 wita

Tempat : Balai Desa Kec. . Kab.

Telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:

D. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-TGAI
3. Penjelasan Kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
Notulis : Muhammad, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti tersebut
diatas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Menerima penjelasan tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI).
2. Penyusunan tahapan-tahapan dari persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir
dari bulan Juni sampai September 2021.
3. Menetapkan bahwa kriteria yang dilaksanakan adalah peningkatan jaringan irigasi,
terutama saluran tersier.
4. Pengurus P3A selaku penerima P3-TGAI akan berupaya semaksimal mungkin
menyelesaikan kegiatan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Rapat, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Sosialisasi :

 No. Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. .....................

2. 2. .......................

3. 3. .....................

4. 4. .......................

5. 5. .....................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 10.30 wita s/d 12.00 wita
Tempat : Balai Desa Kec. Kab.

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat atau organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. MateriatauTopik
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI.
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas.
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
kegiatan P3-TGAI, dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
 Notulis : Wahyu Tianur, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu:

13. Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A .

14. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:

j. Tim Persiapan 1. 2.
k. Tim Pelaksana 1. 2.
l. Tim Pengawas 1. 2.
15. Menetapkan lokasi sekretariat Pelaksana P3-TGAI di rumah Ketua P3A dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di depan jalan menuju lokasi.
16. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal :
24 Juni 2021.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Musyawarah, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Musyawarah Desa I :

No. Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. ....................
2. 2. ....................
3. 3. ....................
4. 4. ....................
5. 5. ....................
 BERKAS USULAN
CALON PENERIMA P3-TGAI

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

TAHUN ANGGARAN 2021

P3A “”
DESA KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III

SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN
SUMBER DAYA AIR KALIMANTAN III
TAHUN 2021
 SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI
TAHUN 2021

Nomor : 5/P3A-///2021
Tanggal : 13 Juni 2021

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA III
Satker OP SDA KALIMANTAN III

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A calon penerima P3-
TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal 11 Juni 2021, bersama
ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A pada Lokasi Daerah Irigasi (D.I.) ,
Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan Selatan.
Susunan pengurus P3A “” adalah sebagai berikut :
a. Ketua :; NIK :
b. Sekretaris : ; NIK :
c. Bendahara : ; NIK :

Susunan Penyelenggara Swakelola P3A ” ” sebagai berikut:

a. Tim Persiapan : 1. 2.
b. Tim Pelaksana : 1. 2.
c. Tim Pengawas : 1. 2.
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
37. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni :
 Salinan Akte Notaris Pendirian P3A ;
38. Struktur P3A penerima P3-TGAI ;
39. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A ;
40. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama P3A ;
41. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang
ditandatangani oleh ketua P3A ;
42. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari masing-
masing pengurus dan anggota P3A;
43. Berita Acara Sosialisasi dan Daftar Hadir Sosialisasi Masyarakat;
44. Berita Acara Musyawarah Desa I dan Daftar Hadir Musyawarah Desa I ; dan
45. Foto Dokumentasi
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Di Buat Oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :
Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

``
MUHAMMAD, A.Md
 STRUKTUR P3A PENERIMA P3-TGAI
P3A “” DESA KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2021

KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

TIM TIM TIM TIM TIM TIM

PERSIAPAN 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANA 1 PELAKSANA 2 PENGAWAS 1 PENGAWAS 2
Buku Rekening P3A Penerima P3-TGAI
Kartu NPWP P3A P3-TGAI
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN P3-TGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata

Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA KALIMANTAN III, BWS
KALIMANTAN III, sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Ketua P3A ,

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA
KALIMANTAN III, BWS KALIMANTAN III, kami bersedia untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan
tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

, 13 Juni 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa , P3A ,

DATA PENGURUS P3-TGAI

 P3A DESA
KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

No. Nama NIK Jabatan Alamat

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

4 Tim Persiapan 1

5 Tim Persiapan 2

6 Tim Pelaksana 1

7 Tim Pelaksana 2

8 Tim Pengawas 1

9 Tim Pengawas 2

Catatan:
KTP Pengurus terlampir
, 13 Juni 2021

Dibuat oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :

Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

MUHAMMAD, A.Md
KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI
 JABATAN KETUA

JABATAN SEKRETARIS

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

 JABATAN BENDAHARA

JABATAN TIM PERSIAPAN 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PERSIAPAN 2

JABATAN TIM PELAKSANA 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PELAKSANA 2

JABATAN TIM PENGAWAS 1

 KTP
Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PENGAWAS 2

 BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 09.00 wita s/d 10.30 wita

Tempat : Balai Desa Kec. . Kab.

Telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:

E. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-TGAI
3. Penjelasan Kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
Notulis : Muhammad, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti tersebut
diatas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Menerima penjelasan tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI).
2. Penyusunan tahapan-tahapan dari persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir
dari bulan Juni sampai September 2021.
3. Menetapkan bahwa kriteria yang dilaksanakan adalah peningkatan jaringan irigasi,
terutama saluran tersier.
4. Pengurus P3A selaku penerima P3-TGAI akan berupaya semaksimal mungkin
menyelesaikan kegiatan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Rapat, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Sosialisasi :

 No. Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. .....................

2. 2. .......................

3. 3. .....................

4. 4. .......................

5. 5. .....................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 10.30 wita s/d 12.00 wita
Tempat : Balai Desa Kec. Kab.

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat atau organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. MateriatauTopik
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI.
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas.
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
kegiatan P3-TGAI, dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
 Notulis : Wahyu Tianur, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu:

17. Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A .

18. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:

m. Tim Persiapan 1. 2.
n. Tim Pelaksana 1. 2.
o. Tim Pengawas 1. 2.
19. Menetapkan lokasi sekretariat Pelaksana P3-TGAI di rumah Ketua P3A dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di depan jalan menuju lokasi.
20. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal :
24 Juni 2021.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Musyawarah, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Musyawarah Desa I :

No. Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. ....................
2. 2. ....................
3. 3. ....................
4. 4. ....................
5. 5. ....................
 BERKAS USULAN
CALON PENERIMA P3-TGAI

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

TAHUN ANGGARAN 2021

P3A “”
DESA KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III

SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN
SUMBER DAYA AIR KALIMANTAN III
TAHUN 2021
 SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI
TAHUN 2021

Nomor : 5/P3A-///2021
Tanggal : 13 Juni 2021

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA III
Satker OP SDA KALIMANTAN III

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A calon penerima P3-
TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal 11 Juni 2021, bersama
ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A pada Lokasi Daerah Irigasi (D.I.) ,
Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan Selatan.
Susunan pengurus P3A “” adalah sebagai berikut :
a. Ketua :; NIK :
b. Sekretaris : ; NIK :
c. Bendahara : ; NIK :

Susunan Penyelenggara Swakelola P3A ” ” sebagai berikut:

a. Tim Persiapan : 1. 2.
b. Tim Pelaksana : 1. 2.
c. Tim Pengawas : 1. 2.
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
46. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni :
 Salinan Akte Notaris Pendirian P3A ;
47. Struktur P3A penerima P3-TGAI ;
48. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A ;
49. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama P3A ;
50. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang
ditandatangani oleh ketua P3A ;
51. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari masing-
masing pengurus dan anggota P3A;
52. Berita Acara Sosialisasi dan Daftar Hadir Sosialisasi Masyarakat;
53. Berita Acara Musyawarah Desa I dan Daftar Hadir Musyawarah Desa I ; dan
54. Foto Dokumentasi
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Di Buat Oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :
Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

``
MUHAMMAD, A.Md
 STRUKTUR P3A PENERIMA P3-TGAI
P3A “” DESA KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2021

KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

TIM TIM TIM TIM TIM TIM

PERSIAPAN 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANA 1 PELAKSANA 2 PENGAWAS 1 PENGAWAS 2
Buku Rekening P3A Penerima P3-TGAI
Kartu NPWP P3A P3-TGAI
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN P3-TGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata

Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA KALIMANTAN III, BWS
KALIMANTAN III, sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Ketua P3A ,

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA
KALIMANTAN III, BWS KALIMANTAN III, kami bersedia untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan
tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

, 13 Juni 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa , P3A ,

DATA PENGURUS P3-TGAI

 P3A DESA
KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

No. Nama NIK Jabatan Alamat

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

4 Tim Persiapan 1

5 Tim Persiapan 2

6 Tim Pelaksana 1

7 Tim Pelaksana 2

8 Tim Pengawas 1

9 Tim Pengawas 2

Catatan:
KTP Pengurus terlampir
, 13 Juni 2021

Dibuat oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :

Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

MUHAMMAD, A.Md
KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI
 JABATAN KETUA

JABATAN SEKRETARIS

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

 JABATAN BENDAHARA

JABATAN TIM PERSIAPAN 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PERSIAPAN 2

JABATAN TIM PELAKSANA 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PELAKSANA 2

JABATAN TIM PENGAWAS 1

 KTP
Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PENGAWAS 2

 BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 09.00 wita s/d 10.30 wita

Tempat : Balai Desa Kec. . Kab.

Telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:

F. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-TGAI
3. Penjelasan Kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
Notulis : Muhammad, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti tersebut
diatas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Menerima penjelasan tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI).
2. Penyusunan tahapan-tahapan dari persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir
dari bulan Juni sampai September 2021.
3. Menetapkan bahwa kriteria yang dilaksanakan adalah peningkatan jaringan irigasi,
terutama saluran tersier.
4. Pengurus P3A selaku penerima P3-TGAI akan berupaya semaksimal mungkin
menyelesaikan kegiatan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Rapat, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Sosialisasi :

 No. Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. .....................

2. 2. .......................

3. 3. .....................

4. 4. .......................

5. 5. .....................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 10.30 wita s/d 12.00 wita
Tempat : Balai Desa Kec. Kab.

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat atau organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. MateriatauTopik
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI.
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas.
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
kegiatan P3-TGAI, dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
 Notulis : Wahyu Tianur, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu:

21. Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A .

22. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:

p. Tim Persiapan 1. 2.
q. Tim Pelaksana 1. 2.
r. Tim Pengawas 1. 2.
23. Menetapkan lokasi sekretariat Pelaksana P3-TGAI di rumah Ketua P3A dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di depan jalan menuju lokasi.
24. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal :
24 Juni 2021.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Musyawarah, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Musyawarah Desa I :

No. Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. ....................
2. 2. ....................
3. 3. ....................
4. 4. ....................
5. 5. ....................
 BERKAS USULAN
CALON PENERIMA P3-TGAI

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

TAHUN ANGGARAN 2021

P3A “”
DESA KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III

SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN
SUMBER DAYA AIR KALIMANTAN III
TAHUN 2021
 SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI
TAHUN 2021

Nomor : 5/P3A-///2021
Tanggal : 13 Juni 2021

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA III
Satker OP SDA KALIMANTAN III

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A calon penerima P3-
TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal 11 Juni 2021, bersama
ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A pada Lokasi Daerah Irigasi (D.I.) ,
Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan Selatan.
Susunan pengurus P3A “” adalah sebagai berikut :
a. Ketua :; NIK :
b. Sekretaris : ; NIK :
c. Bendahara : ; NIK :

Susunan Penyelenggara Swakelola P3A ” ” sebagai berikut:

a. Tim Persiapan : 1. 2.
b. Tim Pelaksana : 1. 2.
c. Tim Pengawas : 1. 2.
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
55. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni :
 Salinan Akte Notaris Pendirian P3A ;
56. Struktur P3A penerima P3-TGAI ;
57. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A ;
58. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama P3A ;
59. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang
ditandatangani oleh ketua P3A ;
60. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari masing-
masing pengurus dan anggota P3A;
61. Berita Acara Sosialisasi dan Daftar Hadir Sosialisasi Masyarakat;
62. Berita Acara Musyawarah Desa I dan Daftar Hadir Musyawarah Desa I ; dan
63. Foto Dokumentasi
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Di Buat Oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :
Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

``
MUHAMMAD, A.Md
 STRUKTUR P3A PENERIMA P3-TGAI
P3A “” DESA KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2021

KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

TIM TIM TIM TIM TIM TIM

PERSIAPAN 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANA 1 PELAKSANA 2 PENGAWAS 1 PENGAWAS 2
Buku Rekening P3A Penerima P3-TGAI
Kartu NPWP P3A P3-TGAI
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN P3-TGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata

Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA KALIMANTAN III, BWS
KALIMANTAN III, sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Ketua P3A ,

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA
KALIMANTAN III, BWS KALIMANTAN III, kami bersedia untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan
tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

, 13 Juni 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa , P3A ,

DATA PENGURUS P3-TGAI

 P3A DESA
KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

No. Nama NIK Jabatan Alamat

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

4 Tim Persiapan 1

5 Tim Persiapan 2

6 Tim Pelaksana 1

7 Tim Pelaksana 2

8 Tim Pengawas 1

9 Tim Pengawas 2

Catatan:
KTP Pengurus terlampir
, 13 Juni 2021

Dibuat oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :

Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

MUHAMMAD, A.Md
KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI
 JABATAN KETUA

JABATAN SEKRETARIS

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

 JABATAN BENDAHARA

JABATAN TIM PERSIAPAN 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PERSIAPAN 2

JABATAN TIM PELAKSANA 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PELAKSANA 2

JABATAN TIM PENGAWAS 1

 KTP
Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PENGAWAS 2

 BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 09.00 wita s/d 10.30 wita

Tempat : Balai Desa Kec. . Kab.

Telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:

G. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-TGAI
3. Penjelasan Kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
Notulis : Muhammad, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti tersebut
diatas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Menerima penjelasan tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI).
2. Penyusunan tahapan-tahapan dari persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir
dari bulan Juni sampai September 2021.
3. Menetapkan bahwa kriteria yang dilaksanakan adalah peningkatan jaringan irigasi,
terutama saluran tersier.
4. Pengurus P3A selaku penerima P3-TGAI akan berupaya semaksimal mungkin
menyelesaikan kegiatan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Rapat, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Sosialisasi :

 No. Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. .....................

2. 2. .......................

3. 3. .....................

4. 4. .......................

5. 5. .....................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 10.30 wita s/d 12.00 wita
Tempat : Balai Desa Kec. Kab.

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat atau organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. MateriatauTopik
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI.
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas.
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
kegiatan P3-TGAI, dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
 Notulis : Wahyu Tianur, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu:

25. Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A .

26. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:

s. Tim Persiapan 1. 2.
t. Tim Pelaksana 1. 2.
u. Tim Pengawas 1. 2.
27. Menetapkan lokasi sekretariat Pelaksana P3-TGAI di rumah Ketua P3A dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di depan jalan menuju lokasi.
28. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal :
24 Juni 2021.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Musyawarah, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Musyawarah Desa I :

No. Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. ....................
2. 2. ....................
3. 3. ....................
4. 4. ....................
5. 5. ....................
 BERKAS USULAN
CALON PENERIMA P3-TGAI

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

TAHUN ANGGARAN 2021

P3A “”
DESA KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III

SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN
SUMBER DAYA AIR KALIMANTAN III
TAHUN 2021
 SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI
TAHUN 2021

Nomor : 5/P3A-///2021
Tanggal : 13 Juni 2021

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA III
Satker OP SDA KALIMANTAN III

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A calon penerima P3-
TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal 11 Juni 2021, bersama
ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A pada Lokasi Daerah Irigasi (D.I.) ,
Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan Selatan.
Susunan pengurus P3A “” adalah sebagai berikut :
a. Ketua :; NIK :
b. Sekretaris : ; NIK :
c. Bendahara : ; NIK :

Susunan Penyelenggara Swakelola P3A ” ” sebagai berikut:

a. Tim Persiapan : 1. 2.
b. Tim Pelaksana : 1. 2.
c. Tim Pengawas : 1. 2.
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
64. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni :
 Salinan Akte Notaris Pendirian P3A ;
65. Struktur P3A penerima P3-TGAI ;
66. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A ;
67. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama P3A ;
68. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang
ditandatangani oleh ketua P3A ;
69. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari masing-
masing pengurus dan anggota P3A;
70. Berita Acara Sosialisasi dan Daftar Hadir Sosialisasi Masyarakat;
71. Berita Acara Musyawarah Desa I dan Daftar Hadir Musyawarah Desa I ; dan
72. Foto Dokumentasi
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Di Buat Oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :
Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

``
MUHAMMAD, A.Md
 STRUKTUR P3A PENERIMA P3-TGAI
P3A “” DESA KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2021

KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

TIM TIM TIM TIM TIM TIM

PERSIAPAN 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANA 1 PELAKSANA 2 PENGAWAS 1 PENGAWAS 2
Buku Rekening P3A Penerima P3-TGAI
Kartu NPWP P3A P3-TGAI
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN P3-TGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata

Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA KALIMANTAN III, BWS
KALIMANTAN III, sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Ketua P3A ,

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA
KALIMANTAN III, BWS KALIMANTAN III, kami bersedia untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan
tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

, 13 Juni 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa , P3A ,

DATA PENGURUS P3-TGAI

 P3A DESA
KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

No. Nama NIK Jabatan Alamat

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

4 Tim Persiapan 1

5 Tim Persiapan 2

6 Tim Pelaksana 1

7 Tim Pelaksana 2

8 Tim Pengawas 1

9 Tim Pengawas 2

Catatan:
KTP Pengurus terlampir
, 13 Juni 2021

Dibuat oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :

Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

MUHAMMAD, A.Md
KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI
 JABATAN KETUA

JABATAN SEKRETARIS

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

 JABATAN BENDAHARA

JABATAN TIM PERSIAPAN 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PERSIAPAN 2

JABATAN TIM PELAKSANA 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PELAKSANA 2

JABATAN TIM PENGAWAS 1

 KTP
Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PENGAWAS 2

 BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 09.00 wita s/d 10.30 wita

Tempat : Balai Desa Kec. . Kab.

Telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:

H. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-TGAI
3. Penjelasan Kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
Notulis : Muhammad, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti tersebut
diatas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Menerima penjelasan tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI).
2. Penyusunan tahapan-tahapan dari persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir
dari bulan Juni sampai September 2021.
3. Menetapkan bahwa kriteria yang dilaksanakan adalah peningkatan jaringan irigasi,
terutama saluran tersier.
4. Pengurus P3A selaku penerima P3-TGAI akan berupaya semaksimal mungkin
menyelesaikan kegiatan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Rapat, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Sosialisasi :

 No. Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. .....................

2. 2. .......................

3. 3. .....................

4. 4. .......................

5. 5. .....................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 10.30 wita s/d 12.00 wita
Tempat : Balai Desa Kec. Kab.

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat atau organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. MateriatauTopik
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI.
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas.
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
kegiatan P3-TGAI, dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
 Notulis : Wahyu Tianur, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu:

29. Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A .

30. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:

v. Tim Persiapan 1. 2.
w. Tim Pelaksana 1. 2.
x. Tim Pengawas 1. 2.
31. Menetapkan lokasi sekretariat Pelaksana P3-TGAI di rumah Ketua P3A dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di depan jalan menuju lokasi.
32. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal :
24 Juni 2021.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Musyawarah, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Musyawarah Desa I :

No. Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. ....................
2. 2. ....................
3. 3. ....................
4. 4. ....................
5. 5. ....................
 BERKAS USULAN
CALON PENERIMA P3-TGAI

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

TAHUN ANGGARAN 2021

P3A “”
DESA KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III

SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN
SUMBER DAYA AIR KALIMANTAN III
TAHUN 2021
 SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI
TAHUN 2021

Nomor : 5/P3A-///2021
Tanggal : 13 Juni 2021

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA III
Satker OP SDA KALIMANTAN III

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A calon penerima P3-
TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal 11 Juni 2021, bersama
ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A pada Lokasi Daerah Irigasi (D.I.) ,
Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan Selatan.
Susunan pengurus P3A “” adalah sebagai berikut :
a. Ketua :; NIK :
b. Sekretaris : ; NIK :
c. Bendahara : ; NIK :

Susunan Penyelenggara Swakelola P3A ” ” sebagai berikut:

a. Tim Persiapan : 1. 2.
b. Tim Pelaksana : 1. 2.
c. Tim Pengawas : 1. 2.
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
73. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni :
 Salinan Akte Notaris Pendirian P3A ;
74. Struktur P3A penerima P3-TGAI ;
75. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A ;
76. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama P3A ;
77. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang
ditandatangani oleh ketua P3A ;
78. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari masing-
masing pengurus dan anggota P3A;
79. Berita Acara Sosialisasi dan Daftar Hadir Sosialisasi Masyarakat;
80. Berita Acara Musyawarah Desa I dan Daftar Hadir Musyawarah Desa I ; dan
81. Foto Dokumentasi
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Di Buat Oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :
Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

``
MUHAMMAD, A.Md
 STRUKTUR P3A PENERIMA P3-TGAI
P3A “” DESA KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2021

KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

TIM TIM TIM TIM TIM TIM

PERSIAPAN 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANA 1 PELAKSANA 2 PENGAWAS 1 PENGAWAS 2
Buku Rekening P3A Penerima P3-TGAI
Kartu NPWP P3A P3-TGAI
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN P3-TGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata

Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA KALIMANTAN III, BWS
KALIMANTAN III, sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Ketua P3A ,

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA
KALIMANTAN III, BWS KALIMANTAN III, kami bersedia untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan
tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

, 13 Juni 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa , P3A ,

DATA PENGURUS P3-TGAI

 P3A DESA
KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

No. Nama NIK Jabatan Alamat

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

4 Tim Persiapan 1

5 Tim Persiapan 2

6 Tim Pelaksana 1

7 Tim Pelaksana 2

8 Tim Pengawas 1

9 Tim Pengawas 2

Catatan:
KTP Pengurus terlampir
, 13 Juni 2021

Dibuat oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :

Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

MUHAMMAD, A.Md
KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI
 JABATAN KETUA

JABATAN SEKRETARIS

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

 JABATAN BENDAHARA

JABATAN TIM PERSIAPAN 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PERSIAPAN 2

JABATAN TIM PELAKSANA 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PELAKSANA 2

JABATAN TIM PENGAWAS 1

 KTP
Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PENGAWAS 2

 BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 09.00 wita s/d 10.30 wita

Tempat : Balai Desa Kec. . Kab.

Telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:

I. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-TGAI
3. Penjelasan Kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
Notulis : Muhammad, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti tersebut
diatas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Menerima penjelasan tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI).
2. Penyusunan tahapan-tahapan dari persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir
dari bulan Juni sampai September 2021.
3. Menetapkan bahwa kriteria yang dilaksanakan adalah peningkatan jaringan irigasi,
terutama saluran tersier.
4. Pengurus P3A selaku penerima P3-TGAI akan berupaya semaksimal mungkin
menyelesaikan kegiatan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Rapat, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Sosialisasi :

 No. Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. .....................

2. 2. .......................

3. 3. .....................

4. 4. .......................

5. 5. .....................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 10.30 wita s/d 12.00 wita
Tempat : Balai Desa Kec. Kab.

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat atau organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. MateriatauTopik
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI.
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas.
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
kegiatan P3-TGAI, dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
 Notulis : Wahyu Tianur, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu:

33. Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A .

34. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:

y. Tim Persiapan 1. 2.
z. Tim Pelaksana 1. 2.
aa.Tim Pengawas 1. 2.
35. Menetapkan lokasi sekretariat Pelaksana P3-TGAI di rumah Ketua P3A dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di depan jalan menuju lokasi.
36. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal :
24 Juni 2021.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Musyawarah, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Musyawarah Desa I :

No. Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. ....................
2. 2. ....................
3. 3. ....................
4. 4. ....................
5. 5. ....................
 BERKAS USULAN
CALON PENERIMA P3-TGAI

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

TAHUN ANGGARAN 2021

P3A “”
DESA KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III

SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN
SUMBER DAYA AIR KALIMANTAN III
TAHUN 2021
 SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI
TAHUN 2021

Nomor : 5/P3A-///2021
Tanggal : 13 Juni 2021

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA III
Satker OP SDA KALIMANTAN III

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A calon penerima P3-
TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal 11 Juni 2021, bersama
ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A pada Lokasi Daerah Irigasi (D.I.) ,
Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan Selatan.
Susunan pengurus P3A “” adalah sebagai berikut :
a. Ketua :; NIK :
b. Sekretaris : ; NIK :
c. Bendahara : ; NIK :

Susunan Penyelenggara Swakelola P3A ” ” sebagai berikut:

a. Tim Persiapan : 1. 2.
b. Tim Pelaksana : 1. 2.
c. Tim Pengawas : 1. 2.
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
82. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni :
 Salinan Akte Notaris Pendirian P3A ;
83. Struktur P3A penerima P3-TGAI ;
84. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A ;
85. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama P3A ;
86. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang
ditandatangani oleh ketua P3A ;
87. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari masing-
masing pengurus dan anggota P3A;
88. Berita Acara Sosialisasi dan Daftar Hadir Sosialisasi Masyarakat;
89. Berita Acara Musyawarah Desa I dan Daftar Hadir Musyawarah Desa I ; dan
90. Foto Dokumentasi
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Di Buat Oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :
Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

``
MUHAMMAD, A.Md
 STRUKTUR P3A PENERIMA P3-TGAI
P3A “” DESA KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2021

KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

TIM TIM TIM TIM TIM TIM

PERSIAPAN 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANA 1 PELAKSANA 2 PENGAWAS 1 PENGAWAS 2
Buku Rekening P3A Penerima P3-TGAI
Kartu NPWP P3A P3-TGAI
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN P3-TGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata

Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA KALIMANTAN III, BWS
KALIMANTAN III, sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Ketua P3A ,

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA
KALIMANTAN III, BWS KALIMANTAN III, kami bersedia untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan
tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

, 13 Juni 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa , P3A ,

DATA PENGURUS P3-TGAI

 P3A DESA
KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

No. Nama NIK Jabatan Alamat

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

4 Tim Persiapan 1

5 Tim Persiapan 2

6 Tim Pelaksana 1

7 Tim Pelaksana 2

8 Tim Pengawas 1

9 Tim Pengawas 2

Catatan:
KTP Pengurus terlampir
, 13 Juni 2021

Dibuat oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :

Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

MUHAMMAD, A.Md
KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI
 JABATAN KETUA

JABATAN SEKRETARIS

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

 JABATAN BENDAHARA

JABATAN TIM PERSIAPAN 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PERSIAPAN 2

JABATAN TIM PELAKSANA 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PELAKSANA 2

JABATAN TIM PENGAWAS 1

 KTP
Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PENGAWAS 2

 BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 09.00 wita s/d 10.30 wita

Tempat : Balai Desa Kec. . Kab.

Telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:

J. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-TGAI
3. Penjelasan Kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
Notulis : Muhammad, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti tersebut
diatas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Menerima penjelasan tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI).
2. Penyusunan tahapan-tahapan dari persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir
dari bulan Juni sampai September 2021.
3. Menetapkan bahwa kriteria yang dilaksanakan adalah peningkatan jaringan irigasi,
terutama saluran tersier.
4. Pengurus P3A selaku penerima P3-TGAI akan berupaya semaksimal mungkin
menyelesaikan kegiatan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Rapat, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Sosialisasi :

 No. Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. .....................

2. 2. .......................

3. 3. .....................

4. 4. .......................

5. 5. .....................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 10.30 wita s/d 12.00 wita
Tempat : Balai Desa Kec. Kab.

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat atau organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. MateriatauTopik
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI.
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas.
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
kegiatan P3-TGAI, dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
 Notulis : Wahyu Tianur, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu:

37. Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A .

38. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:

bb. Tim Persiapan 1. 2.
cc.Tim Pelaksana 1. 2.
dd. Tim Pengawas 1. 2.
39. Menetapkan lokasi sekretariat Pelaksana P3-TGAI di rumah Ketua P3A dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di depan jalan menuju lokasi.
40. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal :
24 Juni 2021.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Musyawarah, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Musyawarah Desa I :

No. Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. ....................
2. 2. ....................
3. 3. ....................
4. 4. ....................
5. 5. ....................
 BERKAS USULAN
CALON PENERIMA P3-TGAI

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

TAHUN ANGGARAN 2021

P3A “”
DESA KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III

SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN
SUMBER DAYA AIR KALIMANTAN III
TAHUN 2021
 SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI
TAHUN 2021

Nomor : 5/P3A-///2021
Tanggal : 13 Juni 2021

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA III
Satker OP SDA KALIMANTAN III

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A calon penerima P3-
TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal 11 Juni 2021, bersama
ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A pada Lokasi Daerah Irigasi (D.I.) ,
Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan Selatan.
Susunan pengurus P3A “” adalah sebagai berikut :
a. Ketua :; NIK :
b. Sekretaris : ; NIK :
c. Bendahara : ; NIK :

Susunan Penyelenggara Swakelola P3A ” ” sebagai berikut:

a. Tim Persiapan : 1. 2.
b. Tim Pelaksana : 1. 2.
c. Tim Pengawas : 1. 2.
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
91. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni :
 Salinan Akte Notaris Pendirian P3A ;
92. Struktur P3A penerima P3-TGAI ;
93. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A ;
94. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama P3A ;
95. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang
ditandatangani oleh ketua P3A ;
96. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari masing-
masing pengurus dan anggota P3A;
97. Berita Acara Sosialisasi dan Daftar Hadir Sosialisasi Masyarakat;
98. Berita Acara Musyawarah Desa I dan Daftar Hadir Musyawarah Desa I ; dan
99. Foto Dokumentasi
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Di Buat Oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :
Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

``
MUHAMMAD, A.Md
 STRUKTUR P3A PENERIMA P3-TGAI
P3A “” DESA KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2021

KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

TIM TIM TIM TIM TIM TIM

PERSIAPAN 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANA 1 PELAKSANA 2 PENGAWAS 1 PENGAWAS 2
Buku Rekening P3A Penerima P3-TGAI
Kartu NPWP P3A P3-TGAI
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN P3-TGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata

Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA KALIMANTAN III, BWS
KALIMANTAN III, sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Ketua P3A ,

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA
KALIMANTAN III, BWS KALIMANTAN III, kami bersedia untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan
tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

, 13 Juni 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa , P3A ,

DATA PENGURUS P3-TGAI

 P3A DESA
KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

No. Nama NIK Jabatan Alamat

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

4 Tim Persiapan 1

5 Tim Persiapan 2

6 Tim Pelaksana 1

7 Tim Pelaksana 2

8 Tim Pengawas 1

9 Tim Pengawas 2

Catatan:
KTP Pengurus terlampir
, 13 Juni 2021

Dibuat oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :

Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

MUHAMMAD, A.Md
KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI
 JABATAN KETUA

JABATAN SEKRETARIS

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

 JABATAN BENDAHARA

JABATAN TIM PERSIAPAN 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PERSIAPAN 2

JABATAN TIM PELAKSANA 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PELAKSANA 2

JABATAN TIM PENGAWAS 1

 KTP
Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PENGAWAS 2

 BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 09.00 wita s/d 10.30 wita

Tempat : Balai Desa Kec. . Kab.

Telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:

K. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-TGAI
3. Penjelasan Kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
Notulis : Muhammad, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti tersebut
diatas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Menerima penjelasan tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI).
2. Penyusunan tahapan-tahapan dari persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir
dari bulan Juni sampai September 2021.
3. Menetapkan bahwa kriteria yang dilaksanakan adalah peningkatan jaringan irigasi,
terutama saluran tersier.
4. Pengurus P3A selaku penerima P3-TGAI akan berupaya semaksimal mungkin
menyelesaikan kegiatan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Rapat, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Sosialisasi :

 No. Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. .....................

2. 2. .......................

3. 3. .....................

4. 4. .......................

5. 5. .....................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 10.30 wita s/d 12.00 wita
Tempat : Balai Desa Kec. Kab.

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat atau organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. MateriatauTopik
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI.
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas.
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
kegiatan P3-TGAI, dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
 Notulis : Wahyu Tianur, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu:

41. Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A .

42. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:

ee.Tim Persiapan 1. 2.
ff. Tim Pelaksana 1. 2.
gg. Tim Pengawas 1. 2.
43. Menetapkan lokasi sekretariat Pelaksana P3-TGAI di rumah Ketua P3A dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di depan jalan menuju lokasi.
44. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal :
24 Juni 2021.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Musyawarah, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Musyawarah Desa I :

No. Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. ....................
2. 2. ....................
3. 3. ....................
4. 4. ....................
5. 5. ....................
 BERKAS USULAN
CALON PENERIMA P3-TGAI

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

TAHUN ANGGARAN 2021

P3A “”
DESA KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III

SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN
SUMBER DAYA AIR KALIMANTAN III
TAHUN 2021
 SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI
TAHUN 2021

Nomor : 5/P3A-///2021
Tanggal : 13 Juni 2021

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA III
Satker OP SDA KALIMANTAN III

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A calon penerima P3-
TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal 11 Juni 2021, bersama
ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A pada Lokasi Daerah Irigasi (D.I.) ,
Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan Selatan.
Susunan pengurus P3A “” adalah sebagai berikut :
a. Ketua :; NIK :
b. Sekretaris : ; NIK :
c. Bendahara : ; NIK :

Susunan Penyelenggara Swakelola P3A ” ” sebagai berikut:

a. Tim Persiapan : 1. 2.
b. Tim Pelaksana : 1. 2.
c. Tim Pengawas : 1. 2.
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
100. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni :
 Salinan Akte Notaris Pendirian P3A ;
101. Struktur P3A penerima P3-TGAI ;
102. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A ;
103. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama P3A ;
104. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang
ditandatangani oleh ketua P3A ;
105. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari masing-
masing pengurus dan anggota P3A;
106. Berita Acara Sosialisasi dan Daftar Hadir Sosialisasi Masyarakat;
107. Berita Acara Musyawarah Desa I dan Daftar Hadir Musyawarah Desa I ; dan
108. Foto Dokumentasi
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Di Buat Oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :
Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

``
MUHAMMAD, A.Md
 STRUKTUR P3A PENERIMA P3-TGAI
P3A “” DESA KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2021

KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

TIM TIM TIM TIM TIM TIM

PERSIAPAN 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANA 1 PELAKSANA 2 PENGAWAS 1 PENGAWAS 2
Buku Rekening P3A Penerima P3-TGAI
Kartu NPWP P3A P3-TGAI
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN P3-TGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata

Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA KALIMANTAN III, BWS
KALIMANTAN III, sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Ketua P3A ,

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA
KALIMANTAN III, BWS KALIMANTAN III, kami bersedia untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan
tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

, 13 Juni 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa , P3A ,

DATA PENGURUS P3-TGAI

 P3A DESA
KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

No. Nama NIK Jabatan Alamat

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

4 Tim Persiapan 1

5 Tim Persiapan 2

6 Tim Pelaksana 1

7 Tim Pelaksana 2

8 Tim Pengawas 1

9 Tim Pengawas 2

Catatan:
KTP Pengurus terlampir
, 13 Juni 2021

Dibuat oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :

Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

MUHAMMAD, A.Md
KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI
 JABATAN KETUA

JABATAN SEKRETARIS

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

 JABATAN BENDAHARA

JABATAN TIM PERSIAPAN 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PERSIAPAN 2

JABATAN TIM PELAKSANA 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PELAKSANA 2

JABATAN TIM PENGAWAS 1

 KTP
Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PENGAWAS 2

 BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 09.00 wita s/d 10.30 wita

Tempat : Balai Desa Kec. . Kab.

Telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:

L. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-TGAI
3. Penjelasan Kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
Notulis : Muhammad, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti tersebut
diatas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Menerima penjelasan tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI).
2. Penyusunan tahapan-tahapan dari persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir
dari bulan Juni sampai September 2021.
3. Menetapkan bahwa kriteria yang dilaksanakan adalah peningkatan jaringan irigasi,
terutama saluran tersier.
4. Pengurus P3A selaku penerima P3-TGAI akan berupaya semaksimal mungkin
menyelesaikan kegiatan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Rapat, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Sosialisasi :

 No. Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. .....................

2. 2. .......................

3. 3. .....................

4. 4. .......................

5. 5. .....................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 10.30 wita s/d 12.00 wita
Tempat : Balai Desa Kec. Kab.

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat atau organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. MateriatauTopik
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI.
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas.
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
kegiatan P3-TGAI, dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
 Notulis : Wahyu Tianur, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu:

45. Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A .

46. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:

hh. Tim Persiapan 1. 2.
ii. Tim Pelaksana 1. 2.
jj. Tim Pengawas 1. 2.
47. Menetapkan lokasi sekretariat Pelaksana P3-TGAI di rumah Ketua P3A dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di depan jalan menuju lokasi.
48. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal :
24 Juni 2021.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Musyawarah, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Musyawarah Desa I :

No. Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. ....................
2. 2. ....................
3. 3. ....................
4. 4. ....................
5. 5. ....................
 BERKAS USULAN
CALON PENERIMA P3-TGAI

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

TAHUN ANGGARAN 2021

P3A “”
DESA KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III

SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN
SUMBER DAYA AIR KALIMANTAN III
TAHUN 2021
 SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI
TAHUN 2021

Nomor : 5/P3A-///2021
Tanggal : 13 Juni 2021

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA III
Satker OP SDA KALIMANTAN III

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A calon penerima P3-
TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal 11 Juni 2021, bersama
ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A pada Lokasi Daerah Irigasi (D.I.) ,
Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan Selatan.
Susunan pengurus P3A “” adalah sebagai berikut :
a. Ketua :; NIK :
b. Sekretaris : ; NIK :
c. Bendahara : ; NIK :

Susunan Penyelenggara Swakelola P3A ” ” sebagai berikut:

a. Tim Persiapan : 1. 2.
b. Tim Pelaksana : 1. 2.
c. Tim Pengawas : 1. 2.
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
109. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni :
 Salinan Akte Notaris Pendirian P3A ;
110. Struktur P3A penerima P3-TGAI ;
111. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A ;
112. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama P3A ;
113. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang
ditandatangani oleh ketua P3A ;
114. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari masing-
masing pengurus dan anggota P3A;
115. Berita Acara Sosialisasi dan Daftar Hadir Sosialisasi Masyarakat;
116. Berita Acara Musyawarah Desa I dan Daftar Hadir Musyawarah Desa I ; dan
117. Foto Dokumentasi
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Di Buat Oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :
Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

``
MUHAMMAD, A.Md
 STRUKTUR P3A PENERIMA P3-TGAI
P3A “” DESA KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2021

KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

TIM TIM TIM TIM TIM TIM

PERSIAPAN 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANA 1 PELAKSANA 2 PENGAWAS 1 PENGAWAS 2
Buku Rekening P3A Penerima P3-TGAI
Kartu NPWP P3A P3-TGAI
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN P3-TGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata

Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA KALIMANTAN III, BWS
KALIMANTAN III, sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Ketua P3A ,

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA
KALIMANTAN III, BWS KALIMANTAN III, kami bersedia untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan
tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

, 13 Juni 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa , P3A ,

DATA PENGURUS P3-TGAI

 P3A DESA
KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

No. Nama NIK Jabatan Alamat

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

4 Tim Persiapan 1

5 Tim Persiapan 2

6 Tim Pelaksana 1

7 Tim Pelaksana 2

8 Tim Pengawas 1

9 Tim Pengawas 2

Catatan:
KTP Pengurus terlampir
, 13 Juni 2021

Dibuat oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :

Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

MUHAMMAD, A.Md
KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI
 JABATAN KETUA

JABATAN SEKRETARIS

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

 JABATAN BENDAHARA

JABATAN TIM PERSIAPAN 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PERSIAPAN 2

JABATAN TIM PELAKSANA 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PELAKSANA 2

JABATAN TIM PENGAWAS 1

 KTP
Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PENGAWAS 2

 BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 09.00 wita s/d 10.30 wita

Tempat : Balai Desa Kec. . Kab.

Telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:

M. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-TGAI
3. Penjelasan Kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
Notulis : Muhammad, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti tersebut
diatas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Menerima penjelasan tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI).
2. Penyusunan tahapan-tahapan dari persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir
dari bulan Juni sampai September 2021.
3. Menetapkan bahwa kriteria yang dilaksanakan adalah peningkatan jaringan irigasi,
terutama saluran tersier.
4. Pengurus P3A selaku penerima P3-TGAI akan berupaya semaksimal mungkin
menyelesaikan kegiatan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Rapat, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Sosialisasi :

 No. Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. .....................

2. 2. .......................

3. 3. .....................

4. 4. .......................

5. 5. .....................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 10.30 wita s/d 12.00 wita
Tempat : Balai Desa Kec. Kab.

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat atau organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. MateriatauTopik
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI.
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas.
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
kegiatan P3-TGAI, dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
 Notulis : Wahyu Tianur, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu:

49. Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A .

50. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:

kk. Tim Persiapan 1. 2.
ll. Tim Pelaksana 1. 2.
mm. Tim Pengawas 1. 2.
51. Menetapkan lokasi sekretariat Pelaksana P3-TGAI di rumah Ketua P3A dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di depan jalan menuju lokasi.
52. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal :
24 Juni 2021.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Musyawarah, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Musyawarah Desa I :

No. Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. ....................
2. 2. ....................
3. 3. ....................
4. 4. ....................
5. 5. ....................
 BERKAS USULAN
CALON PENERIMA P3-TGAI

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

TAHUN ANGGARAN 2021

P3A “”
DESA KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III

SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN
SUMBER DAYA AIR KALIMANTAN III
TAHUN 2021
 SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI
TAHUN 2021

Nomor : 5/P3A-///2021
Tanggal : 13 Juni 2021

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA III
Satker OP SDA KALIMANTAN III

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A calon penerima P3-
TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal 11 Juni 2021, bersama
ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A pada Lokasi Daerah Irigasi (D.I.) ,
Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan Selatan.
Susunan pengurus P3A “” adalah sebagai berikut :
a. Ketua :; NIK :
b. Sekretaris : ; NIK :
c. Bendahara : ; NIK :

Susunan Penyelenggara Swakelola P3A ” ” sebagai berikut:

a. Tim Persiapan : 1. 2.
b. Tim Pelaksana : 1. 2.
c. Tim Pengawas : 1. 2.
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
118. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni :
 Salinan Akte Notaris Pendirian P3A ;
119. Struktur P3A penerima P3-TGAI ;
120. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A ;
121. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama P3A ;
122. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang
ditandatangani oleh ketua P3A ;
123. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari masing-
masing pengurus dan anggota P3A;
124. Berita Acara Sosialisasi dan Daftar Hadir Sosialisasi Masyarakat;
125. Berita Acara Musyawarah Desa I dan Daftar Hadir Musyawarah Desa I ; dan
126. Foto Dokumentasi
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Di Buat Oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :
Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

``
MUHAMMAD, A.Md
 STRUKTUR P3A PENERIMA P3-TGAI
P3A “” DESA KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2021

KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

TIM TIM TIM TIM TIM TIM

PERSIAPAN 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANA 1 PELAKSANA 2 PENGAWAS 1 PENGAWAS 2
Buku Rekening P3A Penerima P3-TGAI
Kartu NPWP P3A P3-TGAI
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN P3-TGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata

Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA KALIMANTAN III, BWS
KALIMANTAN III, sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Ketua P3A ,

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA
KALIMANTAN III, BWS KALIMANTAN III, kami bersedia untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan
tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

, 13 Juni 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa , P3A ,

DATA PENGURUS P3-TGAI

 P3A DESA
KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

No. Nama NIK Jabatan Alamat

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

4 Tim Persiapan 1

5 Tim Persiapan 2

6 Tim Pelaksana 1

7 Tim Pelaksana 2

8 Tim Pengawas 1

9 Tim Pengawas 2

Catatan:
KTP Pengurus terlampir
, 13 Juni 2021

Dibuat oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :

Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

MUHAMMAD, A.Md
KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI
 JABATAN KETUA

JABATAN SEKRETARIS

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

 JABATAN BENDAHARA

JABATAN TIM PERSIAPAN 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PERSIAPAN 2

JABATAN TIM PELAKSANA 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PELAKSANA 2

JABATAN TIM PENGAWAS 1

 KTP
Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PENGAWAS 2

 BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 09.00 wita s/d 10.30 wita

Tempat : Balai Desa Kec. . Kab.

Telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:

N. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-TGAI
3. Penjelasan Kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
Notulis : Muhammad, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti tersebut
diatas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Menerima penjelasan tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI).
2. Penyusunan tahapan-tahapan dari persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir
dari bulan Juni sampai September 2021.
3. Menetapkan bahwa kriteria yang dilaksanakan adalah peningkatan jaringan irigasi,
terutama saluran tersier.
4. Pengurus P3A selaku penerima P3-TGAI akan berupaya semaksimal mungkin
menyelesaikan kegiatan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Rapat, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Sosialisasi :

 No. Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. .....................

2. 2. .......................

3. 3. .....................

4. 4. .......................

5. 5. .....................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 10.30 wita s/d 12.00 wita
Tempat : Balai Desa Kec. Kab.

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat atau organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. MateriatauTopik
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI.
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas.
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
kegiatan P3-TGAI, dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
 Notulis : Wahyu Tianur, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu:

53. Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A .

54. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:

nn. Tim Persiapan 1. 2.
oo. Tim Pelaksana 1. 2.
pp. Tim Pengawas 1. 2.
55. Menetapkan lokasi sekretariat Pelaksana P3-TGAI di rumah Ketua P3A dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di depan jalan menuju lokasi.
56. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal :
24 Juni 2021.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Musyawarah, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Musyawarah Desa I :

No. Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. ....................
2. 2. ....................
3. 3. ....................
4. 4. ....................
5. 5. ....................
 BERKAS USULAN
CALON PENERIMA P3-TGAI

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

TAHUN ANGGARAN 2021

P3A “”
DESA KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN III

SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN
SUMBER DAYA AIR KALIMANTAN III
TAHUN 2021
 SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI
TAHUN 2021

Nomor : 5/P3A-///2021
Tanggal : 13 Juni 2021

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen OP SDA III
Satker OP SDA KALIMANTAN III

Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A calon penerima P3-
TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal 11 Juni 2021, bersama
ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A pada Lokasi Daerah Irigasi (D.I.) ,
Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan Selatan.
Susunan pengurus P3A “” adalah sebagai berikut :
a. Ketua :; NIK :
b. Sekretaris : ; NIK :
c. Bendahara : ; NIK :

Susunan Penyelenggara Swakelola P3A ” ” sebagai berikut:

a. Tim Persiapan : 1. 2.
b. Tim Pelaksana : 1. 2.
c. Tim Pengawas : 1. 2.
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
127. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni :
 Salinan Akte Notaris Pendirian P3A ;
128. Struktur P3A penerima P3-TGAI ;
129. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A ;
130. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama P3A ;
131. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang
ditandatangani oleh ketua P3A ;
132. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dari masing-
masing pengurus dan anggota P3A;
133. Berita Acara Sosialisasi dan Daftar Hadir Sosialisasi Masyarakat;
134. Berita Acara Musyawarah Desa I dan Daftar Hadir Musyawarah Desa I ; dan
135. Foto Dokumentasi
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Di Buat Oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :
Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

``
MUHAMMAD, A.Md
 STRUKTUR P3A PENERIMA P3-TGAI
P3A “” DESA KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2021

KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

TIM TIM TIM TIM TIM TIM

PERSIAPAN 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANA 1 PELAKSANA 2 PENGAWAS 1 PENGAWAS 2
Buku Rekening P3A Penerima P3-TGAI
Kartu NPWP P3A P3-TGAI
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN P3-TGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata

Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA KALIMANTAN III, BWS
KALIMANTAN III, sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juni 2021

Ketua P3A ,

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua P3A :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kalimantan Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja OP SDA
KALIMANTAN III, BWS KALIMANTAN III, kami bersedia untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan
tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

, 13 Juni 2021

Mengetahui Ketua
Kepala Desa , P3A ,

DATA PENGURUS P3-TGAI

 P3A DESA
KECAMATAN
KABUPATEN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

No. Nama NIK Jabatan Alamat

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Bendahara

4 Tim Persiapan 1

5 Tim Persiapan 2

6 Tim Pelaksana 1

7 Tim Pelaksana 2

8 Tim Pengawas 1

9 Tim Pengawas 2

Catatan:
KTP Pengurus terlampir
, 13 Juni 2021

Dibuat oleh :
Ketua P3A ,

Menyetujui :

Kepala Desa , Tenaga Pendamping Masyarakat,

MUHAMMAD, A.Md
KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI
 JABATAN KETUA

JABATAN SEKRETARIS

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

 JABATAN BENDAHARA

JABATAN TIM PERSIAPAN 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PERSIAPAN 2

JABATAN TIM PELAKSANA 1

KTP Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PELAKSANA 2

JABATAN TIM PENGAWAS 1

 KTP
Pengurus P3A Penerima P3-TGAI

JABATAN TIM PENGAWAS 2

 BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 09.00 wita s/d 10.30 wita

Tempat : Balai Desa Kec. . Kab.

Telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:

O. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-TGAI
3. Penjelasan Kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
Notulis : Muhammad, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti tersebut
diatas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Menerima penjelasan tentang Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI).
2. Penyusunan tahapan-tahapan dari persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir
dari bulan Juni sampai September 2021.
3. Menetapkan bahwa kriteria yang dilaksanakan adalah peningkatan jaringan irigasi,
terutama saluran tersier.
4. Pengurus P3A selaku penerima P3-TGAI akan berupaya semaksimal mungkin
menyelesaikan kegiatan ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Rapat, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Sosialisasi :

 No. Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. .....................

2. 2. .......................

3. 3. .....................

4. 4. .......................

5. 5. .....................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) Tahun Anggaran 2021, di D.I , Desa , Kecamatan , Kabupaten Provinsi Kalimantan
Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Kamis, 11 Juni 2021

Waktu : Pukul 10.30 wita s/d 12.00 wita
Tempat : Balai Desa Kec. Kab.

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat atau organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. MateriatauTopik
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI.
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana, dan Tim Pengawas.
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
kegiatan P3-TGAI, dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : jabatan: Ketua P3A
 Notulis : Wahyu Tianur, A.Md jabatan: TPM
Narasumber : Nurkhalis, ST jabatan: KMB

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu:

57. Memilih dan menetapkan P3A sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A .

58. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:

qq. Tim Persiapan 1. 2.
rr. Tim Pelaksana 1. 2.
ss. Tim Pengawas 1. 2.
59. Menetapkan lokasi sekretariat Pelaksana P3-TGAI di rumah Ketua P3A dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di depan jalan menuju lokasi.
60. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal :
24 Juni 2021.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 11 Juni 2021

Pemimpin Musyawarah, Notulis (TPM),

MUHAMMAD, A.Md

Menyetujui :
Kepala Desa ,

Wakil Peserta Musyawarah Desa I :

No. Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1. ....................
2. 2. ....................
3. 3. ....................
4. 4. ....................
5. 5. ....................