Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGAJUAN

PTK/GTK

IDENTITAS
NIK :…………………………………………………………………
Nama :…………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir :…………………………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………
Nama Ibu Kandung :…………………………………………………………………
Agama :…………………………………………………………………
Status Perkawinan :…………………………………………………………………
Email :…………………………………………………………………

DOMISILI
Kabupaten / Kota :…………………………………………………………………
Kecamatan :…………………………………………………………………
Alamat Jalan :…………………………………………………………………
Desa / Kelurahan :…………………………………………………………………
Kode Pos :…………………………………………………………………

KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian :…………………………………………………………………
Jenis PTK :…………………………………………………………………
Nomor SK
Pengangkatan Yayasan :…………………………………………………………………
TMT Pengangkatan
Yayasan :…………………………………………………………………

PENUGASAN
Sekolah :…………………………………………………………………
Wilayah :…………………………………………………………………
Nomor Surat Tugas
Dari Sekolah :…………………………………………………………………
Tanggal Surat Tugas
Dari Sekolah :…………………………………………………………………
TMT Tugas Dari
Sekolah :…………………………………………………………………

Anda mungkin juga menyukai