PTK/GTK
IDENTITAS
NIK :…………………………………………………………………
Nama :…………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir :…………………………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………
Nama Ibu Kandung :…………………………………………………………………
Agama :…………………………………………………………………
Status Perkawinan :…………………………………………………………………
Email :…………………………………………………………………
DOMISILI
Kabupaten / Kota :…………………………………………………………………
Kecamatan :…………………………………………………………………
Alamat Jalan :…………………………………………………………………
Desa / Kelurahan :…………………………………………………………………
Kode Pos :…………………………………………………………………
KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian :…………………………………………………………………
Jenis PTK :…………………………………………………………………
Nomor SK
Pengangkatan Yayasan :…………………………………………………………………
TMT Pengangkatan
Yayasan :…………………………………………………………………
PENUGASAN
Sekolah :…………………………………………………………………
Wilayah :…………………………………………………………………
Nomor Surat Tugas
Dari Sekolah :…………………………………………………………………
Tanggal Surat Tugas
Dari Sekolah :…………………………………………………………………
TMT Tugas Dari
Sekolah :…………………………………………………………………