STATUS PSIKIIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh:
Cita Pratiwi
1102013065

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN

PERIODE 22 MEI – 24 JUNI 2017

 Status Pasien Long case
Nama: Cita Pratiwi NIM : 1102013065 (FK YARSI)
Dokter Pembimbing:
Tanda Tangan:
dr. Ismoyowati Putri Utami, Sp. KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MA
Tempat/Tgl. lahir : Jakarta, 25 Juni 1984 (32 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Status perkawinan : Belum menikah
Bangsa/Suku : Betawi
Alamat : Kemanggisan, Jakarta Barat
Dokter yang merawat : dr. Asmarahadi, Sp.KJ
Masuk RS tanggal : 31 Mei 2017
Ruang perawatan : Bangsal Perkutut
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar keluarga (kakaknya)

II.RIWAYAT PSIKIARTIK
Autoanamnesis :
 Tanggal 3 Juni 2017, pukul 16.00 WIB, di Bangsal Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan
 Tanggal 5 Juni 2017, pukul 10. 00 WIB di Bangsal Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan

2
  Tanggal 6 Juni 2017, pukul 16. 00 WIB di Bangsal Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan

Alloanamnesis :
 Tanggal 5 Juni 2017, pukul 20.30 WIB dilakukan alloanamnesis dengan kakak pasien
(tinggal bersama dan mengurus pasien)

A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke IGD RSJSH diantar oleh kakaknya dengan keluhan suka
mengamuk sejak 3 hari SMRS

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang diantar oleh kakaknya ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan karena suka
mengamuk sejak 3 hari SMRS. Keluarga mengatakan, satu minggu ini. Pasien pernah
bercerita pada kakaknya ada yang berbisik di telinganya. Menurut keterangan keluarga
pasien sering terlihat berbicara sendiri dan berteriak. Pada saat keluarga sedang
berkumpul, pasien sering merasa curiga keluarganya sedang membicarakannya dan
kemudian pasien marah-marah pada keluarganya. Ketika pasien sedang marah-marah,
keluarganya hanya diam. Kakak pasien mengatakan bahwa ia pernah hampir dipukul saat
menonton tv oleh pasien tanpa sebab. Semenjak tahun 2014 pasien banyak berdiam diri
di dalam kamar dan jarang berkomunikasi dengan orang rumah. Pada tahun 2015 pasien
berhenti bekerja yang sebelumnya bekerja sebagai tukang ojek. Ketika pasien ditanya
kenapa tidak mau keluar rumah, pasien mengatakan sedang tidak mood. Sekarang pasien
dirawat di bangsal perkutut. Pasien tampak lebih tenang dan bersih. Pasien tidak
mengetahui sekarang ini pasien dirawat di Rumah Sakit dan saat ini pasien mengaku
tidak pernah berbicara sendiri dirumahnya

3
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat dengan keluhan ini. Pasien pernah dibawa ke
dukun namun tidak ada perubahan dari perilaku pasien.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak mengalami sakit yang serius sebelumnya. Pasien tidak mempunyai
riwayat kejang, kecelakaan atau trauma pada kepala yang menyebabkan adanya
pingsan atau penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat minum kopi setiap hari, merokok
satu bungkus sehari, dan tidak mengkonsumsi alkohol maupun narkoba.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
A. Grafik Perjalanan Penyakit

2014 2015 2016 2017

2014

 Pasien menjadi pendiam

 Pasien sering mengurung diri dikamar

2015

4
  Serangan yang muncul semakin berat, pasien terlihat semakin murung
 Pasien berhenti bekerja

2016

 Pasien berbicara sendiri

 Emosi pasien menjadi labil
 Pasien sering curiga pada keluarga
2017

 Pasien semakin sering mengamuk

 Pasien memukul-mukul pintu rumah tetangga

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal:
Pasien merupakan anak ketujuh dari delapan bersaudara. Pasien merupakan anak
yang direncanakan dan diinginkan. Pasien lahir dalam keadaan sehat dan langsung
menangis. Kakak pasien mengatakan lupa berat bayinya saat lahir. Riwayat
komplikasi kelahiran, trauma dan cacat bawaan disangkal.
2. Riwayat Perkembangan Fisik:
Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat badan dan tinggi
badan menurut anak anak seusianya.
3. Riwayat Perkembangan Kepribadian:
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif dengan proses tumbuh kembang sesuai dengan
anak-anak seusianya.
Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif dan mudah bergaul dengan teman-temannya.
Kakak pasien mengatakan tidak ada keluhan mengikuti pelajaran sewaktu pasien
sekolah.

b) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

5
 Pasien memiliki banyak teman dan suka bermain sepak bola dengan teman-
temannya.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga SMP. Menurut keluarga pasien, prestasi pasien
biasa saja saat di bangku sekolah, tidak menonjol, dan selalu naik kelas.
5. Riwayat Pekerjaan
Keluarga mengatakan bahwa pasien pernah bekerja sebagai tukang ojek, namun pada
tahun 2015 berhenti bekerja.
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam tetapi jarang sholat.
7. Kehidupan perkawinan/psikoseksual
Pasien belum pernah menikah.
8. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pada tahun 2010 pasien pernah di penjara selama 9 bulan karena sedang bersama-
sama temannya yang memakai ganja. Tetapi pasien tidak mengkonsumsinya.

E. RIWAYAT KELUARGA

: Laki-laki, sehat

: Perempuan, sehat

: Laki-laki, sakit

6
 Pasien merupakan anak ketujuh dari delapan bersaudara. Pasien tinggal bersama Ibu,
kakak, adik, dan keponakannya. Ibu dan Ayah pasien sudah bercerai sejak pasien SD.
Kakak ke-6 memiliki sakit yang sama dengan pasien dan kini sedang di rawat di Rumah
Sakit dan bangsal yang sama.

F. KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG

Pasien tinggal serumah dengan Ibu, kakak, adik, dan keponakannya. Semenjak
tahun 2014, pasien banyak diam dirumah dan pada tahun 2015 pasien berhenti bekerja

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 6 Mei 2017 16.00)

a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki usia 32 tahun, tampak sesuai dengan usianya, memakai
kaos berwarna hijau, celana selutut berwarna hijau, tampak terawat. Pasien selalu
melakukan kontak mata.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan psikomotor :
a. Sebelum wawancara : pasien sedang duduk di sofa
b. Selama wawancara : pasien duduk dengan tenang didepan pemeriksa.
Tidak ada perlambatan gerakan. Semua pertanyaan dijawab oleh pasien.
c. Sesudah wawancara : pasien mengangguk saat mengakhiri percakapan.
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
5. Pembicaraan
 Cara berbicara : spontan, volume cukup, artikulasi jelas, intonasi
cukup.
 Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

7
b. ALAM PERASAAN
1. Mood : hipotim
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : serasi

c. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : (+) halusinasi auditorik
2. Ilusi : (-) Tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada
4. Derealisasi : (-) Tidak ada

d. FUNGSI INTELEKTUAL
1. Taraf pendidikan : SMP
2. Pengetahuan umum : Baik (pasien mengetahui nama presiden Indonesia saat
ini)
3. Kecerdasan : Rata-rata (pasien tidak pernah tinggal kelas)
4. Konsentrasi : Baik (pasien dapat mengeja kata BUMI yang dibalik)
5. Perhatian : Perhatian cukup (pasien selalu melakukan kontak mata
saat wawancara)
6. Orientasi :
a. Waktu : Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam hari)
b. Tempat: Terganggu (pasien tidak mengetahui dirinya sekarang berada di
RS)
c. Orang : Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda)
7. Daya ingat:
a. Jangka panjang : Baik (pasien mengingat nama kakak dan adiknya).
b. Jangka pendek : Baik (pasien mengingat menu makan pagi dan kegiatan
yang ia lakukan di RS)
c. Segera : Baik (Saat diakhir wawancara, pasien masih dapat
mengingat nama dokter muda)

8
 8. Pikiran abstrak : Baik (pasien dapat menjawab persamaan jeruk dengan
bola)
9. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambar jam yang waktunya
ditentukan oleh pemeriksa)
10. Kemampuan menolong diri: Baik (pasien bisa makan, mandi, buang air kecil dan
berpakaian sendiri)

e. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : miskin ide
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya bahasa : (-)
2. Isi pikir
a. Waham : (+) waham rujukan
b. Preokupasi : (-) Tidak ada
c. Obsesi : (-) Tidak ada
d. Fobia : (-) Tidak ada

f. PENGENDALIAN IMPULS
Baik. Saat wawancara, pasien tampak tenang.

g. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Daya nilai realitas : Terganggu
h. TILIKAN
Derajat I: pasien tidak merasa dirinya sakit
i. RELIABILITAS
Dapat dipercaya: Pasien dapat menceritakan apa yang ia rasakan.

9
IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
 Keadaan umum:
o Kesan gizi : cukup
o Kesadaran : kompos mentis

 Tanda vital:
o Tekanan darah : 120/80
o Nadi : 95 x/menit
o Suhu : 370C
o Pernafasan : 20 x/menit
 Kulit : coklat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
 Kepala : normosefal, rambut hitam , distribusi merata, tidak mudah rontok
 Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
 Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
 Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
 Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
 Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

10
 o Palpasi: ictus cordis teraba
o Perkusi: batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus (+2)
 Ekstremitas: akral hangat, udem (-), ulkus (-)
B. STATUS NEUROLOGIK
 Saraf kranial : dalam batas normal
 Refleks fisiologis : dalam batas normal
 Refleks patologis : tidak ada
 Motorik : tidak terganggu
 Sensibilitas : dalam batas normal
 Fungsi luhur : tidak terganggu
 Gejala EPS : akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting tremor
(-), distonia (-), tardive diskinesia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada hasil pemeriksaan penunjang. Disarankan untuk memeriksa darah rutin, GDS,
SGOT, SGPT, ureum, kreatinin untuk screening.

VI. PENEMUAN BERMAKNA

-Pasien datang diantar oleh kakaknya ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan karena suka mengamuk
sejak 3 hari SMRS
-Satu minggu ini pasien suka mengganggu lingkungan dengan memukul-mukul pintu rumah
tetangganya.
-Pasien pernah bercerita pada kakaknya ada yang berbisik di telinganya
-Pasien sering terlihat berbicara sendiri dan berteriak.

11
 -Pada saat keluarga sedang berkumpul, pasien sering merasa curiga keluarganya sedang
membicarakannya dan kemudian pasien marah-marah
-Kakak pasien mengatakan bahwa ia pernah hampir dipukul saat menonton tv oleh pasien
tanpa sebab.
-Semenjak tahun 2014 pasien banyak berdiam diri di dalam kamar dan jarang berkomunikasi
dengan orang rumah.
-Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : termasuk gangguan kejiwaan, karena:

- Gangguan fungsi/hendaya dan disabilitas: gangguan fungsi sosial

(menarik diri dari lingkungan), pekerjaan (berhenti bekerja)
- Distress: marah-marah, mengamuk, bicara sendiri
- tidak termasuk gangguan non-organik, karena:
Tidak ada riwayat sakit atau trauma yang berarti
Tidak ada gangguan kesadaran neurologis
Tidak disebabkan oleh kondisi medis umum

termasuk gangguan psikotik, karena:

- Halusinasi auditorik: ada yang berbicara di telinganya dan sering

berbicara sendiri
- Waham rujukan: pasien marah-marah saat keluarga berkumpul, dan
hampir memukul kakaknya yang sedang menonton tv

diagnosis kerja adalah Skizofrenia tipe paranoid karena:

- Memenuhi kriteria umum skizofrenia
- Terdapat halusinasi auditorik
- Terdapat waham paranoid
- Terdapat gejala yang berulang dan lebih dari 1 bulan
- Terdapat perubahan dalam perilaku seperti larut dalam diri sendiri dan
penarikan diri secara sosial.

12
 Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : pasien selalu berdiam diri di dalam kamar dan jarang berkomunikasi dengan
keluarga

Aksis V : GAF current : 60-51

GAF HLPY : 70-61

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Pasien selalu berdiam diri di dalam kamar dan jarang berkomunikasi dengan
keluarga

Aksis V : GAF current : 60-51

GAF HLPY : 70-61

IX. PROGNOSIS

- Quo vitam : Dubia ad bonam (tidak ada tanda gangguan mental organic dan
tidak ada percobaan bunuh diri).
- Quo functionam : Dubia ad bonam (selama pasien meminum obat dengan dosis
yang tepat, gejala akan terkontrol sehingga pasien dapat
melakukan kegiatan sehari-hari dengan baik).
- Quo sanationam : Dubia ad bonam (dengan meminum obat secara teratur dan
disiplin diharapkan dapat mencegah terjadinya kekambuhan)

X. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

a. Faktor yang memperberat:

13
 - Terdapat keluarga yang memiliki keluhan yang sama
- Pasien baru pertama kali berobat ke dokter

b. Faktor yang memperingan:

- Dukungan dari keluarga untuk berobat

XI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ada
2. Psikiatrik : marah-marah, mengamuk, halusinasi auditorik, dan waham.
3. Sosial/keluarga : masalah dengan kehidupan sosial dan keluarga.

XII. TERAPI

a. Rawat inap
- Indikasi: pasien mengamuk tanpa sebab, mencegah kejadian mencelakai orang
lain.
b. Medikamentosa:
- Risperidone 2 x 2 mg PO
Alasan pemeberian: Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada
pasien dengan gejala psikosis. Risperidon merupakan obat antipsikotik
generasi 2 atau antipsikotik atipikal, yang bekerja sebagai antagonis reseptor
serotonin (terutama 5HT2A) dan reseptor dopamine D2. Risperidon dapat
digunakan untuk mengobati baik gejala positif maupun negative karena
aktivitasnya sebagai antagonis reseptor D2 yang tidak terlalu kuat sehingga
efek samping terutama efek samping ekstrapiramidal rendah, dan juga
aktivitasnya terhadap reseptor serotonin 5HT2 yang juga tinggi sehingga juga
dapat digunakan untuk mengobati gejala negatif.
c. Non-medikamentosa:
Psikoedukasi:
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien,
rencana terapi, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.

14
 - Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat sesuai
aturan dan datang kontrol ke poli.
- Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu
keadaan pasien.

Psikoterapi:

- Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya

- Sugesti : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya
akan hilang atau dapat dikendalikan.
- Reassurance memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat penting
untuk menghilangkan halusinasi.
Sosioterapi:
- Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial bersama keluarga,
atau bersama teman teman terdekatnya.
- Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.
- Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial berupa latihan
ketrampilan sosial di RSJSH (daycare).

15