(KOP SURAT MITRA)

Nomor :
Perihal : Kerja sama/Mitra

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama Mitra :
Dengan ini menyatakan kesediaannya untuk menjadi mitra dan bekerja sama dalam mengikuti
program GENCAR (Gerakan Chair activity Virtual) yang akan dilaksanakan secara daring dan
bertujuan untuk meningkatkan kebugaran lansia di Jawa Barat. Program kegiatan tersebut
merupakan bagian dari kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang berjudul “GENCAR
(Gerakan Chair activity Virtual) : alternative bagi lansia dalam meningkatkan kebugaran”.

Nama Ketua Tim Pengusul : Muhamad Fahmi Hasan, S.Pd., M.Or.

NIDN : 0025089102
Program Studi : Ilmu Keolahragaan, Sekolah Farmasi ITB
Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Bandung

Bersama dengan ini kami nyatakan bahwa diantara Mitra Pengguna dan Pelaksana Kegiatan
Program tidak terdapat ikatan keluarga ataupun usaha dalam wujud apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 27 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( )