Anda di halaman 1dari 1

KARTU KANTONG KARTU KANTONG KARTU KANTONG

PERSALINAN PERSALINAN PERSALINAN


Ds. Selogudig Kulon Kec. Pajarakan Ds. Selogudig Kulon Kec. Pajarakan Ds. Selogudig Kulon Kec. Pajarakan
Nama Ibu : umur : Nama Ibu : umur : Nama Ibu : umur :
Nama Suami : umur : Nama Suami : umur : Nama Suami : umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
HPHT : HPHT : HPHT :
Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :

TPL : TPL : TPL :


Skor : Skor : Skor :
Jenis Resiko : Jenis Resiko : Jenis Resiko :

KARTU KANTONG KARTU KANTONG KARTU KANTONG


PERSALINAN PERSALINAN PERSALINAN
Ds. Selogudig Kulon Kec. Pajarakan Ds. Selogudig Kulon Kec. Pajarakan Ds. Selogudig Kulon Kec. Pajarakan
Nama Ibu : umur : Nama Ibu : umur : Nama Ibu : umur :

Nama Suami : umur : Nama Suami : umur : Nama Suami : umur :

Alamat : Alamat : Alamat :

HPHT : HPHT : HPHT :

Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :

TPL : TPL : TPL :

Skor : Skor : Skor :

Jenis Resiko : Jenis Resiko : Jenis Resiko :

Anda mungkin juga menyukai