Ds. Selogudig Kulon Kec. Pajarakan Ds. Selogudig Kulon Kec. Pajarakan Ds. Selogudig Kulon Kec. Pajarakan Nama Ibu : umur : Nama Ibu : umur : Nama Ibu : umur : Nama Suami : umur : Nama Suami : umur : Nama Suami : umur : Alamat : Alamat : Alamat : HPHT : HPHT : HPHT : Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :
TPL : TPL : TPL :
Skor : Skor : Skor : Jenis Resiko : Jenis Resiko : Jenis Resiko :
KARTU KANTONG KARTU KANTONG KARTU KANTONG
PERSALINAN PERSALINAN PERSALINAN Ds. Selogudig Kulon Kec. Pajarakan Ds. Selogudig Kulon Kec. Pajarakan Ds. Selogudig Kulon Kec. Pajarakan Nama Ibu : umur : Nama Ibu : umur : Nama Ibu : umur :
Nama Suami : umur : Nama Suami : umur : Nama Suami : umur :