FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN Februari 2019

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : SELVIA MULIANA, S.FARM., APT
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet a/n
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet a/n
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi a/n
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi a/n
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN DESEMBER 2019

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : LINGGA AYUDIA, S.FARM., APT
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN JANUARI 2019

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : SELVIA MULIANA, S.FARM., APT
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet a/n
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet a/n
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi a/n
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi a/n
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN DESEMBER 2018

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : SELVIA MULIANA, S.FARM., APT
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet a/n
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet a/n
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi a/n
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN NOVEMBER 2018

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : SELVIA MULIANA, S.FARM., APT
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet a/n
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet a/n
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi a/n
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN OKTOBER 2018

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : SELVIA MULIANA, S.FARM., APT
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet a/n
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet a/n
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi a/n
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN SEPTEMBER 2018

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : SELVIA MULIANA, S.FARM., APT
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet a/n
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet a/n
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN AGUSTUS 2018

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 0
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 0
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 0
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN JULI 2018

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet A/N
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi A/N
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi A/N
8 Furosemid 40 mg Tablet A/N
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN JUNI 2018

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 0
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 0
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 0
8 Furosemid 40 mg Tablet 0
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN MEI 2018

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 0
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 0
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 0
8 Furosemid 40 mg Tablet 0
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN APRIL 2018

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 0
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 0
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 0
8 Furosemid 40 mg Tablet 0
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN MARET 2018

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 0
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 0
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 0
8 Furosemid 40 mg Tablet 0
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN FEBRUAARI 2018

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 0
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 0
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 0
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN JANUARI 2018

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 0
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 0
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN: BULAN DESEMBER 2017

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 0
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 0
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 0
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN: BULAN NOVEMBER 2017

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 0
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 0
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN: BULAN OKTOBER 2017

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 0
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 0
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN: BULAN SEPTEMBER 2017

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 0
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN: BULAN AGUSTUS 2017

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 0
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN: BULAN JULI 2017

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 0
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 0
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN: BULAN JUNI 2017

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 0
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 0
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN: BULAN MEI 2017

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 0
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 0
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 0
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 0
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN: BULAN APRIL 2017

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 0
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 0
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN: BULAN MARET 2017

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 0
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 0
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN: BULAN FEBRUARI 2017

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 0
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 0
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN: BULAN JANUARI 2017

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MTP BARAT ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA
Provinsi : Kalimantan Selatan Penanggung Jawab Far : REGINA NURAHDA P
No Hp :- Email :-

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ada / Tidak Ket
(1/0)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 0
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 0
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1

Keterangan :

● Kolom (1) : nomor urut

● Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
● Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan obat
● Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4)
- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DA
BULAN JANUARI s/d DESEM

NAMA PUSKESMAS : UPT PKM MARTAPURA BARAT

Provinsi : Kalimantan Selatan
No Hp :-

No. Nama Obat Bentuk Sediaan

Januari Februari Maret
1 Albendazol Tablet 1 1 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1 1 1
3 Amoxicillin Syrup 1 1 1
4 Deksametason Tablet 1 1 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 0 0 0
6 Epineprin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi 1 1 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1 1 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 0 0 0
9 Garam Oralit Serbuk 1 1 1
10 Glibenklamid Tablet 1 1 1
11 Kaptopril Tablet 1 1 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1 1 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi 1 1 1
14 Obat Anti Tubercolosis Dewasa Tablet 1 1 1
15 Oksitosin Injeksi 1 1 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1 1 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1 1 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1 1 1
19 Vaksin TT Injeksi 1 1 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-HIB Injeksi 1 1 1
N KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
BULAN JANUARI s/d DESEMBER TAHUN 2017

ALAMAT : JL. MARTAPURA LAMA

Penanggung Jawab Farmasi : REGINA NURAHDA PRATIW
Email :-

Ketersediaan
Ada / Tidak ( 1 / 0 )
April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
0 0 1 1 1 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 0 1 1 0 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
JL. MARTAPURA LAMA
REGINA NURAHDA PRATIWI

Persentas
Jumlah
e (%)

6 50%
12 100%
12 100%
12 100%
5 42%
9 75%
12 100%
8 67%
10 83%
12 100%
12 100%
9 75%
12 100%
12 100%
12 100%
12 100%
12 100%
12 100%
12 100%
12 100%
Rata - Rata 90%