Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : dr. Rofiqoh, MM
NIP : 19680228 200701 2010
Pangkat/ Golongan ruang / TMT : Pembina /IV a /01 April 2016
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Wanasari

Menyatakan bahwa :
Nama : Afifah
NIP : 19810601 200501 2014
Pangkat/ Golongan ruang / TMT : Penata / IIIC / 01 Oktober 2018
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Wanasari

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas bidan sebagai berikut

Uraian Kegiatan Satuan Juml Vol Angka Jumlah Keterangan


No Tanggal
Penunjang Tugas Bidan Hasil Kegiatan Kredit AK Bukti Fisik
Mengikuti seminar kebidanan sebagai
1 9/1/2018 tiap kali 1 1 1 Sertifikat
peserta
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
2 12/1/2018 tahun 1 0.75 0.75 Kartu Anggota
anggota

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Brebes, 31 Desember 2018


Atasan Langsung

dr. Rofiqoh, MM
NIP. 19680228 200701 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : dr. Rofiqoh, MM
NIP : 19680228 200701 2010
Pangkat/ Golongan ruang / TMT : Pembina Tk I /IV b /01 April 2019
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Wanasari

Menyatakan bahwa :
Nama : Afifah
NIP : 19810601 200501 2014
Pangkat/ Golongan ruang / TMT : Penata / IIIC / 01 Oktober 2018
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Wanasari

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas bidan sebagai berikut

Uraian Kegiatan Satuan Juml Vol Angka Jumlah Keterangan


No Tanggal
Penunjang Tugas Bidan Hasil Kegiatan Kredit AK Bukti Fisik
Mengikuti seminar kebidanan sebagai
1 9/28/2019 tiap kali 1 1 1 Sertifikat
peserta
Menjadi anggota organisasi profesi
2 12/1/2019 tahun 1 0.75 0.75 Kartu Anggota
sebagai anggota

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Brebes, 31 Desember 2019


Atasan Langsung

dr. Rofiqoh, MM
NIP. 19680228 200701 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : dr. Arsis
NIP : 19691012 200701 1014
Pangkat/ Golongan ruang / TMT : Pembina /IV A / 01 Oktober 2017
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Wanasari

Menyatakan bahwa :
Nama : Afifah
NIP : 19810601 200501 2014
Pangkat/ Golongan ruang / TMT : Penata / IIIC / 01 Oktober 2018
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Wanasari

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas bidan sebagai berikut

Uraian Kegiatan Satuan Juml Vol Angka Jumlah Keterangan


No Tanggal
Penunjang Tugas Bidan Hasil Kegiatan Kredit AK Bukti Fisik
Mengikuti seminar kebidanan sebagai
1 8/8/2020 tiap kali 1 1 1 Sertifikat
peserta
Menjadi anggota organisasi profesi
2 12/1/2020 tahun 1 0.75 0.75 Kartu anggota
sebagai anggota

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Brebes, 31 Desember 2020


Atasan Langsung

dr. Arsis
NIP. 19691012 200701 1014

Anda mungkin juga menyukai