RESUME 1

(Selasa, 20 mei 2021)

Nama : Lucky Lospalos Bily
NIM : 2007.14901.302

Ilustrasi Kasus:
Tn. W 52 tahun datang ke RS dengan keluhan badan lemas, pusing, gula darah tinggi dan juga ada luka
kaki sebelah kiri, luka terasa nyeri. Pada saat pengkajian klien mengatakan badan klien terasa letih dan
lemah, dan sering merasa haus dan lapar, klien mengatakan sering BAK yaitu sebanyak 10 x/hari, klien
mengatakan gulah darah tinggi saat masuk rumah sakit, karena klien jarang control ke rumah sakit, kadar
gula darah klien yaitu : 284, klien mengatakan ada luka dikaki sebelah kanan dan nyeri pada bagian luka,
klien mengatakan tidak nyaman dengan lukanya dikaki, terdapat pus pada kaki yang luka, klien
mengatakan susah saat beraktivitas. Klien menderita penyakit diabetes selama 14 tahun yang lalu,
pasien tidak pernah dirawat karena penyakit diabetes, klien hanya berobat ke puskesmas, tapi jarang
minum obat. Klien dan keluarganya mengatakan ada anggota keluarganya yang menderita penyakit
diabetes, yaitu ibu klien.
Hasil pemeriksaan TD 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu 36,8˚C. sistem
pernafasan simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada, tidak teraba nyeri, tekan, tidak ada
pembengkakan, terdengar bunyi sonor disemua lapang paru, tidak ada suara nafas tambahan / vesikuler.
System kardiovaskuler dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka, tidak ada pembesaran pada
jantung. Tidak ada pembengkakan / bernjolan, tidak ada nyeri tekan, bunyi suara jantung redup, bunyi
jantung I (lup) dan bunyi jantung II (dup), tidak ada bunyi tambahan, teratur dan tidak ada bunyi
tambahan seperti mur – mur gallop.
Sistem pencernaan simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, warna kulit sama, tidak terdapat lesi,
bising usus 12 x/I di kuadran ke 3 kanan bawah abdomen, tidak ada nyeri tekan pada abdomen
terdengar bunyi timpani. Sistem muskuloskeletal kaki simetris kanan bawah, pada bagian bawah sebelah
kiri terdapat luka, terdapat edema pada kaki seblah kiri 5I5 4I5. Kulit tampak tidak bersih, ada bekas luka
dikulit, kering, luka dibagian sela – sela kaki, terdapat edema kaki sebelah kanan.
Hasil lab hemoglobin 12,5 Mg/dl, Eritrosit 3,79 M/uL, GDS 529 mg/dl, luekosit 4000-10.000. Terapi CI
0,9% 20 tpm IV Novorapid 3 x 12 ui, SC Ceftriaxone 1 gram/12 jam.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. K Tgl Masuk : 19 Mei 2021
Jenis Kelamin : Laki – laki Tgl Pengkajian : 19 Mei 2021
No. Register : 6xxxxx Diagnosa Medis : Diabetes Millitus

TTL : 28 April 1968 Alamat : Jln candi trowulan No 18

Usia : 53 Tahun Penanggung : Keluarga
Jwb

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riw. Penyakit Sekarang
3. Riw. Penyakit Dahulu
4. Riw. Penyakit Keluarga
Badan lemas, pusing, gula darah tinggi dan juga ada luka kaki
sebelah kiri, luka terasa nyeri
Pada saat pengkajian klien mengatakan badan klien terasa letih
dan lemah, dan sering merasa haus dan lapar, klien mengatakan
sering BAK yaitu sebanyak 10 x/hari, klien mengatakan gulah
darah tinggi saat masuk rumah sakit, karena klien jarang kontrol
ke rumah sakit, kadar gula darah klien yaitu : 284, klien
mengatakan ada luka dikaki sebelah kanan dan nyeri pada
bagian luka, klien mengatakan tidak nyaman dengan lukanya
dikaki, terdapat pus pada kaki yang luka, klien mengatakan susah
saat beraktivitas
Klien menderita penyakit diabetes selama 14 tahun yang lalu
ada anggota keluarganya yang menderita penyakit diabetes, yaitu
ibu klien.

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Hasil Pengkajian Sistem Pernafasan
sistem pernafasan simetris kiri dan kanan pergerakan dinding
dada, tidak teraba nyeri, tekan, tidak ada pembengkakan,
terdengar bunyi sonor disemua lapang paru, tidak ada suara
nafas tambahan / vesikuler, pernafasan 20x/menit
2. B2 (Blood) Hasil Pengkajian Sistem Kardiovaskuler
System kardiovaskuler dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
bekas luka, tidak ada pembesaran pada jantung. Tidak ada
 pembengkakan / bernjolan, tidak ada nyeri tekan, bunyi suara
jantung redup, bunyi jantung I (lup) dan bunyi jantung II (dup),
tidak ada bunyi tambahan, teratur dan tidak ada bunyi tambahan
seperti mur – mur gallop.
TD 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu
36,8˚C
3. B3 (Brain) Hasil Pengkajian Sistem Persyarafan
keadaan umum lemah
4. B4 (Bladder) Hasil Pengkajian Sistem Perkemihan
Tidak ada masalah pada sistem perkemihan
5. B5 (Bowel) Hasil Pengkajian Sistem Pencernaan
Sistem pencernaan simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas
operasi, warna kulit sama, tidak terdapat lesi, bising usus 12 x/I di
kuadran ke 3 kanan bawah abdomen, tidak ada nyeri tekan pada
abdomen terdengar bunyi timpani.
6. B6 (Bone) Hasil Pengkajian Pada Sistem Muskuloskeletal
Sistem muskuloskeletal kaki simetris kanan bawah, pada bagian
bawah sebelah kiri terdapat luka, terdapat edema pada kaki
seblah kiri 5I5 4I5. Kulit tampak tidak bersih, ada bekas luka
dikulit, kering, luka dibagian sela – sela kaki, terdapat edema kaki
sebelah kanan.

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil laboratoium (Hb, Eritrosit, GDS, Leukosit)

Hasil Pemeriksaan Hasil lab hemoglobin 12,5 Mg/dl, Eritrosit 3,79 M/uL, GDS 529
mg/dl, luekosit 4000-10.000

E. Terapi
Terapi Cairan Terapi CI 0,9% 20 tpm IV Novorapid 3 x 12 ui

Medikasi SC Ceftriaxone 1 gram/12 jam.

Lain-lain
F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
- Pasien datang Hasil Pemeriksaan Fisik : Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama :
keperawatan selama 1x24 jam
ke RS dengan  TD 120/80 mmHg pencedera fisik d.d Manajemen Nyeri
maka tingkat nyeri klien menurun
keluhan  Frekuensi nadi 80 x/menit tampak meringis SLKI L.08066dengan kriteria (I.08238)
hasil:
badan lemas,  RR 20x/menit (SDKI, D.0077) Observasi
pusing, gula  Suhu 36,8˚C a b c d e
a. Identifikasi lokasi,
darah tinggi  Hasil lab hemoglobin Keluhan nyeri 1 2 3 4 5 karakteristik durasi,
dan juga ada 12,5 Mg/dl Meringis frekuensi, kualitas,
Gelisah
luka kaki  Eritrosit 3,79 M/uL intensitas nyeri
Kesulitan tidur
sebelah kiri,  GDS 529 mg/dl b. Identifikasi skala
f g h i j
luka terasa  luekosit 4000-10.000 Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 nyeri
nyeri.  Sistem muskuloskeletal Pola nafas 1 2 3 4 5 c. Identifikasi respon
- Pada saat kaki simetris kanan Tekanan darah nyeri non verbal
pengkajian bawah, pada bagian d. Identifikasi faktor
klien bawah sebelah kiri Ket: yang memperberat
a,b,c,d,e: menurun, cukup
mengatakan terdapat luka, terdapat menurun, sedang, cukup dan memperingan
badan klien edema pada kaki seblah meningkat, meningkat nyeri
f,g,h,i,j: memburuk, cukup
terasa letih kiri 5I5 4I5. Kulit tampak memburuk, sedang, cukup
dan lemah, tidak bersih, ada bekas membaik, membaik Terapeutik
dan sering luka dikulit, kering, luka a. Berikan Teknik
merasa haus dibagian sela – sela kaki, nonfarmakologis
dan lapar, terdapat edema kaki untuk mengurangi
klien sebelah kanan. rasa nyeri
mengatakan (misalnya : terapi
sering BAK relaksasi napas
yaitu dalam)
sebanyak 10 b. Kontrol lingkungan
x/hari, klien yang memperberat
mengatakan rasa nyeri
gulah darah c. Fasilitas istirahat
tinggi yaitu : dan tidur
284, klien
mengatakan Edukasi
ada luka a. Jelaskan
dikaki sebelah penyebab, periode
kanan dan dan pemicu nyeri
nyeri pada b. Jelaskan strategi
bagian luka, meredahkan nyeri
klien c. Ajarkan Teknik
mengatakan nonfarmakologis
tidak nyaman untuk mengurangi
dengan rasa nyeri
lukanya
dikaki, Kolaborasi
terdapat pus Kolaborasi pemberian
pada kaki analgetik jika perlu
yang luka,
klien
mengatakan
susah saat
beraktivitas
Sumber Rujukan:
1. PPNI (2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.
2. PPNI (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.
3. PPNI (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.