Nomor : 003/17/V/VeR/RSPKU/2021

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTISIA
Berdasarkan surat dari .......................................... dengan nomor
surat ......................., tanggal ........................., yang ditanda tangani
oleh ........................., NRP ................., jabatan ..................., maka saya Rezky
Jayapranesta, farida Nur Affia, Zainab Az Zahra, Bhaihaki Mattarum sebagai
Dokter Muda di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Gamping pada hari Senin tanggal tujuh belas Mei dua ribu dua puluh satu, pukul
sembilan lewat tiga puluh dua Waktu Indonesia Barat, telah melakukan
pemeriksaan di ruang IGD terhadap korban bernama Novita Irawati, jenis kelamin
perempuan, umur tiga puluh enam tahun, alamat Berjoluhur Godean.
HASIL PEMERIKSAAN :--------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis-------------------------------------------------------------------------------------
 Korban perempuan berusia tiga puluh enam tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping diantar oleh suami dan tetangganya
mengaku telah ditendang oleh suaminya empat hari yang lalu. Kejadian berawal saat
korban dan suami korban berdiskusi mengenai masalah keluarganya yaitu suami
korban sudah sejak lama tidak memberikan nafkah materi kepada korban dan suami
korban jarang pulang kerumah. Hal itu memicu perdebatan yang pada akhirnya
membuat suami korban menendang korban saat sedang duduk hingga terjatuh. Setelah
kejadian, korban merasa dada terasa sesak, sehingga korban mengkonsumsi tolak
angin namun tidak membaik. Keesokan harinya, korban mengeluh batuk namun tidak
berdarah, sehingga ia mengkonsumsi obat warung namun keluhan juga tidak
membaik. Empat hari setelah kejadian, sesak tidak kunjung membaik sehingga
membuat korban datang ke Instalasi Gawat Darurat. Saat ini korban mengeluh sesak
yang memberat dengan aktivitas, batuk dan saat menarik nafas dalam. Selain itu
korban mengeluh nyeri dada disekitar luka lebam dan mual namun tidak muntah.

2. Identitas Korban-----------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin :
Perempuan--------------------------------------------------------
 -
b. Umur : tiga puluh enam
tahun--------------------------------------------
c. Berat Badan : tidak ada
data------------------------------------------------------
d. Panjang Badan : tidak ada
data------------------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo
matang------------------------------------------------------
f. Warna pelangi Mata :
Coklat-------------------------------------------------------------
-
g. Ciri rambut : Warna hitam, lurus,
panjang------------------------------------

3. Keadaan Umum : Pasien sadarkan diri

Tinggi badan : tidak ada data----------------------------------------------------------
Berat badan : tidak ada data----------------------------------------------------------
Tekanan darah : 137/97 mmHg---------------------------------------------------------
Frekuensi nafas : 23 x/menit--------------------------------------------------------------
Frekuensi nadi : 90 x/menit--------------------------------------------------------------
Suhu tubuh : 36 C---------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------
a. Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------------
• tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
• Bentuk kepala: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
• Wajah : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
b. Leher :------------------------------------------------------------------------------------------

 tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------

c. Bahu :
 tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
d. Dada : Pada dada sebelah kiri dua sentimeter dari puting kiri terdapat luka lebam
berwarna hijau kekuningan batas tidak tegas berukuran panjang delapan
sentimener dan lebar tujuh sentimeter.----------------------------------------------------
e. Perut : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
 f. Punggung bawah :
 tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
g. Bokong
:----------------------------------------------------------------------------
a. Bokong kanan : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
b. Bokong kiri : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
h. Dubur
:----------------------------------------------------------------------------
a. Lingkaran dubur : tidak ada kelainan--------------------------------------------
b. Liang dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
i. Anggota
gerak :--------------------------------------------------------------------------------
a. Anggota gerak bawah: tidak ada kelainan---------------------------------------------
b. Anggota gerak atas : tidak ada kelainan-----------------------------------------------

KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka
saya simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, tiga puluh enam tahun, warna
kulit sawo matang. Pada pemeriksaan luar didapatkan kekerasan tumpul berupa luka memar
di dada kiri. Cedera tersebut tidak menyebabkan halangan dalam menjalankan pekerjaan
jabatan/pencahariaan ataupun aktivitas sehari-hari korban------------------------------------------
PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter -------------------------------------------------

Yogyakarta, 17 Mei 2021

Dokter Muda Pemeriksa,

Rezky Jayapranesta Bhaihaki Mattarum

Zainab Az Zahra Farida Nur Affia