PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 2 BANDAR
Jl. Siantar – Perdagangan No. 103 Marihat Bandar Kec. Bandar Kab. Simalungun
NPSN : 10202787 Akreditasi : A Email : smandhoe@yahoo.com Kode Pos : 21184

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini,:

Nama : ………………………………………..
No. HP : ………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..

Adalah benar orang tua dari :

Nama : ………………………………………..
Kelas : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..

Dengan ini menyatakan “Setuju / Tidak Setuju” (coret salah satu ), jika anak saya tersebut di atas
untuk mengikuti Proses Uji Coba Pembelajaran Tatap Muka yang dimulai pada Bulan Mei tahun
2021 yang diadakan oleh Pihak Sekolah dengan tetap melaksanakan protokol kesehatan.
Demikianlah surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Marihat Bandar, ………………2021

Orang Tua/Wali

……………………………………..