Borang Ica

Vulnus
S= Pasien datang dengan luka robek di kepala yang dialami sekitar 20 menit sebelum masuk Puskesmas.
Riwayat trauma dijumpai. Sebelumnya pasien terjatuh dari tempat tidur dan kepala membentur lantai.
Perdarahan aktif tidak dijumpai. Nyeri dijumpai. Gangguan pergerakan tidak dijumpai. Keluarga pasien
mengaku mengoleskan getah pisang pada luka kepala pasien agar darah berhenti.
O = Keadaan umum: Sakit Ringan/ Gizi cukup/ Compos Mentis
TD: 100/70 mmHGg
Nadi : 100 kali / menit
P : 20 kali / menit
S : 36.4 C
Status Generalisata :
Kepala: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), RC (+/+)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax: Cor: Reguler, Murmur(-)
Pulmo : SN: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : BU (+) N, soepel, nyeri tekan epiastrium (-)
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT <2 detik, turgor kulit baik
Genitalia: tdp
STATUS LOKALISATA:
- Vulnus lacerasi a/r occipitalis, lebar luka 1 cm, kedalaman luka 2 cm
Look: luka terbuka (+), perdarahan aktif (+), bengkak (+), hiperemis (+), deformitas (-)
Feel: hangat, pulsasi teraba
Move: pergerakan aktif (+), pergerakan pasif (+)
TATALAKSANA:
- Debridement
- Hecting
R/ Paracetamol syr Fl I
S 3 dd cth I
R/ Gentamicin cream tube No I
S. u. e
EDUKASI:
- Kontrol jahitan 5 hari lagi

- Jaga kebersihan luka
- Konsumsi obat
- Ganti perban setiap hari dan pastikan luka tetap kering
- Makan makanan tinggi protein untuk mempercepat penyembuhan luka
- ATS ke layanan sekunder
Insomnia
S= Pasien datang dengan keluhan sulit tidur sejak 2 bulan terakhir dan memberat dalam seminggu ini.
Pasien juga mengeluhkan sering terbangun di malam hari dan sulit untuk tidur kembali. Akibatnya
pasien merasa sering sakit kepala di siang hari dan badan terasa lemas. Pasien mengaku tidak ada yang
dicemaskan. Riwayat mengonsumsi kopi disangkal. Sebelumnya siklus tidur teratur dan pasien jarang
tidur di siang hari. BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat keluhan sama sebelumnya (-). Sebelumnya pasien mengaku seminggu yang lalu berobat dan
diberi CTM namun keluhan tidak berkurang. Riwayat hipertensi (+) dan pasien rutin mengonsumsi
antihipertensi.
RPO: Amlodipin dan CTM
O = Keadaan umum: Sakit Ringan/ Gizi Cukup/ Compos Mentis
TD : 140/80 mmHg
P : 18 kali / menit
S : 36.6 C
Genitalia: tdp
Tatalaksana
R/ Lorazepam tab No III
S 1 dd tab 1/2
R/ Amlodipin 10 mg tab No X
S 1 dd tab I
R/ Ibuprofen tab No X
S 2 dd tab I
R/ Omeprazole tab No X
S 2 dd tab I
Edukasi:
- Minum obat teratur
- Melakukan sleep hygiene sebelum tidur
- Makan makanan bergizi
- Batasi makanan dengan kadar purin yang tinggi
- Hindari minum kopi
Tonsilitis Akut
S= Pasien datang dengan nyeri tenggorokan yang dialami 3 hari sebelum masuk Puskesmas. Pasien juga
mengeluhkan rasa kering di tenggorokan dan nyeri menelan. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala,
badan lesu dan nafsu makan berkurang. Pasien mengaku sulit makan karena seperti ada yang
mengganjal di tenggorokannya. Ibu pasien mengaku pasien mengalami demam tadi malam namun
panas sudah turun. Perubahan suara (-), Batuk (-), sesak (-).
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien belum mendapat pengobatan
untuk keluhan.
TD: 120/70 mmHg
P : 20 kali / menit
S : 37.0 C
Mulut: Stomatitis (-),Tonsil: T2, hiperemis (+)
Genitalia: tdp
TATALAKSANA:
R/ Amoxicilin 500 mg tab No. XX
S 3 dd tab I
R/ Paracetamol 500 mg tab No. X
S 3 dd tab I
R/ Deksametason 0,5 mg tab No. X
S 1 dd tab I
R/ Vitamin C tab No. X
S 1 dd tab I
EDUKASI:
- Istirahat cukup
- Makan makanan lunak dan hindari makanan yang mengiritasi
- Menjaga kebersihan mulut
ISPA
S= Pasien datang dengan keluhan batuk yang dirasakan sejak 2 hari lalu. Batuk berdahak, dahak
berwarna putih bening. Riwayat demam (+) sejak tadi malam,namun pasien saat ini sudah tidak demam
setelah diberi paracetamol, pilek (+), sesak (-), mual (-), muntah 3x dialami tadi pagi setelah makan, BAB
biasa, BAK lancar. Nyeri perut (-).
Riwayat keluhan sama sebelumnya (-). Riwayat penyakit sama dalam keluarga disangkal. Riwayat alergi
tidak dijumpai. Riwayat merokok (-).
TD : 110/70 mmHg
P : 20 kali / menit
S : 36.8 C
Genitalia: tdp
Tatalaksana:
R/ Remco syr Fl. I

S 3 dd C I
R/ oralit sachet No V
S.p.r.n
R/ zinc 20mg tab No X
S 1 dd tab 1
Edukasi:
- perbanyak konsumsi air putih
- istirahat yang cukup
- menggunakan masker agar tidak menularkan orang lain
Diabetes Melitus
S= Pasien datang dengan keluhan sering kebas-kebas pada jari tangan dalam seminggu ini. Pasien
mengeluhkan mudah mengantuk dan lelah. Pasien juga mengeluhkan mudah lapar. BAB dan BAK dalam
batas normal. Pasien memiliki riwayat DM dan rutin control ke puskemas.
Riwayat keluhan sama sebelumnya (+). Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (+) yaitu pada ibu
pasien yang merupakan penderita DM. Pasien mengaku jarang berolahraga.
TD : 120/80 mmHg
P : 18 kali / menit
S : 36.6 C

Genitalia: tdp
Pemeriksaan Lab:
GDS: 195 mg/dl
Asam urat: 5,0 mg/dl
Cholesterol: 217 mg/dl
Tatalaksana:
R/ Novorapid No III
S 3 dd 8 unit
R/ Metformin 500 mg tab No XC
S 2 dd tab I
R/ Simvastatin 20mg tab No X
S 1 dd tab I
R/ Omeprazole 20mg tab No X
S 2 dd tab I
R/ Vitamin B Neuron tab No X
S 1 dd tab I
Edukasi:
- Batasi makanan dengan kadar gula yang tinggi
- Kontrol kembali bulan depan untuk evaluasi KGD
Stroke Iskemik
S= Pasien datang dengan keluhan pada tubuh sisi kiri, hal ini sudah dialami sekitar 5 bulan yang lalu.
Awalnya pasien merasa lemas diseluruh tubuh saat bangun tidur kemudian tubuh sisi kiri sulit
digerakkan. Pasien di bawa ke RS saat terjadi serangan dan langsung ditangani serta pasien di diagnosis
dengan stroke iskemik. Saat ini pasien tidak memiliki keluhan lainnya selain kelemahan anggota gerak.
Pasien rutin control ke puskesmas untuk mengambil obat. Pasien juga rutin melakukan fisioterapi dan
mengalami perbaikan.
RPT: hipertensi tidak terkontol, DM (-)
RPO: amlodipn, candesartan, thrombo aspilet
TD : 130/80 mmHg
P : 18 kali / menit
S : 37.1 C
Genitalia: tdp
Pemeriksaan neurologis:
Rangsangan meningeal:
Kaku kuduk:-
Kernig: -
Lasegue:-
Brudzinski I, II: -
Pemeriksaan N. Cranial: dalam batas normal
Pemeriksaan Motorik:
Anggota gerak atas: 5555/4444, eutrofi
Anggota gerak bawah: 5555/4444, eutrofi
Pemeriksaan Sensorik: dalam batas normal
R/ amlodipine 5 mg tab. No. XXX
S 1 dd tab I
R/ candesartan 8 mg tab No. XXX
S 1 dd tab I
R/ thrombo aspilet 80 mg tab No. XXX
S 1 dd tab I
Edukasi:
⁃ melakukan olahraga ringan selama 30 menit setiap hari
⁃ istirahat yang cukup
⁃ rutin minum obat
Bell’s Palsy
S= Pasien dating dengan keluhan mata kiri tidak bisa ditutup dan sudut bibir tertarik ke sisi kanan.
Keluhan dialami pasien sejak 6 hari ini dan belum ada diobati. Riwayat berupa kelemahan anggota gerak
tidak ditemukan. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat. Pasien juga mengeluhkan
mata kiri perih karena sulit tertutup. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala dan kesulitan makan. Mual
(-), muntah (-). Riwayat keluhan yang sama tidak ditemukan. Riwayat penyakit herpes disangkal. Riwayat
hipertensi tidak ditemukan. Pasien mengaku sering mengendarai sepeda motor tanpa helm dan sering
terpapar angina dari kipas.
TD : 110/80 mmHg
P : 24 kali / menit
S : 37.1 C
Genitalia: tdp
Pemeriksaan neurologis:
Rangsangan meningeal:
Kaku kuduk:-
Kernig: -
Lasegue:-
Brudzinski I, II: -
Pemeriksaan N. Cranial:
N. I, II, IV, V, VI, VIII, IX, X, XI : dalam batas normal
N. III: Ptosis palpebral sinistra
N. VII: mengangkat alis, kerutan dahi, menutup mata, menyeringai (-) pada sisi kiri wajah
Pemeriksaan Motorik:
Anggota gerak atas: 5555/5555, eutrofi

Anggota gerak bawah: 5555/5555, eutrofi
Pemeriksaan Sensorik: dalam batas normal
R/ Metilpredinosolon 4 mg tab. No. XXX
S 3 dd tab I
R/ Vitamin B Neuron tab No. X
S 1 dd tab I
Edukasi:
⁃ hindari paparan angin
⁃ istirahat yang cukup
Rhinitis Alergi
S= Pasien datang dengan keluhan bersin-bersin yang dirasakan sejak 2 hari ini. Bersin dialami setiap pagi
dan pada saat cuaca dingin. Hidung tersumbat juga ditemukan. Pilek (+). Batuk (-). Demam (+). Riwayat
keluhan sama sebelumnya (+), dan berulang dalam 2 tahun belakangan ini. BAB dan BAK dalam batas
normal. Riwayat berobat sebelumnya tidak ada. Pasien hanya mengonsumsi obat yang dibeli sendiri.
TD : 110/70 mmHg
P : 20 kali / menit
S : 36.8 C

Genitalia: tdp
Tatalaksana:
R/ Molexflu tab No. XV
S 3 dd tab I
R/ Dexamethason 0,5 mg tab No. X
S 1 dd tab I
S 1 dd tab I
Gagal Jantung Kronik
S= Pasien datang dengan keluhan sesak yang dialami sejak 1 minggu terakhir. Sesak memberat saat
beraktifitas. Pasien juga mengeluhkan sesak di malam hari. Pasien mengaku tidur dengan 3 bantal. Sesak
tidak dipengaruhi makanan dan perubahan cuaca.
Riwayat keluhan sama sebelumnya dijumpai. Pasien sebelumya didiagnosis dengan Gagal Jantung
Kronik. Riwayat hipertensi (+). Pasien rutin mengonsumsi obat untuk penyakitnya.
Riwayat pemakaian obat: furosemide, spironolactone, captopril, bisoprolol
TD: 150/80 mmHGg
P : 20 kali / menit
S : 36.4 C

Ekstremitas: akral hangat, pitting edema (+), CRT <2 detik, turgor kulit baik
Genitalia: tdp
R/ Furosemide 40 mg tab No. XXX

S 1 dd tab I
R/ Spironolactone 25 mg tab No. XXX
S 2 dd tab ½
R/ Captopril 25 mg tab No. LX
S 2 dd tab I
R/ Bisoprolol 5 mg tab No. XXX
S 1 dd tab I
EDUKASI:
- Rutin mengonsumsi obat

- Kontrol tekanan darah
Askariasis
S= Pasien datang dibawa oleh ibunya. Ibu pasien mengeluhkan keluar cacing saat buang air besar 1 hari
sebelum datang ke Puskesmas. Ibu pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan yang dialami
sekitar 1 minggu terakhir. Muntah disangkal. BAK lancar.
Riwayat keluhan sama sebelumnya disangkal. Pasien belum ada mengonsumsi obat untuk keluhan
sekarang. Menurut ibunya pasien sering bermain tanah di pekarangan rumah. Pasien belum pernah
mengonsumsi obat cacing sebelumnya.
O = Keadaan umum: Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Compos Mentis
TD: 110/70
P : 20 kali / menit
S : 36.6 C
Kepala: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-), RC (+/+)
Genitalia: tdp
Tatalaksana:
R/ Albendazole 400 mg tab No I
S I dd tab I
Edukasi:
- Menjaga kebersihaan diri dan lingkungan
- Mencuci tangan
Perdarahan Subkonjungtiva
S= Pasien datang dengan keluhan mata merah di bagian bawah mata kanan sejak 1 hari yang lalu.
Kemerahan awalnya berupa bintik kecil yang meluas keesokan harinya. Riwayat trauma dijumpai. Rasa
sakit dan gatal disangkal. Penurunan penglihatan disangkal.
Riwayat keluhan sama sebelumnya disangkal. Pasien belum ada memakai obat untuk keluhan sekarang.

TD: 120/80 mmHg
P : 20 kali / menit
S : 36.4 C
Genitalia: tdp
Tatalaksana: kompres hangat
Edukasi:
- Tidak perlu khawatir karena perdarahan akan meluas dan kemudian menghilang sendiri dalam 24 jam
- Segera berobat apabila dijumpai penurunan penglihatan
Osteoarthriris
S= Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang sejak 5 hari lalu. Nyeri memberat apabila pasien
beraktivitas terutama di pagi hari. Keluhan berkurang apabila pasien beristirahat. Nyeri menjalar
disangkal. Pasien mengaku mudah lelah apabila terlalu banyak bekerja. Riwayat mengangkat beban
berat disangkal. Demam (-), BAB dan BAK normal.
Riwayat keluhan sama sebelumnya (+). Pasien belum ada mengonsumsi obat untuk keluhan sekarang.
Riiwayat hipertensi dan DM disangkal.
TD : 130/90 mmHg
P : 18 kali / menit
S : 36.6 C
Genitalia: tdp
Tatalaksana
R/ Meloxicam tab No X
S 2 dd tab I
R/ Vitamin B complex tab No X
S 1 dd tab I
Edukasi:
- Hindari aktivitas berat
Tinea Cruris
S= Seorang wanita usia 35 tahun datang dengan keluhan gatal pada selangkangan. Keluhan dirasakan
memberat dalam seminggu terakhir. Gatal terutama dirasakan memberat apabila pasien berkeringat.
Keluhan menyebar hingga ke daerah paha gian dalam. Awalnya keluhan dirasakan gatal pada
selangkangan kemudian diikuti dengan ruam kemerahan, lama kelamaan berwarna kehitaman. Keluhan
di tempat lain tidak dijumpai. BAK dan BAB dalam batas normal. Demam (-).
Pasien mengaku keluhan sudah berulang namun belum pernah diobati dan hanya diberi bedak saja.
Riwayat DM (-). Riwayat alergi (-).
TD : 120/70 mmHg
P : 20 kali / menit
S : 36.4 C
Genitalia: tdp
Pemeriksaan dermatologis: papul eritema pada region inguinalis hingga region femoralis media. Ruam
berbatas tegas, terlokalisir, central healing (+), hiperpigmentasi (+)
Tatalaksana:
R/ Ketokonazole cream 2% tube 10gr No. II
S.u.e 2 dd applic
R/ Cetirizin tab No. X

S 1 dd tab 1
Edukasi:
⁃ Menggunakan pakaian dalam yang tidak ketat dan menyerap keringat
⁃ Menggunakan obat secara teratur
⁃ Menjaga kebersihan genitalia
⁃ Menjaga kelembapan daerah yang sakit
Candidiasis Vulvovaginalis
S= Seorang wanita usia 35 tahun datang dengan keluhan keputihan yang sudah dialami seminggu ini.
Keputihan bewarna putih susu, menggumpal dan sesekali berbau amis. Kadang cairan berwarna putih
hingga kuning kehijauan. Keluhan disertai dengan rasa gatal dan panas pada kemaluan. Keluhan
memberat apabila pasien menggunakan pakaian yang ketat. BAK dan BAB normal. Demam (-).
Pasien sudah menikah dan sudah memiliki anak. Keluar bercak darah tidak dijumpai. Gangguan dalam
berhubungan tidak dijumpai. Riwayat DM (-). KB yang digunakan implant. Siklus haid teratur (+).
TD : 120/70 mmHg
P : 20 kali / menit
S : 36.4 C
Genitalia: tdp
Tatalaksana:
R/ Vagistin ovula No. X
S 1 dd ovulae 1 intra vagina h.d
R/ Cetirizin tab No. X
S 1 dd tab 1
Edukasi:
⁃ Menggunakan pakaian dalam yang tidak ketat dan menyerap keringat
⁃ Menjaga kebersihan genitalia
⁃ Hindari berhubungan dalam seminggu ini
Asma
S= Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak tadi malam. Sesak dirasakan tiba-tiba dan memberat
apabila terpapar udara dingin. Ibu pasien mengatakan nafas berbunyi pada apabila pasien sedang sesak.
Awalnya pasien mengalami batuk kemudian merasa sesak. Pada saat serangan, pasien masih bisa
berbaring. Saat ini keluhan pasien sudah berkurang dan tidak sesal. Sebelumnya pasien mengeluhkan
pilek 2 hari yang lalu namun sudah membaik. Demam (-), pilek (-), batuk kering (+), BAB biasa, BAK
lancar. Mual dan muntah (-)
Riwayat keluhan sama sebelumnya dijumpai dan belum pernah diobati. Pasien belum ada mengonsumsi
obat untuk keluhan sekarang. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama dijumpai pada saudara laki-
laki pasien. Riwayat orang tua atopi (-). Riwayat alergi tidak jelas.
TD : 110/70 mmHg
P : 22 kali / menit
S : 36.6 C
Pulmo : SN: vesikuler, ekspirasi memanjang, rhonki (-/-), wheezing (+/+)
Genitalia: tdp
Tatalaksana
R/ Salbutamol syr Fl. I
S 1 dd C I
R/ Remco syr Fl. I
S 3 dd C I
R/ Nutrivitas syr Fl. I
S 1 dd C I
Edukasi:
- Makan makanan bergizi dan konsumsi air
- Hindari faktor pencetus
TTH
S= Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala kepala sejak 5 hari lalu. Nyeri terasa seperti terikat. Nyeri
sudah berlangsung selama 2 minggu ini namun keluhan dirasakan hilang timbul. Pasien juga
mengeluhkan mual. Keluhan memberat apabila pasien banyak pikiran. Keluhan mebaik setelah pasien
beristirahat. Pusing berputar disangkal. Riwayat trauma disangkal. Demam (-), pilek (-), BAB biasa, BAK
lancar.
TD : 120/80 mmHg
P : 18 kali / menit
S : 36.6 C
Genitalia: tdp
Tatalaksana
R/ Ibuprofen 400 mg cap No X
S 3 dd tab I
S 2 dd tab I
R/ Domperidone tab No X
S 3 dd tab I
S 1 dd tab I
Edukasi:
Konjungtivitis
S= Pasien datang dengan keluhan mata kiri merah dan berair sejak 2 hari ini. Keluhan disertai dengan
rasa gatal pada mata kiri. Penurunan visus tidak dijumpai. Awalnya pasien merasakan gatal pada mata
kemudian menggosoknya hingga merah, keesokan paginya pasien mengeluhkan kelopak mata
membengkak. Pasien mengaku terdapat kotoran mata dipagi hari hingga pasien sulit membuka mata.
Riwayat terpapar debu pada mata dijumpai.
Riwayat keluhan sama sebelumnya (-). Pasien belum ada mengonsumsi obat untuk keluhan sekarang.
TD : 120/80 mmHg
P : 18 kali / menit
S : 36.6 C
Genitalia: tdp
Status oftalmologi:
Visus: 6/6
Posisi mata: Ortoforia

Palpebra Superior sinistra: Hiperemis (-), edema (+), laserasi (-)
Palpebra inferior: Hiperemis (-), edema (+), laserasi (-)
Conjungtiva: injeksi (+), Sekret (+) pada konjungtiva bulbi sinistra
Kornea: jernih
COA: sedang
Iris: coklat
Lensa: jernih
Tatalaksana
R/ Chloramphenicol 0,5% eye drops Fl. I
S 6 dd gtt II OS
R/ Cetirizine 10mg tab No X
S 1 dd tab I
Edukasi:
- Menggunakan obat secara teratur
- Kompres hangat pada mata yang sakit
- Menghindari kontaminasi pada mata
- Tidak menggosok mata yang sakit dan tidak menyentuh mata yang sehat
- Mencuci tangan setiap kali memegang mata yang sakit
Hordeolum
S= Pasien datang dengan keluhan mata kiri bengkak kemerahan sejak 3 hari ini. Keluhan awalnya
dirasakan ada yang mengganjal pada mata kiri kemudian diikuti dengan rasa nyeri. Lalu timbul benjolan
kecil kemerahan dan semakin lama semakin membesar. Pandangan kabur disangkal. Riwayat trauma
disangkal.
Riwayat keluhan sama sebelumnya (-). Pasien belum ada mengonsumsi obat untuk keluhan sekarang.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-).
TD : 120/80 mmHg
P : 18 kali / menit
S : 36.6 C
Genitalia: tdp
Status oftalmologi:
Visus: 6/6
Posisi mata: Ortoforia
OS: benjolan di palpebra inferior pada konjungtiva tarsal. Nyeri tekan (+), hiperemis (+), edema (+)
OD: dalam batas normal
Tatalaksana
Kompres hangat
R/ Gentamicin eye ointment tube I
S 2 dd applic. OS
R/ Cetirizine 10mg tab No X
S 1 dd tab I
Edukasi:
- Menggunakan obat secara teratur
- Kompres hangat pada mata yang sakit selama 10-15 menit setiap hari sampai bengkak berkurang
- Menghindari kontaminasi pada mata
- Tidak menggosok mata yang sakit dan tidak menyentuh mata yang sehat
- Mencuci tangan setiap kali memegang mata yang sakit
Hipertensi
S= Pasien datang dengan keluhan nyeri di belakang kepala sejak 5 hari lalu. Nyeri menjalar hingga ke
leher. Pasien juga mengeluhkan mual. Keluhan memberat apabila pasien banyak pikiran. Keluhan
mebaik setelah pasien beristirahat. Pusing berputar disangkal. Demam (-), pilek (-), BAB biasa, BAK
lancar.
Pasien mengaku sering mengonsumi kopi dan mengonsumsi makanan asin.
TD : 150/80 mmHg
P : 18 kali / menit
S : 36.6 C

Genitalia: tdp
Tatalaksana
R/ Amlodipin 10 mg tab No X
S 1 dd tab I
S 2 dd tab I
R/ Domperidone tab No X
S 3 dd tab I
S 1 dd tab I
Edukasi:
- Batasi makanan dengan kadar purin yang tinggi
Diabetes Melitus
S= Pasien datang dengan keluhan sering lemas dalam seminggu ini. Pasien mengeluhkan mudah
mengantuk dan lelah. Keluhan juga disertai dengan sering buang air kecil terutama di malam hari. Pasien
juga mengeluhkan mudah lapar. BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat keluhan sama sebelumnya (-). Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (+) yaitu pada ibu
pasien yang merupakan penderita DM. Pasien mengaku jarang berolahraga. Pasien belum ada
mengonsumsi obat untuk keluhan sekarang.
TD : 120/80 mmHg

P : 18 kali / menit
S : 36.6 C
Genitalia: tdp
Pemeriksaan Lab:
GDS: 265 mg/dl
As. Urat: 4,0 mg/dl
Cholesterol: 187 mg/dl
Tatalaksana:
R/ Metformin 500 mg tab No X
S 3 dd tab I
R/ Omeprazole 20mg tab No X
S 2 dd tab I
S 1 dd tab I
Edukasi:
- Modifikasi gaya hidup

- Batasi makanan dengan kadar gula yang tinggi
- Kontrol kembali minggu depan untuk evaluasi KGD
Herpes Zoster
S= Pasien datang dengan keluhan bintil-bintil berisi air pada leher sejak 2 hari ini. Bintil-bintil disertai
dengan rasa nyeri. Nyeri dirasakan seperti tertusuk dan panas. Awalnya pasien mengeluhkan demam
lalu muncul ruam pada leher yang menjalar hingga ke lengan sebelah kanan sampai ke perut. Rasa nyeri
sesuai dengan penyebaran ruam. Keluhan berupa gangguan penglihatan disangkal. Hilangnya sensasi
raba pada kulit (-). Gangguan pendengaran disangkal. Gangguan pengecapan disangkal Demam (-), pilek
(-), BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat keluhan sama sebelumnya pernah dialami pasien sekitar 6 bulan yang lalu. Pasien belum ada
mengonsumsi obat untuk keluhan sekarang. Riwayat kontak dengan orang dengan keluhan yang sama
disangkal.
TD : 120/80 mmHg
P : 18 kali / menit
S : 36.6 C
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (+)
Genitalia: tdp
Status Lokalisata:
-Vesikel multiple dan krusta pada region cervikalis, region brachii dextra, region abdomen.
Tatalaksana
R/ Asiklovir 400mg tab No. C
S 5 dd tab II
R/ Paracetamol 500mg tab No X
S 3 dd tab I
S 2 dd tab I
R/ Vitamin C tab No X
S 1 dd tab I
Edukasi:
- Hindari menggaruk lesi
- Kompres dingin apabila lesi terasa tidak nyaman
ISPA
S= Pasien datang dengan keluhan batuk yang dirasakan sejak 5 hari lalu. Batuk berdahak, dahak
berwarna putih bening. Batuk memberat saat pasien sedang beraktivitas di siang hari apabila terpapar
debu dan asap. Demam (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat keluhan sama sebelumnya (+), pasien pernah terdiagnosis Infeksi Saluran Pernafasan Atas
(ISPA). Riwayat penyakit sama dalam keluarga disangkal. Riwayat alergi tidak dijumpai. Riwayat merokok
(-).
TD : 110/70 mmHg

P : 20 kali / menit
S : 36.8 C
KEPALA : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Hidung: Rinorrhea (-), concha dalam batas normal
Telinga: Otorrhea (-), sekret (-)
Mulut: Stomatitis (-), tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), DVS R+2 cmH20
THORAX:
PULMO :
Inspeksi : Barrel chest, pergerakan simetris kiri-kanan, jejas (-), penggunaan otot bantu napas (-)
Palpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan (-), sela iga normal, vocal fremitus sama kiri-kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (+/+)
COR :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas-batas jantung normal
Auskultasi : BJ I/II murni regular, murmur (-)
ABDOMEN :
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, jejas (-)
Auskultasi : Bunyi peristaltik (+), kesan normal
Perkusi : Timpani pada empat kuadran
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

EKSTREMITAS: akral hangat, edema (-), CRT <2 detik, turgor kulit baik
R/ OBH syr Fl. I
S3 dd CI
S 1 dd tab 1
Edukasi:
Dyspepsia
S= Pasien datang dengan keluhan nyeri di ulu hati sejak 5 hari lalu. Pasien juga mengeluhkan mual. Rasa
seperti terbakar di dada, dan muntah disangkal pasien. Pasien juga mengeluhkan rasa asam di mulut.
Demam (-), pilek (-), BAB biasa, BAK lancar.
Pasien mengaku pola makan tidak teratur dan sering mengonsumi kopi.
TD : 120/80 mmHg
P : 18 kali / menit
S : 36.6 C
Genitalia: tdp
R/ Omeprazol 20 mg tab No X
S 2 dd tab I
R/ Antasida 200 mg tab No X
S 3 dd tab I
S 1 dd tab I
Edukasi:
- Hindari makanan asam, pedas, dan berlemak
Hemoroid
S= Pasien datang dengan keluhan keluar darah saat buang air besar sejak 2 hari lalu, darah berwarna
merah segar. Darah menetes dari anus sampai beberapa saat setelah buang air besar. Pasien juga
mengeluhkan teraba benjolan yang masuk kembali sesudah buang air besar. Pasien juga mengeluhkan
rasa sakit di anus yang dialami sejak sekitar 1 minggu yang lalu. Nyeri pada abdomen disangkal. Mual
dan muntah disangkal. BAK lancar.
sekarang. Pasien mengaku jarang berolahraga dan kurang mengonsumsi sayur.
TD : 120/80 mmHg
P : 20 kali / menit
S : 36.4 C
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-)
Mulut: Stomatitis (-), tonsil T1/T1 tidak hiperemis, mukosa mulut pucat (+)
THORAX:
PULMO :
Inspeksi : Normochest, pergerakan simetris kiri-kanan, jejas (-)
alpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan (-), sela iga normal, vocal fremitus sama kiri-kanan
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
COR :
ABDOMEN :
Palpasi : Nyeri tekan(-), hepar dan lien tidak teraba.
Rectal toucher: Tidak dilakukan pemeriksaan
R/ Antihemoroid sup No. III
S.u.e
R/ Paracetamol 500 mg tab No X
S.p.r.n
Edukasi:
- Konsumsi makanan tinggi serat
- Minum air 6-8 gelas per hari
- Segera buang air besar saat merasa ingin buang air besar, hindari mengedan
Osteroartritis
S= Pasien datang dengan nyeri sendi yang dialami sejak 6 hari yang lalu. Nyeri dirasakan di pinggang dan
kedua lutut pasien. Nyeri dirasakan memberat saat beraktifitas. Pasien juga mengeluhkan kaku di
pinggang. Pembengkakan disangkal. Riwayat trauma disangkal.
Riwayat keluhan sama sebelumnya tidak dijumpai. Pasien belum ada mengonsumsi obat untuk keluhan
yang sekarang.
Status gizi:
BB: 75 kg
TB: 156 cm
IMT: 30,8 kg/m2
O = Keadaan umum: Sakit Ringan/ Obesitas/ Compos Mentis
TD: 130/80 mmHGg
P : 20 kali / menit
S : 36.4 C
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), kekeruhan lensa (+), shadow test (+)
THORAX:
PULMO :

COR :
ABDOMEN :
EKSTREMITAS: akral hangat, pitting edema (+), CRT <2 detik, turgor kulit baik
R/ Natrium diklofenak 50 mg tab No. X
S 2 dd tab 1
R/ vitamin B complex tab No. X
S 1 dd tab 1
EDUKASI:
- Mengurangi berat badan

- Melakukan aktivitas ringan
PPOK Eksaserbasi Ringan
S= Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 3 hari lalu. Sesak disertai batuk
berdahak, dahak berwarna putih. Bila sesak kambuh, pasien sulit beraktivitas. Demam (-), pilek (-), mual
(-), muntah (-), BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat keluhan sama sebelumnya (+), pasien terdiagnosis Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK),
mendapat pengobatan rutin. Riwayat penyakit sama dalam keluarga disangkal. Riwayat alergi tidak
dijumpai. Riwayat merokok (+) satu bungkus per hari selama 20 tahun terakhir.
TD : 110/70 mmHg
P : 28 kali / menit
S : 36.8 C
THORAX:
PULMO :
Inspeksi : Barrel chest, pergerakan simetris kiri-kanan, jejas (-), penggunaan otot bantu napas (+)
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (+/+)

COR :
ABDOMEN :
R/ Salbutamol 4 mg tab No X
S 3 dd tab I
R/ Metilprednisolone 4 mg tab No X
S 3 dd tab I
R/ Guaifenesin 100 mg tab No X
S 3 dd tab I
R/ Eritromisin 500 mg tab No X
S 3 dd tab I
Edukasi:

Anemia Defisiensi Besi
S= Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak 1 minggu lalu. Pasien juga
mengeluhkan badan terasa lemah dan penglihatan berkunang-kunang. Demam (-), pilek (-), mual (-),
muntah (-), BAB biasa, BAK lancar.
Pasien mengaku jarang mengonsumsi daging-dagingan. Pasien juga mengaku sering meminum the
setelah makan.
TD : 110/70 mmHg
P : 18 kali / menit
S : 36.3 C
Mata: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-)
THORAX:
PULMO :

COR :
ABDOMEN :
R/ Sulfas ferrosus 200 mg tab No X
S 3 dd tab I
Edukasi:
Refluks Gastroesofageal (GERD)
S= Pasien datang dengan keluhan rasa panas di dada yang dialami sejak 1 minggu lalu. Pasien juga
mengeluhkan rasa asam di mulut. Pasien juga mengeluhkan nyeri di ulu hati yang dialami sejak 1 minggu
yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mual, muntah tidak dijumpai. Demam (-), pilek (-), BAB biasa, BAK
lancar.
TD : 120/80 mmHg
P : 18 kali / menit
S : 36.5 C
THORAX:
PULMO :
COR :
ABDOMEN :

Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (+), hepar dan lien tidak teraba.
R/ Omeprazol 20 mg tab No VI
S 2 dd tab I
R/ Domperidone 10 mg tab No X
S 3 dd tab I
R/ Vitamin B6 tab No X
S 3 dd tab I
Edukasi:
- Tidur minimal 2 jam setelah makan
Dyspepsia
S= Pasien datang dengan keluhan nyeri di ulu hati sejak 5 hari lalu. Pasien juga mengeluhkan mual. Rasa
seperti terbakar di dada, dan muntah disangkal pasien. Pasien juga mengeluhkan rasa asam di mulut.
Demam (-), pilek (-), BAB biasa, BAK lancar.
Pasien mengaku pola makan tidak teratur dan sering mengonsumi kopi.
TD : 120/80 mmHg
P : 18 kali / menit
S : 36.6 C
THORAX:
PULMO :
COR :
ABDOMEN :
Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (+), hepar dan lien tidak teraba.
R/ Omeprazol 20 mg tab No VI
S 2 dd tab I
R/ Domperidone 10 mg tab No X
S 3 dd tab I
R/ Vitamin B6 tab No X
S 3 dd tab I
Edukasi:
Hemoroid
S= Pasien datang dengan keluhan keluar darah saat buang air besar sejak 4 hari lalu, darah berwarna
merah segar. Darah menetes dari anus sampai beberapa saat setelah buang air besar. Pasien juga
mengeluhkan teraba benjolan yang masuk kembali sesudah buang air besar.Pasien juga mengeluhkan
rasa sakit di anus yang dialami sejak sekitar 1 minggu yang lalu. Nyeri pada abdomen disangkal. Mual
dan muntah disangkal. BAK lancar.
sekarang. Pasien mengaku jarang berolahraga dan kurang mengonsumsi sayur.
TD : 120/80 mmHg
P : 20 kali / menit
S : 36.4 C
THORAX:
PULMO :
COR :
ABDOMEN :

Rectal toucher: Tidak dilakukan pemeriksaan
R/ Antihemoroid sup No. III
S.u.e
R/ Paracetamol 500 mg tab No X
S.p.r.n
Edukasi:
- Konsumsi makanan tinggi serat
- Minum air 6-8 gelas per hari
- Segera buang air besar saat merasa ingin buang air besar, hindari mengedan
Askariasis
S= Pasien datang dibawa oleh ibunya. Ibu pasien mengeluhkan keluar cacing saat buang air besar 1 hari
sebelum datang ke Puskesmas. Ibu pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan yang dialami
sekitar 1 minggu terakhir. Muntah disangkal. BAK lancar.
sekarang. Menurut ibunya pasien sering bermain tanah di pekarangan rumah. Pasien belum pernah
mengonsumsi obat cacing sebelumnya.
P : 20 kali / menit
S : 36.6 C

Mata: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-)
THORAX:
PULMO :
COR :
ABDOMEN :
R/ Albendazole 400 mg tab No II
S 2 dd tab I
Edukasi:
- Menjaga kebersihaan diri dan lingkungan
- Mencuci tangan
- Tidak menggunakan tinja sebagai pupuk
Perdarahan Subkonjungtiva
S= Pasien datang dengan keluhan mata merah di bagian bawah mata kanan sejak 1 hari yang lalu.
Kemerahan awalnya berupa bintik kecil yang meluas keesokan harinya. Riwayat trauma dijumpai. Rasa
sakit dan gatal disangkal. Penurunan penglihatan disangkal.
TD: 120/80 mmHg
P : 20 kali / menit
S : 36.4 C
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), perdarahan di sklera (+)
THORAX:
PULMO :
COR :
ABDOMEN :
Tatalaksana: -
Edukasi:
- Tidak perlu khawatir karena perdarahan akan meluas dan kemudian menghilang sendiri dalam 24 jam
- Segera berobat apabila dijumpai penurunan penglihatan
Katarak
S= Pasien datang dengan keluhan penglihatan menurun yang dialami kurang lebih 3 minggu terakhir.
Penurunan penglihatan terjadi secara perlahan. Pasien mengaku penglihatan berkabut. Rasa nyeri
disangkal. Rasa gatal disangkal. Keluar cairan dari mata disangkal. Riwayat mata merah disangkal.
Pasien mengaku sering terpajan sinar matahari tanpa pelindung.

TD: 130/70 mmHGg
P : 20 kali / menit
S : 36.4 C
THORAX:
PULMO :
COR :
ABDOMEN :

Tatalaksana: Pasien dirujuk ke layanan sekunder yang memiliki dokter spesialis mata
Edukasi:
- Memberitahu bahwa katarak adalah gangguan penglihatan yang dapat diperbaiki
- Kontrol teratur agar tidak terjadi komplikasi
Gagal Jantung Kronik
S= Pasien datang dengan keluhan sesak yang dialami sejak 1 minggu terakhir. Sesak memberat saat
beraktifitas. Pasien juga mengeluhkan sesak di malam hari. Pasien mengaku tidur dengan 3 bantal. Sesak
tidak dipengaruhi makanan dan perubahan cuaca.
Riwayat keluhan sama sebelumnya dijumpai. Pasien sebelumya didiagnosis dengan Gagal Jantung
Kronik. Riwayat hipertensi (+). Pasien rutin mengonsumsi obat untuk penyakitnya.
Riwayat pemakaian obat: furosemide, spironolactone, captopril, bisoprolol
TD: 150/80 mmHGg
P : 20 kali / menit
S : 36.4 C
THORAX:
PULMO :
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, rhonki basah basal (+/+), wheezing (-/-)
COR :
ABDOMEN :
R/ Furosemide 40 mg tab No. XXX

S 1 dd tab I
R/ Spironolactone 25 mg tab No. XXX
S 2 dd tab ½
R/ Captopril 25 mg tab No. LX

S 2 dd tab I
R/ Bisoprolol 5 mg tab No. XXX
S 1 dd tab I
EDUKASI:
- Rutin mengonsumsi obat

- Kontrol tekanan darah
Osteroartritis
S= Pasien datang dengan nyeri sendi yang dialami sejak 6 hari yang lalu. Nyeri dirasakan di pinggang dan
kedua lutut pasien. Nyeri dirasakan memberat saat beraktifitas. Pasien juga mengeluhkan kaku di
pinggang. Pembengkakan disangkal. Riwayat trauma disangkal.
Riwayat keluhan sama sebelumnya tidak dijumpai. Pasien belum ada mengonsumsi obat untuk keluhan
yang sekarang.
Status gizi:
BB: 75 kg
TB: 156 cm
IMT: 30,8 kg/m2
O = Keadaan umum: Sakit Ringan/ Obesitas/ Compos Mentis
TD: 130/80 mmHGg
P : 20 kali / menit
S : 36.4 C

THORAX:
PULMO :
COR :
ABDOMEN :
R/ Natrium diklofenak 50 mg tab No. X

S.p.r.n.
EDUKASI:
- Mengurangi berat badan

Vulnus Incisivum
S= Pasien datang dengan luka robek yang dialami 30 menit sebelum masuk Puskesmas. Riwayat trauma
tajam dijumpai. Perdarahan dijumpai. Nyeri dijumpai. Gangguan pergerakan tidak dijumpai.
Pasien belum mendapat pengobatan untuk keluhan.
TD: 120/70 mmHGg
P : 20 kali / menit
S : 36.4 C
Genitalia: tdp

STATUS LOKALISATA:
- Vulnus morsum a/r dorsum pedis dextra, lebar luka 1 cm, kedalaman luka 1 cm
Look: luka terbuka (+), perdarahan aktif (-), bengkak (-), hiperemis (-), deformitas (-)
TATALAKSANA:
- Pembersihan luka
R/ Amoxicillin 500 mg tab No. VI
S 3 dd tab I
R/ Asam mefenamat 500 mg tab No. X
S.p.r.n.
R/ Ranitidin 150 mg tab No. VI
S 2 dd tab I
S 3 dd tab I
EDUKASI:

- Konsumsi obat
- ATS dan anti rabies ke layanan sekunder
Vulnus Laceratum
S= Pasien datang dengan luka lecet yang dialami 20 menit sebelum masuk Puskesmas. Riwayat trauma
dijumpai. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan terbentur dengan aspal. Perdarahan
aktif tidak dijumpai. Nyeri dijumpai. Gangguan pergerakan tidak dijumpai.
Pasien belum mendapat pengobatan untuk keluhan.
TD: 120/70 mmHGg

P : 20 kali / menit
S : 36.4 C
Genitalia: tdp
STATUS LOKALISATA:
- Vulnus excoriasi a/r antebrachii dextra.
- Vulnus excoriasi a/r dorsum pedis dextra.
Look: luka terbuka (+), perdarahan aktif (-), bengkak (+), hiperemis (+), deformitas (-)
TATALAKSANA:
- Pembersihan luka
R/ Amoxicillin 500 mg tab No. VI
S 3 dd tab I
S.p.r.n.
S 3 dd tab I
EDUKASI:

- Konsumsi obat
- ATS dan anti rabies ke layanan sekunder
THORAX:
PULMO :
COR :
ABDOMEN :
STATUS LOKALISATA:
- Vulnus incisivum digiti IV, phalanx distal, lebar luka 2 cm, kedalaman luka 1,5 cm
- Vulnus incisivum digiti V, phalanx proximal, lebar luka 3 cm, kedalaman luka 1,5 cm
Look: luka terbuka (+), perdarahan aktif (+), bengkak (-), hiperemis (-), deformitas (-)
TATALAKSANA:
- Hecting
R/ Ciprofloxacin 500 mg tab No. VI
S 2 dd tab i
S.p.r.n.
R/ Ranitidin 150 mg tab No. VI
S 2 dd tab I
S 3 dd tab I
EDUKASI:

- Kontrol jahitan
- Konsumsi obat
- ATS ke layanan sekunder
Tonsilitis Akut
S= Pasien datang dengan nyeri menelan yang dialami 3 hari sebelum masuk Puskesmas. Pasien juga
mengeluhkan rasa kering di tenggorokan. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, badan lesu dan nafsu
makan berkurang.
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien belum mendapat pengobatan
untuk keluhan.
TD: 120/70 mmHGg
P : 20 kali / menit
S : 38.1 C
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-),
Tonsil: T2, hiperemis (+)
THORAX:
PULMO :
COR :

ABDOMEN :
TATALAKSANA:
R/ Eritromisin 500 mg tab No. XII
S 4 dd tab I
S 3 dd tab I
R/ Deksametason 0,5 mg tab No. X
S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
EDUKASI:
- Istirahat cukup
- Makan makanan lunak dan hindari makanan yang mengiritasi
- Menjaga kebersihan mulut
Bronkitis Akut
S= OS berusia 3 tahun datang diantar ibunya dengan keluhan batuk selama 5 hari terakhir. Batuk disertai
dahak berwarna keputihan. Demam dijumpai tidak terlalu tinggi. Mual dan muntah disangkal. BAB dan
BAK dalam keadaan normal. Pasien belum ada mendapat pengobatan untuk keluhannya.
TD : -
P : 32 kali / menit
S : 37.7 C
THORAX:
COR :
Inspeksi…
[15:50, 9/29/2020] Tia Sarah Aretha: Bronkitis Akut
S= OS berusia 3 tahun datang diantar ibunya dengan keluhan batuk selama 5 hari terakhir. Batuk disertai
dahak berwarna keputihan. Demam dijumpai tidak terlalu tinggi. Mual dan muntah disangkal. BAB dan
BAK dalam keadaan normal. Pasien belum ada mendapat pengobatan untuk keluhannya.
TD : -

P : 32 kali / menit
S : 37.7 C
THORAX:
COR :
PULMO :
Auskultasi : Bunyi pernapasan bronkovesikuler, ekspirasi memanjang, rhonki (+/+), wheezing (+/+)
ABDOMEN :
Auskultasi : Bunyi peristaltik (+), kesan normal, bruit umbilicus (-)

EKSTREMITAS: akral hangat, edema (-), CRT <2 detik, turgor
R/GG tab No. III
Paracetamol tab No. III
Vit. C tab No. III
Amoxiciliin tab No. III
M.t.d. pulv
S 3 dd pulv 1
Edukasi:
- Menghindarkan pasien dari paparan asap rokok, asap pembakaran maupun asap kendaraan bermotor
⁃ Membawa kembali pasien berobat apabila tidak ada perbaikan
Epistaksis
S= Seorang wanita usia 43 tahun datang ke dengan keluhan perdarahan dari hidung yang dialami sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Darah keluar dari depan rongga hidung, sebanyak kurang lebih 1
sendok makan. Frekuensi perdarahan sebanyak 1 kali, dengan lama sekitar 5 menit. Sakit kepala, mual,
dan muntah disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya dijumpai sekitar 1 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi
disangkal. Riwayat penyakit lain disangkal. Riwayat trauma disangkal. Riwayat konsumsi obat-obatan
tidak dijumpai.
TD : 110/70 mmHg
P : 20 kali / menit
S : 36.8 C
Hidung: Rinorrhea (-), concha dalam batas normal, perdarahan (-/-)
THORAX:
COR :
PULMO :
ABDOMEN :
R/ Vitamin K tab No. VI
S 2 dd tab 1
Edukasi:
- Jangan mengorek-ngorek hidung
⁃ Jangan membuang lendir melalui hidung terlalu keras
⁃ Hindari penggunaan obat seperti aspirin dan ibuprofen, beritahu riwayat perdarahan
dari hidung apabila mendapat pengobatan dari tenaga kesehatan
Miliaria Rubra
S= Seorang wanita usia 24 tahun Pasien datang dengan keluhan gatal di seluruh tubuh yang dialami 2
hari sebelum datang ke Puskesmas. Rasa gatal dirasakan memberat saat pasien berkeringat. Pasien juga
mengeluhkan timbul bintil-bintil di lipatan siku dan lipatan paha. Nyeri disangkal. Demam disangkal.
Pasien mengaku sering menggunakan baju ketat dan berlapis. Pasien melahirkan 3 bulan sebelumnya
dan saat ini sedang menyusui. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Pasien belum ada
mendapat pengobatan untuk keluhan yang sekarang.
TD : 120/70 mmHg
P : 20 kali / menit
S : 36.4 C

THORAX:
COR :
PULMO :
ABDOMEN :
Pemeriksaan dermatologis: vesikel miliar di atas dasar eritematosa di regio cubiti sinistra dan dekstra
dan regio inguinal sinistra dan dekstra.
R/Cetirizin tab No. V
S 1 dd tab 1
Edukasi:
- Menghindari kelembaban
⁃ Menggunakan pakaian yang longgar dan menyerap keringat
⁃ Menjaga ventilasi udara di dalam rumah
⁃ Menghindari banyak berkeringat
⁃ Mandi air dingin dan menggunakan sabun
Tirotoksikosis
S= Pasien datang dengan keluhan tremor yang dialami sudah sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan jantung terasa berdebar-debar, sering kepanasan dan berkeringat berlebih. Pembesaran
pada leher dijumpai. Pasien juga merasakan peningkatan nafsu makan yang tidak diikuti dengan
peningkatan berat badan. Rasa mudah lelah juga dialami pasien. BAB dan BAK dalam batas normal.
Pasien sebelumnya sudah pernah berobat ke klinik dan diperiksa ke laboratorium dengan hasil adanya
peningkatan T3 dan T4 dengan TSH normal. Pasien sudah ada mendapat obat dari klinik, namun pasien
lupa. Riwayat penyakit lain sebelumnya disangkal.
TD : 130/80 mmHg
P : 24 kali / menit
S : 37.1 C
Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), oftalmopati (-/-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), DVS R+2 cmH20, bruit (-)
THORAX:
COR :
PULMO :
ABDOMEN :
Pemeriksaan neurologis dalam batas normal
R/ Thiamazole 5 mg tab No. XX
S 2 dd tab 2
Edukasi:
⁃ Pasien dirujuk ke layanan kesehatan sekunder
⁃ Kontrol dan minum obat teratur
Infeksi Saluran Kemih
S= Pasien datang dengan keluhan nyeri saat buang air kecil yang dialami 5 hari terakhir. Pasien juga
mengeluhkan anyang-anyangan yang dialami 5 hari terakhir. Demam dijumpai. Nyeri suprapubik
dijumpai. Buang air kecil berpasir dan berdarah disangkal. Nyeri pinggang disangkal. Mual dan muntah
disangkal. BAB dalam batas normal.
Riwatat keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat diabetes melitus disangkal.
TD : 120/80 mmHg
P : 20 kali / menit
S : 37.4 C
THORAX:
COR :

PULMO :
ABDOMEN :
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Status lokalisata:
Lumbal: flank pain (-)
Suprapubik: nyeri tekan (+)
R/Cotrimoxazole 480 mg tab No. XII
S 2 dd tab 2
S 3 dd tab 1
Edukasi:
- Edukasi penyebab dan faktor risiko penyakit
⁃ Edukasi cara membersihkan kemaluam yang benar
⁃ Waspada tanda infeksi saluran kemih atas (nyeri pinggang) dan pentingnya kontrol
kembali
⁃ Patuh dalam pengobatan antibiotik yang telah direncanakan
⁃ Menjaga higiene pribadi dan lingkungan
Ektima
S= Pasien datang dengan keluhan adanya bekas luka yang terasa gatal sejak 4 hari yang lalu. Awalnya
kira – kira 2 minggu yang lalu pasien mengeluh adanya gatal-gatal setelah digigit nyamuk, lalu karena
gatal-gatal tersebut pasien sering menggaruk-garuk pada daerah kaki kiri tersebut. Sehingga akhirnya
timbul luka, luka kemudian semakin lama semakin membesar semenjak 4 hari yang lalu. Panas badan
dan sakit disangkal oleh pasien.
TD : 120/80 mmHg
P : 20 kali / menit
S : 37.4 C

THORAX:
COR :
PULMO :
ABDOMEN :
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Status dermatologis:
Regio tibia sinistra: ditemukan effloresensi ulkus dangkal multipel tertutup krusta coklat kehitaman,
bentuk bulat-lonjong, uk. 0,5x0,5x0,1cm, batas tegas, tepi meninggi, dinding landai, dasarnya jaringan
granulasi, disertai Krusta tebal warna coklat kehitaman diatasnya serta kulit yang eritema disekelilingnya
R/Gentamicin salep tube No. I
S.u.e
R/ Cetirizine 10 mg tab No. III
S 1 dd tab 1
Edukasi:
- Menghindari menggaruk luka

- Menjaga higienitas diri dan lingkungan

Borang Ica

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Ica

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Vulnus

O = Keadaan umum: Sakit Ringan/ Gizi cukup/ Compos Mentis

TD: 100/70 mmHGg

Nadi : 100 kali / menit

Kepala: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), RC (+/+)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax: Cor: Reguler, Murmur(-)

Pulmo : SN: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : BU (+) N, soepel, nyeri tekan epiastrium (-)

R/ Gentamicin cream tube No I

- Kontrol jahitan 5 hari lagi

RPO: Amlodipin dan CTM

O = Keadaan umum: Sakit Ringan/ Gizi Cukup/ Compos Mentis

Nadi : 84 kali / menit

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax: Cor: Reguler, Murmur(-)

Pulmo : SN: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : BU (+) N, soepel, nyeri tekan epiastrium (-)

R/ Lorazepam tab No III

- Minum obat teratur

- Melakukan sleep hygiene sebelum tidur

- Makan makanan bergizi

- Batasi makanan dengan kadar purin yang tinggi

- Hindari minum kopi

O = Keadaan umum: Sakit Ringan/ Gizi cukup/ Compos Mentis

TD: 120/70 mmHg

Nadi : 84 kali / menit

Kepala: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), RC (+/+)

Mulut: Stomatitis (-),Tonsil: T2, hiperemis (+)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax: Cor: Reguler, Murmur(-)

Pulmo : SN: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : BU (+) N, soepel, nyeri tekan epiastrium (-)

R/ Amoxicilin 500 mg tab No. XX

R/ Paracetamol 500 mg tab No. X

R/ Deksametason 0,5 mg tab No. X

R/ Vitamin C tab No. X

O = Keadaan umum: Sakit Ringan/ Gizi Cukup/ Compos Mentis

Nadi : 80 kali / menit

Kepala: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), RC (+/+)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax: Cor: Reguler, Murmur(-)

Pulmo : SN: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : BU (+) N, soepel, nyeri tekan epiastrium (-)

R/ Remco syr Fl. I

R/ zinc 20mg tab No X

- Makan makanan bergizi

- perbanyak konsumsi air putih

- istirahat yang cukup

- menggunakan masker agar tidak menularkan orang lain

O = Keadaan umum: Sakit Ringan/ Gizi Cukup/ Compos Mentis

Nadi : 84 kali / menit

Kepala: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), RC (+/+)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Pulmo : SN: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : BU (+) N, soepel, nyeri tekan epiastrium (-)

GDS: 195 mg/dl

Asam urat: 5,0 mg/dl

Cholesterol: 217 mg/dl

R/ Metformin 500 mg tab No XC

R/ Simvastatin 20mg tab No X

R/ Omeprazole 20mg tab No X

R/ Vitamin B Neuron tab No X