FORMAT 3

FORMULIR PEMANTAUAN WARGA

RT : ……………………….. DUSUN : ……………..…

DESA : SUMBER MAKMUR KECAMATAN : SUNGAI LOBAN
KABUPATEN : TANAH BUMBU PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

FORM ISIAN WARGA

(DIISI OLEHPENDATA)

NAMA : ………………………… NIK : ………………………………..

ALAMAT : ………………………… TELP : ………………………………..

GEJALA KESEHATAN

Hari/tanggal

Keterangan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Demam/meriang

Batuk

Sakit tenggorokan

Flu/pilek

Sakit kepala/pusing

Sesak nafas

Suhu badan

Lain-lain

Pelaksana, Mengetahui
Ketua RT….

(...................) (...................)

  *KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

 NOMOR HK.01.07/MENKES/9846/2020 
** disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku