Anda di halaman 1dari 1

FORMAT 4

FORMAT PELAKSANAAN PEMBINAAN

RT : ………………… DUSUN : ……………..…


DESA : SUMBER MAKMUR KECAMATAN : SUNGAI LOBAN
KABUPATEN : TANAH BUMBU PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

NAMA/ KETIDAKPATUHAN JENIS


NO TANGGAL KET
KEGIATAN PROTOKOL KESEHATAN*) PEMBINAAN

Mengetahui
Pelaksana, Ketua RT….

(…………….……) (…………………….)

 * Ket :
*) Tidak memakai masker, kerumunan, jadwal pembatasan keg,dan/atau lainnya
**) Disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku

Anda mungkin juga menyukai