Anda di halaman 1dari 15

E.

Data Fokus Pengkajian


1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal
masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan.
b. Identitas klien
Meliputi nama, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
c. Keluhan utama

d. Riwayat penyakit sekarang


Pada klien anemia biasanya anoreksia, mual muntaah, terjadi pnuruunn kesadaran,
nyeri kepala, keletihan berat, dispnea, kelemahan
e. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klin mempunyai riwayat terpajan baik radiasi sebagai pengobtan atau
kecelakaan, biasanya klien mempunyai riwayat penyakit yang menyebabkan terjadinya
anemia seperti TB
f. Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan pada keluarga apakah salah satu anggota keluarga ada yang pernah
mengalami sakit yang sama dengan klien atau penyakit yang lain yang ada di dalam
keluarga.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Klien tampak pucat, jalan sempoyongan, keletihan, demam, sakit kepala, dispnea dan
sensitif terhadap dingin
b. Pemeriksaan fisik (head to toe)
 Kepala
1) Kepala:
a) Inspeksi:
Bentuk kepala : Simetris
Lesi : Tidak ada lesi
b) Palpasi:
Benjolan : Tidak ada benjolan
Nyeri kepala, pusing

2) Mata:
a) Inspeksi:
Bentuk mata : Simetris
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Jaundice sklera (menguningnya sklera)
b) Palpasi
Benjolan : Tidak ada benjolan
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
3) Hidung:
a) Inspeksi
Bentuk hidung : Simetris
b) Palpasi
Benjolan : Tidak ada benjolan
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan

4) Telinga.
a) Inspeksi
Bentuk telinga : Simetris
Reflex suara baik
5) Mulut
a) Inspeksi:
Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada perdarahan gusi dan gigi,
Kebersihan mulut : Kurang bersih
Peradangan/stomatitis : Ada peradangan
6) Leher
a) Inspeksi:
Lesi : Tidak ada lesi
b) Palpasi:
Tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
7) Dada
Pernafasan : Kesulitan bernafas (dispneu/takipneu)
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
8) Abdomen
a) Inspeksi
Bentuk abdomen simetris
b) Palpasi
Tidak ada benjolan
9) Gastrointestinal
Terjadi mual, muntah dan anoreksia
10) Ektremitas : Tidak ada edema pada ekstermitas atas dan
bawah, ada perasaan dingin pada
ekstermitas
11) Integument
Kebersihan : Tampak bersih
Warna kulit : Warna kulit puucat (sianosis)
Turgor kulit : Elastisitas menurun
Kelembabann : Kulit kering
Kuku : Rapuh

3. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium pada pasien anemia menurut (doenges, 1999:572)
a. Jumlah eritrosit : menurun (AP), menurun berat (aplastik); MCV (volume korpuskular
rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun dan mikrositik dengan
eritrosit hipokronik (DB), peningkatan (AP). Pansitopenia (aplastik).
b. Nilai normal eritrosit (juta/mikro lt) : 3,9 juta per mikro liter pada wanita dan 4,1 -6
juta per mikro liter pada pria
c. Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hemalokrit menurun.
d. Jumlah retikulosit : bervariasi, misal : menurun (AP), meningkat (respons sumsum
tulang terhadap kehilangan darah/hemolisis).
e. Pewarna sel darah merah : mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat
mengindikasikan tipe khusus anemia).
f. LED : Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misal : peningkatan
kerusakan sel darah merah : atau penyakit malignasi.
g. Masa hidup sel darah merah : berguna dalam membedakan diagnosa anemia, misal :
pada tipe anemia tertentu, sel darah merah mempunyai waktu hidup lebih pendek.
h. SDP : jumlah sel total sama dengan sel darah merah (diferensial) mungkin meningkat
(hemolitik) atau menurun (aplastik)
i. Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia sehubungan dengan
defisiensi masukan/absorpsi
j. Tes schilling : penurunan eksresi vitamin B12 urine (AP)
k. Pemeriksaan andoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan : perdarahan GI
l. Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak adanya asam
hidroklorik bebas (AP).
G. Analisa Data
No Data Etiologi Masaalah
1 DS: Penurunan SDM Pola nafas tidak efektif
klien mengatakan sesak
nafas, lemas. HB berkurang
DO:
Klien tampak kesulitan Anemia
bernafas, tampak
kelelahan, dispneu, Suplai O2 dan nutrisi
takipnea. kejaringan berkurang

Sesak

Pola nafas tidak efektif


2 DS: Penurunan SDM Gangguan perfusi jaringan
 klien mengatakan sakit
kepala, pusing. Hb berkurang
 Klien mengeluh sesak
saat berjalan Anemia
 Klien mengalami
penurunan kesadaran Suplai O2 dan nutris ke
DO: jaringan berkurang
 Hb kurang dari normal
 Eritrosit: menurun SSP
 Konjungtiva anemis
Gangguan perfusi
jaringan
3 DS: Suplai O2 dan nutrisi Gangguan rasa nyaman
 Klien mengatakan sakit kejaringan berkurang (nyeri)
kepala
 Klien mengatakan Hipoksia dann SSP
sakitnya meengganggu
aktifitas Mekanisme dan reaksi
DO: antar saraf berkurang
 Skala nyeri 3 dari skala
nyeri 5 Pusing
 Klien tampak kesakitan
Gangguan rasa nyaman
(nyeri)
4 DS: Suplai O2 dan nutrisi ke Perubahan nutrisi kurang
 Klien mengatakan tidak jaringan berkurang dari kebutuhan
nafsu makan
 Klien mengatakan mual Gastrointestinal
dan muntah
DO: Penurunan kerja GI
 Klien tampak lemas
 Klien tampak pucat Kerja lambung menurun

Asam lambung meningkat

Anoreksia, mual muntah

Perubaahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
5 DO: Suplai O2 dan nutrisi Intoleransi aktifitas
 Klien mengatakan kejaringan berkurang
lemas untuk
beraktifitas (malaise) Hipoksia
 Aktifitas menjadi
terganggu, tidak Mekanisme anaerob
mampu melakukan
aktifitas dengan ATP berkurang
maksimal
DS: Kelelahan
 Klien tampak tidak bias
berjalan jauh Intoleransi aktifitas
 Klien tampak kelelahan
6 DO: Suplai O2 dan nutrisi Kontipasi
Klien mengatkan susah kejaringan berkuran
buang air besar (BAB)
DS: Gastrointestinal
 Klien tampak kurang
nyaman Penurunan kerja GI
 Bising usus terdenggar
lemah Peristaltik menurun

Makanan susah dicerna

kontipasi

H. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan suplai O2 dan nutrisi kejaringn berkurang
ditandai dengan sesak nafas dan dispneu
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai O2 dan nutrtisi kejaringan
berkurtang ditandai dengan penurunan kesadaran dan sakit kepala
3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pusing dan peningkatan asam laktat
ditandai dengan skala nyeri 3 dari skala nyeri 5
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan GI
ditandai dengan mual, muntah dan tidak nafsu makan (anoreksia)
5. Intoleransi aktifitas ditandai dengan mekanisme anaerob dann penurunan ATP ditandai
dengan malaise
6. Kontipasi berhubungan dengan peristaltic usus menurun ditandai denan susah Buang Air
Besar (BAB)
I. Perencanaan
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Mandiri Mandiri
berhubungan dengan tindakan 3x24 jam, 1. Pantau TTV 1. Untuk mengetahui keadaan
suplai O2 dan nutrisi diharapkan pola nafas umum klien
kejaringn berkurang kembali efektif dengan 2. Monitor pernafasan, 2. Untuk mengetahui derajat
ditandai dengan sesak kriteria hasil: keteraturtan pernafasan dan gangguan yang terjadi dan
nafas dan dispneu 1. Klien mengatakan penggunaan otot bantu menentukan intervensi yang tepat
sesak nafas pernafasan
berkurang 3. Berikan posisi semi fowler jika 3. Untuk meningkatkan ekspansi
2. Pernafasan teratur tidak ada kontra indikasi dinding dada
3. Takipneu/dispneu 4. Ajarkan klien nafas dalam 4. Untuk meningkaekan
tidak ada kenyamanan klien
5. Tanyakan kondisi klien setelah 5. Untuk mengetahui apakah
diberi intervensi intervensi dapat bermanfaat untuk
klien dan mengkaji aapakah
keluhan sesak klien sudah
berkurang
Kolaborasi Kolaborasi
1. Beri O2/terapi oksigen sesuai 1. Untuk memenuhui kebutuhan O2
indikasi
2. Berikan oksigen sesuai intruksi 2. Agar tidak terjadi hipoksia
maupun kelebihan oksigen dalam
tubuh pasien
3. Monitor aliran oksigen, kanul 3. Agar kebutuhan oksigen dalam
oksigen dan sistem humidifier tubuh seimbang.

2 Gangguan perfusi jaringan Setelah silakukan Mandiri Mandiri


berhubungan dengan asuhan keperawatan 1. Observasi status pernafasan, 1. Memantau perkembangan
suplai O2 dan nutrtisi 3x24 jam diharapkan hasil gas darah arteri, nadi dan kegawatan pernafasan.
kejaringan berkurtang terjadi peingkatan nilai oksimetri.
ditandai dengan perfusi jarinan. Dengan 2. Awasi perkembangan
penurunan kesadaran dan kriteria hasil: membran mukosa / kulit 2. Gangguan Oksigenasi tampak
sakit kepala 1. Klien mengatakan (warna). Sianosis. Sianosis mungkin
nyeri kepala perifer (terlihat pada kuku) atau
berkurang sentral (terlihat sekitar bibir/daun
2. Menunjukan perfusi telinga). Keabu-abuan dan
adekuat diagnosis sentral
3. TTV dalam batas mengindikasikan beratnya
normal hipoksemia.
4. Warna kulit perifer 3. Observasi tanda vital dan 3. Menentukan status pernafasan
membaik (tidak status kesadaran. dan kesadaran.
cianosis) 4. Evaluasi toleransi aktivitas 4. Mengurangi penggunaan energi
dan batasi aktivitas klien. berlebihan yang membutuhkan
banyak Okigen.
5. Pertahankan posisi fowler 5. Meningkatkan kebebasan suplay
dengan tangan abduksi atau oksiegn.
sesuai dengan keadaan klien

Kolaborasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi
1. Mengidentifikasi defisiensi dan
pengawasan hasil pemeriksaan
kebutuhan pengobatan atau
laboratorium
respon terhadap terapi
2. Agar tidak terjadi hipoksia
2. Berikan oksigen
maupun kelebihan oksigen dalam
tambahan sesuai indikasi
tubuh pasien

3 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan Mandiri Mandiri


(nyeri) berhubungan asuhan keperawatan 1. Kaji 1. Memudahkan melakukan
dengan pusing dan selama 3x24 jam keluhan nyeri, intensitas nyeri, intervensi dan melihat ketepatan
peningkatan asam laktat diharapkan nyeri klien karakteristiknya, lokasi dan intervensi
ditandai dengan skala berkurang. Dengan lamanya nyeri 2. Merupakan indicator atau derajat
nyeri 3 dari skala nyeri 5 kriteria hasl: 2. Obs nyeri yang tidak langsung dialami
1. K ervasi tand tanda nyerii seperti
lien mengataka nyeri ekpresi wajah, posisi tubuh,
berkurang gelisah, menangis atau
2. K meringis, perubahan frekuensi 3. Untuk mengurangi nyeri dan
lien tidak meringis pernafsan dan TD mengalihkan perhatian nyeri
3. T 3. Ajar
TV dalam baas kaan teknik relaksasi dan Kolaborasii
normal distraksi Untuk mengurangi nyeri

Kolaorasi
Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi seperti analgetik

4 Perubahan nutrisi kurang setelah diberikan Mandiri Mandiri


dari kebutuhan tubuh asuhan keperawatan 1. Kaji status nutrisi dan 1. Untuk mengetahui tentang
berhubungan dengan 3x24 jam diharapka kebiasaan makan. keadaan dan kebutuhan nutrisi
penurunan GI ditandai intake nutrisi klien pasien sehingga dapat diberikan
dengan mual, muntah dan adekuat. Dengan tindakan dan pengaturan diet
tidak nafsu makan kriteria hasil: yang adekuat.
(anoreksia) 1. Mual muntah (-) 2. Anjurkan pasien untuk 2. Kepatuhan terhadap diet dapat
2. Makaan isa mematuhi diet yang telah mencegah komplikasi terjadinya
ddihbiskaan atau diprogramkan (TKTP) hipoglikemia/hiperglikemia
sedikit tapi sering 3. Berikan makanan sedikit 3. Menurunkan kelemahaan
dengan frekuensi sering memberikan kesempatan untuk
meningkatkan masukan kalori
total.
4. Observasi dan catat kejadian 4. Gejala GI dapat menunjukan
mual/muntah dan gejala lain anemia (hipoksia)
yang berhubunngan
5. Berikan dan bantu hygiene 5. Rasa tidak enak, bau dan
mulut yang baik sebelum dan penampilan adalah faktor utama
esdah makan terhadap nafsu makan dan dapat
membuat mual dan muntah
Kolaborasi Kolaborasi
1. Kerja sama dengan tim 1. Pemberian diet yang sesuai
kesehatan lain untuk dapat mempercepat proses
pemberian diet Tinggi Kalori penyembuhan dan mencegah
dan Tinggi Protein komplikasi.
2. Pantau hasil pemeriksaan 2. Meningkatkan efektifitas
laboratorium program pengobatan termasuk
sumber diet yang dibutuhkan
3. Berikan obat sesuai indikasi 3. Kebutuhan ngganti tergantng
padda tipe anemia

5 Intoleransi aktifitas Setelah diberikan Mandiri Mandiri


ditandai dengan asuhan keperawatan 1. Kaji TTV sebelum dan 1. Untuk mengetahui tingkat
mekanisme anaerob dann selama 3x24 jam sesudah aktivitas kelelahan pasien
penurunan ATP ditandai diharapkan daapat 2. Kaji keseimbangan, gaya 2. Menunjukan perubahan neuroloi
dengan malaise mempertahankan dan jalan dan kelemahan otot karena defisiensi vitamin B12
meningkatkan 3. Konsultasikan dengan terapi mempengaruhi keamanan klien
ambulasi/aktivitas. fisik tentang rencana 3. Untuk memberikan terapi yang
Dengan Kriteria hasil: ambulasi sesuai dengan tepat bagi pasien
1. Menngkatkan kebutuhan 4. Agar pasien mandiri dalam ADL
toleransi aktivitas 4. Latih pasien dalam
(termasuk aktifitas pemenuhan kebutuhan sehari-
sehari-hari) hari secara mandiri sesuai 5. Meningkatkan istirahat
2. TTV dalam batas kemampuan
normal 5. Berikan lingkungan tenang,
batasi pengunjung

6 Kontipasi berhubungan Setelah diberikan Mandiri Mandiri


dengan peristaltic usus asuhan keperawatan 1. Identifikasi faktor yang 1. Berbagai faktor yang
menurun ditandai denan selama 2x24 jam mungkiin berpengaruh menyebabkan konstipasi seperti
susah Buang Air Besar diharapkan eliminasi terhadap konstipasi menahan BAB lama
(BAB) dengan lancer. Dengan 2. Instrusikan pada klien untuk 2. Memoitorn kemungkinan
criteria: mencatat frekunsi BAB kelainan/ infeksi salurtan
Klien mengatakan gastrointestinal
eliminasi BAB lancar 3. Anjurkan klien untuk 3. Makanan tinggi serat
mengkonsusmsi makanan meningkatkan residu feses
tinggi serat seperti buah- sehngga meningkattkan
buahan dan sayuran kemampuan eliminasi
4. Memberikan penkes tentangg 4. Mencegah atau menghindarii
kebiasaan diet, dan makanan kontipasi.
yang mengandung gas
DAFTAR PUSTAKA

Nanda 2005 Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda defnisi dan klasifikasi 2005-2006
Editor budi Sentosa Jakarta Prima mediaka
K’ahsasi Daniel 2009 Anemia acute
https://www.scribd.com/doc/51096675/LP-anemia
http://digilib.unimus.ac.iddownload.phpid=6281.pdf
http://eprints.undip.ac.id438533Elsa_G2A009017_BAB_2.pdf
https://www.scribd.com/doc/119176973/Makalah-Anemia

Anda mungkin juga menyukai