SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

(STKIP-PGRI) LUBUKLINGGAU
Terakreditasi“B”
Keputusan BAN-PT No 3273/SK/BAN-PT/Akred/POT/IX/2017
Alamat: Jl. Mayor Toha Kel. Air Kuti Telp./Fax (0733) 451432 Kec.LubuklinggauTimur 1 31626
Website: stkippgri-lubuklinggau.ac.id Email:stkip@stkippgri-lubuklinggau.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Semester :
Alamat :

Menyatakan bahwa saat ini sedang tidak menerima beasiswa/bantuan sejenis dari pemerintah
maupun swasta. Apablia terbukti bahwa saya sedang menerima bantuan yang sejenis, maka saya
bersedia:
1. Mengembalikan bantuan beasiswa tersebut pada instansi terkait
2. Diproses secara hukum yang berlaku
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya guna untuk melengkapi syarat dalam
mengikuti seleksi Beasiswa PPA Jalur alokasi khusus Tahun 2020.
Dimikian surat pernyataan ini saya buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Lubuklinggau, Januari 2020

Wakil Ketua Bidang Kemahasiswaan Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

Drs. Sukasno, M.Pd nama

NIP. 196808061994021001 NIM.