SURAT PENGANTAR

RUKUN TETANGGA (RT)

SURAT PENGANTAR
NO. ____RT 0 /___/

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT ………………. Kelurahan Tungkal Harapan
menerangkan bahwa :

1. Nama : ……………………………………………..

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

3. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………..

4. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda

5. Agama : Islam / Kristen / Budha / Hindu

6. Pekerjaan : ……………………………………………..

7. Golongan Darah : ……………………………………………..

8. Alamat : ……………………………………………..

9. No Kartu Keluarga : ……………………………………………..

Nama tersebut diatas penduduk yang berdomisili di RT Kelurahan Tungkal Harapan Kecamatan
Tungkal Ilir bermaksud mengurus :

Demikianlah surat ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian Bapak
kami ucapkan terima kasih.

Kuala Tungkal, ………………,……

Ketua RT

ASRI JAHI