KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : Direktur RS …………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana RS …………………………………….

telah melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip yang memberikan pelayanan covid-19 di di wahana
RS …………………………………. Terhitung mulai tanggal ………………. Sampai dengan tanggal ………………………
(sesuai stase yg digunakan dimulai juni 2020 s.d tanggal sebelum pemulangan).

Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya.

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Direktur RS ………………………………………

(Nama lengkap direktur)

(NIP Direktur)

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

RS………………………………….
Kab / Kota…………………………….

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Direktur RS ………………………………………

(Nama lengkap direktur)

(NIP Direktur)
 KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : Kepala Puskesmas …………………………….

Denganinimenerangkanbahwa :
Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana Puskesmas …………………………………….

Telah melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip yang memberikan pelayanan covid-19 di di wahana
Puskesmas …………………………………. Terhitung mulai tanggal ………………. Sampai dengan tanggal
……………………… (sesuai stase yg digunakan dimulai juni 2020 s.d tanggal sebelum pemulangan).

Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya.

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Kepala Puskesmas ………………………………………

(Nama lengkap Kepala Puskesmas)

(NIP Kapuskesmas)

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

Puskesmas………………………………….
Kab / Kota…………………………….

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Kepala Puskesmas ………………………………………

(Nama lengkap Kepala Puskesmas)

(NIP Kapuskesmas)