I.

Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar-benar dilakukan atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Output:

Sekolah Dasar Yang Mendapatkan Peralatan Pendidikan

Wahyu Haryadi, SE, MA

NIP. 197012012005011002

VI. Catatan :

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan