PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian : 14 Maret 2021

NIM : Ruangan/ RS/ PKM :An-Nisa/ RS PKU
Muhmmadiyah Karanganyar

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Initial klien : Ny. E
2. Usia : 22 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Jaten, Karanganyar
8. Inisial Suami : Tn. N
9. Usia : 25 tahun
10. Agama : Islam
11. Pekerjaan : Swasta
12. Pendidikan terakhir : SMA
13. Alamat : Jaten, Karanganyar

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

N Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah
O Persalinan Kelamin Bayi Kehamilan
Waktu
Lahir
1 2017 Normal Perawat Laki-laki Normal -
Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama :-
Masalah saat menyusui : ada/ tidak
Riwayat ginekologi : Menarche : usia 12 tahun Dismenorhea :-
Riwayat KB : -
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 16 Maret 2020 Taksiran partus : 23 Juni 2021
BB sebelum hamil : 70kg BB saat hamil: 80 kg TB : 150 cm
Berapa kali periksa hamil : sebulan 1x, di bidan
 DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G1P1A0 Usia kehamilan :

+ 5 mg
39
Keadaan umum : Baik Kesadaran :
Composmentis
Tanda – tanda vital
TD saat ini : 120/80 mmHg
TD sebelum hamil: 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36.5 ˚C
Pernafasan : 20x/mnt
Pemeriksaan fisik
1. Kepala Leher

Kepala : Mesochepal
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih.
Hidung : Bersih, tidak ada polip.
Mulut : Gusi tidak bengkak, gigi bersih tidak ada caries, tidak
ada stomatitis, bibir lembab.
Telinga : Simetris, terdapat sedikit serumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena
jugularis.

Masalah khusus : tidak ada

2. Dada
Jantung : bunyi jantung lup dup, frekuensi 80x/menit, irama
reguler
Paru : Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding
dada
Payudara : Tidak ada benjolan, areola hiperpigmentasi, puting
menonjol
· Puting susu : menonjol / datar
·Areola kehitaman : ya /tidak
·Pengeluaran ASI : colostrum belum keluar,
pengeluaran ASI lancar
Masalah khusus : tidak ada
Abdomen
a) Uterus
Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
· Tinggi fundus uteri 32,5 cm, Taksiran Berat Janin 2600 gram
Leopold II :Kanan : punggung/
bagian
kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/
kepala
Denyut jantung janin : 140x/mnt
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian kepala janin masuk PAP (divergen)
Pigmentasi
o Linea nigra : Ada
o Strie gravidarum : Ada
o Fungsi pencernaan : Normal
o Masalah khusus : Tidak ada
3. Perineum dan genital
Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : Vagina bersih
Keputihan : Ada sedikit keputihan
Jenis/ warna : Putih bening
Konsistensi : S edikit kental dan lengket
Bau :Tidak berbau

Hemorrhoid : tidak ada

Berapa lama : -
Masalah khusus : tidak ada

Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : 45 cm
Edema : ya/ tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : Ada
Masalah khusus : Tidak ada

Eliminasi
· BAK
Frekuensi : 7-8 x sehari
Jumlah : ±2500 ml
Warna Urine : kuning jernih
Masalah khusus : tidak ada
 · BAB
Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : lunak
Jumlah : ± 50cc
Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : tidak ada
Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur : lama 10 jam, frekuensi 2 kali,
pola tidur saat ini : normal
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak
alokasi : punggung , sifat : terus-menerus, intensitas : > 5x

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : te rb at as
Latihan/ senam : pada saat merubah posisi perlu bantuan
Masalah khusus : tidak ada
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
· nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada Asupan cairan
· cukup/ kurang Mual/muntah
· Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Baik
Penerimaan terhadap kehamilan : Baik
Masalah khusus : Tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : tidak ada
Persiapan persalinan
0 Senam hamil : jarang mengikuti senam hamil
0 Rencana tempat melahirkan ()
0 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu ()
0 Kesiapan mental ibu dan keluarga : Baik
0 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan : Ibu dan keluarga sudah mengetahui tentang tanda-
tanda kehamilan, belum mengetahi cara menangani nyeri proses
persalinan
0 Perawatan payudara : belum mengetahui cara perawatan
payudara
Obat – obatan yang dipakai saat ini : Tidak ada

Hasil pemeriksaan penunjang : -

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah : Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 14 Maret 2021 pukul
08.00 dengan keluahan kenceng-kenceng dengan riwayat kehamilan
G1P1A0 usia kehamilan 39 +5 minggu, tidak ada perdarahan, ketuban belum
pecah, terdapat sedikit keputihan berwarna putih bening, dengan
konsistensi kental, tidak berbau. Servik membuka 2 cm. Leopold I : teraba
kepala, tinggi fundus uteri 32,5, taksiran BB ajanin 2600 gram. DJJ :
140x/menit. Leopold II : teraba punggung kanan. Leopold III : teraba
kepala. Leoold IV : bagian kepala masuk PAP (divergen). Pemeriksaan
fisik : TD : 120/60, RR : 20x/menit, N : 80x/menit, S : 36.5⁰C.
Perencaan kunjungan rumah : -
 PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian : 14 Maret 2021
NIM : Ruangan/ RS/ PKM :An-Nisa/ RS PKU
Muhmmadiyah Karanganyar

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Initial klien : Ny. E
2. Usia : 22 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Jaten, Karanganyar
8. Inisial Suami : Tn. N
9. Usia : 25 tahun
10. Agama : Islam
11. Pekerjaan : Swasta
12. Pendidikan terakhir : SMA
13. Alamat : jaten, Karanganyar

DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/ BB hamil / BB sebelum hamil: 160cm 70kg /80kg
2. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
3. Obat – obatan : Tidak ada
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
5. Diet khusus : Tidak ada
6. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat
 bantu dengar) : Tidak ada
7. Frekuensi BAK, masalah : sehari 6-7x ±2500cc/hari dengan
karakteristik berwarna kuning jernih, bauk kahas urin, tidaka da
masalah dalam BAK
8. Frekuensi BAB, masalah : s e h a r i 1 x ± 50cc, dengan
konsistensi lunak, berwarna kuning kecoklatan
9. Kebiasaan waktu tidur : 8 jam pada malam hari dan 2 jam
pada siag hari

DATA UMUM OBSTETRI

1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak
2. Status obstetric : G1P1A0 usia kehamilan 39 + 5 mg
3. HPHT : 16 Maret 2020 Taksiran partus : 23 Juni 2021
4. Jumlah anak : 1

N JENIS CARA BB KEADAAN UMUR

O KELAMIN LAHIR LAHIR
1 Laki-laki Normal 3000 gram Normal 4 tahun
2 Laki-laki Normal 2600 gram Normal 0 bulan
3
4
5
5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 10x
7. Tempat periksa ANC /Pemeriksa : Bidan
8. Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada
9. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
10. Rencana KB : ya, KB suntik 3 bulan sekali
11. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/
12. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :
 Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member
minum dengan botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan
perineum
13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu mengurus
bayi : suami/ teman/ orang tua
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam :
14 Maret 2021, jam 08.00
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya,
kekuatan) : kenceng-kenceng 3 menit sekali
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin :
kenceng-kenceng terjadi setiap 3 menit sekali, denyut jantung
janin teratur, DJJ : 140x/menit
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan 10kg
b. Tanda-tanda vital: TD 120/80 mmHg, nadi 80 x/mnt,

Suhu 36.50C, RR 20 x/mnt

c. Kepala/ leher : normal/ tidak
Jantung : bunyi jantung lup dup, frekuensi 80x/menit, irama
reguler
Paru : Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Payudara : Tidak ada benjolan, areola hiperpigmentasi, puting
menonjol,colostrum sudah keluar,puting susu
menonjol areola kehitaman
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric )
Kontraksi : ya/ tidak
 Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
· Tinggi fundus uteri 32,5 cm, Taksiran Berat Janin 2600 gram
Leopold II :Kanan : punggung/
bagian
kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/
kepala
Denyut jantung janin : 140x/mnt
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian kepala janin masuk PAP (divergen)
Pigmentasi
o Linea nigra : Ada
o Strie gravidarum : Ada
o Fungsi pencernaan : Normal
o Masalah khusus : Tidak ada
Kontraksi : DJJ : 140x/menit
Ekstremitas : edema/ tidak
Reflex : Normal
Pemeriksaan dalam pertama : 08.00 jam oleh bidan
Hasil : servik membuka 2 cm
5. Ketuban (utuh/ pecah)
6. Hasil laboratorium :
Hemoglobin :11.48
HBsAg : non reaktif
Sifilis : non reaktif
Golongan darah : B
DATA PSIKOSOSIAL
1. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : pasien
 mengatakan senang dengan kehamilan keduanya, dan sangat
menantikan krlahiran anaknya ini, namun pasien merasa cemas
menjelang proses melahirkan
2. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : senang dan
sangat menantikan kelahiran anak keduanya
3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : anak
pertama pasien menerima dan senang akan
mempunyai seorang adik
 LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 14 Maret 2021. Jam : 08.00
2. Tanda-tanda vital: TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit,

Suhu 36.5 oC, R : 20x/menit

3. Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : kepala, Tinggi fundus uteri 32,5 cm,
Taksiran Berat Janin 2600 gram
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : kepala
Leopold IV : bagian kepala janin masuk PAP (divergen)
4. Hasil periksa dalam: servik terbuka 2 cm
5. Persiapan perineum: perineum menonjol
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak)
7. Pengeluaran pervagina : terdapat sedikit keputihan
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak)
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : kontaksi
tertatur 3x dalam 10 menit
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 140x/menit
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : 1 janin
hidup, dengan presentasi kepala
II. KALA PERSALINAN
· KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal : 14 Maret 2021 jam 09.00
2. Tanda dan gejala: kontraksi mulai lebih sering dan terasa
dorongan dari janin seperti akan BAB
3. Tanda-tanda vital: TD120 mmHg, Nadi80 x/menit,

Suhu 36.5 oC, R : 20x/menit

4. Lama kala I : 1 jam 30 menit
5. Keadaan psikososial : cemas
6. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
7. Tindakan :
a. Beritahu ibu tentang keadaannya. Ibu dan keluarga tahu
dirinya sudah masuk dalam persalinan.
b. Penuhi kebutuhan nutrisi ibu dengan memberi minum.
Ibu bersedia minum ketika tidak ada kontraksi.
c. Anjurkan ibu untuk miring kiri. Ibu bersedia untuk
miring kiri.
d. Observasi Kala I. Telah dilakukan observasi keadaan
umum dan tanda-tanda vital, his, DJJ, pembukaan,
penurunan kepala dll. Hasil terlampir dalam partograf.
e. Beritahu ibu cara mengejan yang benar dan efektif. Ibu
paham dan bersedia menerapkan teknik mengejan yang
benar dan efektif saat pembukaan sudah lengkap.
f. Siapkan partus set. Partus set sudah disiapkan.
8. Pengobatan
KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal 14 Maret jam 09.30
2. Tanda-tanda vital: TD 12/80 mmHg, Nadi80 x/menit,

Suhu 36.5oC, R: 20x/menit

3. Lama kala II : 30 menit
4. Tanda dan gejala : mengeluarkan cairan kawah banyak
dari jalan lahir, ngin mengejan seperti ingin BAB yang sudah
tidak dapat ditahan lagi, vulva membuka, perineum menonjol,
pmbukaan lengkap
5. Keadaan psikososial : pasien merasa cemas
6. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
7. Tindakan :
a. Beritahu ibu dan keluarga pembukaan sudah lengkap.
Ibu dan keluarga mengetahui bahwa pembukaan sudah
lengkap
b. Beri ibu makan dan minum ketika tidak ada HIS. Ibu
bersedia minum air putih saat tidak ada HIS.
c. Pimpin meneran saat ada HIS. Ibu menerapkan teknik
mengejan yang benar dan efektif.
d. Observasi DJJ saat tidak ada HIS. DJJ 140 x/menit
e. Tolong kelahiran bayi secara APN 60 langkah. Bayi
lahir spontan jam 10.00 WIB

KALA III
1. Tanda dan gejala : pasien mengatakan perut terasa mulas,
uterus globuler, tali pusat memanjang, terjadi semburan darah,
dan adanya kontraksi uterus.
2. Plasenta lahir jam : 09.40
3. Cara lahir plasenta : Normal
Karakteristik plasenta
o Ukuran 10 cm × 5 cm ×5cm
o Panjang tali pusat ±50 cm
o Kelainan : tidak ada
5. Perdarahan 200 ml, karakteristik : darah merah segar
6. Keadaan psikososial : pasien lega karena bayinya sudah
lahir
7. Kebutuhan khusus : tidak ada
8. Tindakan :
 a. Beri KIE tentang keadaan fisiologis pasca persalinan
kala II. Ibu paham tentang keadaan mulasnya yang
tergolong normal.
b. Pastikan tidak ada janin kedua. Tidak ada janin kedua.
c. Beri injeksi oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha
bagian luar. Ibu bersedia disuntik.
d. Observasi tanda pelepasan plasenta. Nampak adanya
tanda pelepasan plasenta, yaitu tali pusat memanjang,
terjadi semburan darah, dan adanya kontraksi uterus.
e. Lakukan peregangan tali pusat terkendali saat sudah
nampak tanda pelepasan plasenta. Tali pusat menegang
dan memanjang.
f. Lahirkan plasenta. Plasenta lahir tanggal 14 Maret 2021
Jam 10.20 WIB.
g. Lakukan masase uterus. Kontraksi uterus keras.
h. Periksa kelengkapan plasenta. Plasenta lahir lengkap
tidak ada yang tertinggal berat ± 500 gr panjang tali
pusat ±50 cm, tidak ada kotiledon yang tertinggal.
i. Evaluasi laserasi. Laserasi perineum derajat 1 di mukosa
vagina, fourchette posterior, kulit perineum).

9. Pengobatan : -
KALA IV
1. Mulai jam 09.50
2. Tanda-tanda vital: TD 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit,

Suhu 36.5oC, R: 20x/menit

3. Kontraksi uterus : kontraksi hilang
4. Perdarahan : ±200 ml, karakteristik : darah merah segar
5. Bonding ibu dan bayi : baik
6. Tindakan :
a. Memberikan selamat kepada ibu atas kelahiran bayinya
dan memberikan dukungan emosional dan pendekatan
terapiutik. Ibu merasa senang
b. Menganjurkan ibu untuk IMD bayi nya. ibu mau
melakukannya
c. Mengajarkan kepada keluarga dan ibu mengenai
massase fundus uteri. Ibu dan keluarga mengerti dan dapat
melakukan massase fundus uteri
d. Anjurkan ibu untuk makan dan minum setelah proses
persalinan. Ibu makan dan minum sedikit demi sedikit
e. Memberikan KIE tentang bahaya masa nifas. Ibu
paham dengan apa yang dijelaskan
f. Memberikan KIE tentang perawatan luka jahitan
perineum. Ibu paham dengan apa yang dijelaskan
g. Bersihkan ibu dengan air bersih, dekontaminasi alat dan
tempat dengan klorin. Telah dilakukan. Ibu bersih, alat dan
tempat steril
h. Lakukan observasi keadaan umum, tanda-tanda vital,
kontraksi, dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam
pertama serta setiap 30 menit pada 1 jam kedua.

BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam : 14 Maret 2021/10.00
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Nilai APGAR : 8
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: 2600gram/47 cm/33 cm
 5. Karakteristik khusus bayi
REFLEKS
Babinski Ada
Berkedip Ada
Grasping Ada
Nilai APGAR 1” 5”
Mataboneka Ada
Warna 2 2
Moro Ada
Pupil
Denyut Normal 2 2
Rooting
Reflek Ada 1 2
Sucking
Tonus otot Ada 2 2
Stepping
Pernafasan Tidakada 1 2
Total 8 10
Galant Ada

6. Kaput: tidak ada

7. Suhu : 36oC
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat : perawatan tali pusat terbuka
10. Perawatan mata : Pemberian salep pada mata

Keterangan:
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
Pasien datang pada tanggal 14 Maret 2021 pukul 08.00, dilakukan
pemeriksaan fisik dengan hasil TD 120/80mmHg, N: 80x/menit, S:
36.5⁰C, RR : 20x/menit. Pemeriksaan palpasi abdomen Leopold I:
kepala, Tinggi fundus uteri 32,5 cm, Taksiran Berat Janin 2600 gram,
Leopold II: punggung kanan, Leopold III: kepala, Leopold IV: bagian
kepala janin masuk PAP (divergen), hasil pemeriksaan dalam : servis
terbuka 2 cm, perineum menonjol, tidak ada perdarahan pervagina,
kontraksi terjadi 3 x dalam 10 menit. Kala I pada pukul 09.00 dengan
tanda kontraksi lebih sering, terasa dorongan ingin BAB. Kala II terjadi
 pada pukul 09.30 tejadi selama 30 menit. Pasien mengeluarkan cairan
kawah pada jalan lahir, ingin mengejan tidak bisa ditahan lagi, perineum
menonjol, pembukaan lengkap. Bayi lahir pada pukul 10.00 dengan BB
2600, PB : 47 cm, LK : 33 cm, S : 36⁰C, N : 152x/menit R : 52x/menit,
bayi normal, anus terbuka, apgar score 8 pada 1 menit pertama , 10 pada
5 menit pertama. Kala III terjadi pada pukul 09.40 dengan kondisi
plasenta : Plasenta lahir lengkap tidak ada yang tertinggal, ukuran 10 cm
× 5 cm ×5cm ± 500 gr panjang tali pusat ±50 cm, tidak ada kotiledon
yang tertinggal. Kala IV mulai pukul 09.50 dengan kondisi pasien TD :

120/80, N : 80x/menit, S : 36.5oC, R: 20x/menit, kontaksi uterus hilang,

terdapat perdarahan ±200 ml, karakteristik : darah merah segar. Laserasi
perineum derajat 1 di mukosa vagina, fourchette posterior, kulit
perineum

2. Lampirkan Partograf
 PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian : 14 Maret 2021

NIM : Ruangan/ RS/ PKM :An-Nisa/ RS PKU
Muhmmadiyah Karanganyar

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Initial klien : Ny. E
2. Usia : 22 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Jaten, Karanganyar
8. Inisial Suami : Tn. N
9. Usia : 25 tahun
10. Agama : Islam
11. Pekerjaan : Swasta
12. Pendidikan terakhir : SMA
13. Alamat : Jaten, Karanganyar
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
N Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah
O Persalinan Kelamin Bayi Kehamilan
Waktu
Lahir
1 2017 Normal Perawat Laki-laki Normal -

Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama: 6 bulan

Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi) : pasien hamil 2x,
melahirkan 2x dan belum pernah mengalami abortus, dalam kehamilan
pertama dan kedua ini tidak ada masalah, hanya mual biasa pada trimester
ke II dan ke III. Kedua anaknya dilahirkan secara normal. Pada kelahiran
anak kedua ini pasien periksa dibidan sebanyak 10x. Setelah melahirkan
pasien kelelahan dan lemas

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I
Tgl/Jam: 14 Maret 2021/ 10.00
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB 2600 gram/47 cm
1. Perdarahan 200 cc
2. Masalah dalam persalinan : tidak ada

3. Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat (KB) : KB suntik 3 bulan sekali

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik: P 2 A0
Bayi Rawat Gabung: ya/tidak
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
o BB/TB 68 kg/160cm

Tanda Vital

o Tekanan Darah 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36oC,

Pernafasan : 20x/menit

Kepala : Mesochepal
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih.
Hidung : Bersih, tidak ada polip.
Mulut : Gusi tidak bengkak, gigi bersih tidak ada caries, tidak
ada stomatitis, bibir lembab.
Telinga : Simetris, terdapat sedikit serumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena
jugularis.

Masalah khusus : tidak ada

Dada
Jantung : bunyi jantung lup dup, frekuensi 80x/menit, irama
reguler
Paru : Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding
dada
Payudara : Tidak ada benjolan, areola hiperpigmentasi, puting
menonjol,colostrum sudah keluar.
·Puting susu : menonjol / datar
·Areola kehitaman : ya /tidak
 · Pengeluaran ASI : colostrum sudah keluar,
pengeluaran ASI lancar
Masalah khusus : tidak ada

Abdomen
o Involusi uterus : penurunan tinggi fundus uteri
o Fundus uterus: tidak ada kontraksi
o Kandung kemih : Normal
o Fungsi pencernaan : Normal
o Masalah khusus: tidak ada
Perineum dan Genital
o Vagina: Integritas kulit normal , Edema : tidak ada, Memar :
tidak ada, Hematom : tidak ada
o Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
· Kebersihan : Bersih
· Lokia
o Jumlah : ± 200 cc
o Jenis/warna : merah gelap
o Konsistensi : kental
o Bau : amis
· Hemorrhoid: tidak ada

· Masalah khusus : tidak ada

Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : 45 cm
Edema : ya/ tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : Ada
Masalah khusus : Tidak ada

Eliminasi
· BAK
Frekuensi : 7-8 x sehari
Jumlah : ±2500 ml
Warna Urine : kuning jernih
Masalah khusus : tidak ada
· BAB
Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : lunak
Jumlah : ± 50cc
Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : tidak ada
Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur : lama 10 jam, frekuensi 2 kali,
pola tidur saat ini : normal
 Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak
alokasi : punggung , sifat : terus-menerus, intensitas : > 5x

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : te rb at as
Latihan/ senam : pada saat merubah posisi perlu bantuan
Masalah khusus : tidak ada
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
· nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
· Asupan cairan : cukup/ kurang Mual/muntah
Keadaan Mental
o Adaptasi psikologis : baik
o Penerimaan terhadap bayi : sangat menerima
o Masalah khusus: tidak ada

Kemampuan menyusui : baik, asi sudah keluar lancar

Oban-obatan : tidak ada
Keadaan umum ibu : Baik Tanda vital : TD : 120/80, N : 80x/menit, S :
36.5⁰C, N : 20x/menit
Jenis persalinan : Spontan
Proses persalinan : Normal
Kala I : 1 jam
Indikasi : persalinan spontan
Kala II : 30 menit
Komplikasi persalinan: Ibu : tidak ada. Janin : tidak ada
Lamanya ketuban: ketuban pecah saat persalinan
 KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal: 14 Maret 2021
Jam : 10.00
JenisKelamin: Laki-laki
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR

Nilai APGAR 1” 5”
Warna 2 2

Denyut 2 2
Reflek 1 2
Tonus otot 2 2
Pernafasan 1 2
Total 8 10

 Tindakan resusitasi : tidak ada

 Plasenta: Berat ± 500 gram
 Tali pusat: Panjang : 50 cm
 Ukuran 10 cmx 5 cm x 5 cm
 Kelainan : tidak ada

Hasil pemeriksaan penunjang : -

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Bayi lahir pada pukul 10.00 dengan kondisi normal, BB 2600 gr, PB : 47
cm, LK : 33 cm, apgar score 1 menit pertama 8, 5 menit pertama 10, anus
terbuka
Perencanaan Pulang : tanggal 15 Maret 2021
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian : 14 Maret 2021

NIM : Ruangan/ RS/ PKM :An-Nisa/ RS PKU
Muhmmadiyah Karanganyar

DATA UMUM BAYI

1. Initial klien : By Ny. E
2. Usia : 0 bulan
3. Agama : Islam
4. Nama Ibu : Ny. E
5. Nama Ayah : Tn. N

Riwayat Persalinan

BB/TB Ibu 68. kg/ 160cm, Persalinan di: RS PKU Muhammadiyah

Karanganyar
Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal: 14 Maret 2021
Jam : 10.00
Jenis Kelamin: Laki-laki
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR

Nilai APGAR 1” 5”
Warna 2 2

Denyut 2 2
Reflek 1 2
Tonus otot 2 2
Pernafasan 1 2
Total 8 10
 · Tindakan resusitasi : tidak ada
· Plasenta: Berat ± 500 gram
· Tali pusat: Panjang : 50 cm
· Ukuran 10 cmx 5 cm x 5 cm
· Kelainan : tidak ada

Pengkajian Fisik

o Umur 0 hari 1 jam

REVIEW SYSTEM
NO SISTEM HASIL
1 Umum Baik

2 Kulit Kulit kemerahan, terdapat verniks, tidak ada bercak hitam dan
tanda lahir
3 Kepala Rambut hitam tipis, ada ubun-ubun, tidak ada pembengkakan,
tidak ada succedanum dan tidak ada cephal hematoma
4 Mata Simetris, konjungtiva merah, sklera putih

5 Hidung Simetris, tidak da polip, pernapasan melalui hidung

6 Telinga Simetris, tidak ada pengeluaran cairan

7 Mulut Simetris, tidak ada bibir sumbing, tidak ada kecacatan

8 Tenggorokan Normal

9 Leher Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe

10 Dada Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing

11 Pernafasan Normal, melalui hidung

12 Kardiovaskuler Normal, bunyi jantung lup dup

13 Gastrointestinal Normal
 14 Genitourinary Normal, terdapat labia minora serta klitoris

15 Gynekology -

16 Musculoskeletal Tidak ada kelaianan, tidak ada fraktur

17 Neurology Reflek normal

18 Endokrin Normal

PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS

REFLEKS
Babinski Ada
Berkedip Ada
Grasping Ada
Mata boneka Ada
Moro Ada
Pupil Normal
Rooting Ada
Sucking Ada
Stepping Tidak ada
Galant Ada
Antropometri (gunakan
grafik)
Berat badan/Panjang badan 2600 gram/ 47 cm
Lingkar kepala/ lingkar dada 33 cm/ 32 cm
LLA -
Tanda vital
Suhu Aksila 36.5°C
Denyut Jantung 152x/ menit
Pernafasan 52x/ menit
Tekanan Darah -
Postur Tegap
Kulit
Warna Kemerahan
Sianosis Tidak ada

Tanda lahir Tidak ada

Lanugo/ vernix caseosa Ada sedikit vernix caseosa
Turgor kulit Baik
Edema Tidak ada
Kepala
Tidak ada caput succedaneum/cephalhematoma
Fontanel Anterior Normal
Mata
Fontanel posterior Normal
Kesimetrisan/ Simetris, bersih, konjungtiva merah
kebersihan/warna
Nadi femoralis
Sklera/iris -
Sklera putih
Abdomen
Epicanthal fold/ jarak kantus Normal
Bentuk/ karakteristik
Telinga Simetris, bentuk normal, tidak adanya benjolan,
tidak ada distensi
Bentuk/ simetris/ bersih Simetris, bersih
Letak
Keadaanpinna
umbilicus Normal
penonjolan sekitar tali pusat saat menangis, tidak ada
Hidung pendarahan tali pusat,
Peristaltik nasal/ kotoran/
Kepatenan Lunak () Tegas
Pernafasan ( ) Datar
melalui ( )bersih
hidung, Kembung ( ) Lingkaran
bersih Perut : 33 cm
Nafas cuping hidung Liver: Teraba
Tidak ada ( ), Kurang 2 cm ( ), Lebih dari 2
cm, Tidak teraba ()
Mulut
Lingkar perut 32 cm
Bibir sumbing
Palpasi Tidak adateraba
Hepar : tidak
Lidah Normal,
Limpa : tidakberwarna
teraba kemerahan
Salivasi Normal
Ginjal : tidak teraba
Leher
Perkusi Normal, tidak ada kembung
Bentuk
Genital Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Gerakan
Labia Normal
-
Dada
Meatus urinarius
Bentuk
Skrotum & Testis Simetris
Normal
Diameter
Punggung& anteroposterior&lateral
Rektum LK : 34cm

Tulang belakang
Retraksi/ derajat Normal
Tidak ada retraksi dinding dada
Paru-paru
Suara nafas Tidak ada suara nafas tambahan
Pernafasan Spontan

Jantung
Letak Apeks Normal
Murmur Tidak ada
Pengisapan kapiler Normal, CRT : < 3 detik
Nadi brakialis 58x/ menit
6.
Anus Patent
Ekstremitas
Bentuk/ kesimetrisan Simetris
Jumlah jari Lengkap
ROM Aktif
Tonus otot Kuat
Dislokasi Tidak ada
Neuromuskular Ekstremitas fleksi, kepala jatuh saat duduk, menoleh
saat tengkurap, kepala lurus dengan punggung saat
tengkurap
44
45
............................................

............................................
52