ASUHAN KEPERAWATAN ORIF CLAVCULA

Disusun Oleh :

PRODI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

ITS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2020/2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : …………………………………..

NIM : …………………………………..
Tempat praktik : …………………………………..
Tanggal : …………………………………..

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. I L/P
Tempat/tgl lahir : Karanganyar, 01 Oktober 1996
Golongan darah :-
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : Jawa
Status perkawinan :kawin/belum/janda/duda (cerai:hidup/mati)
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gude 3/7 Plumbon, Tawangmangu
Diagnosa medik :
a) CF Clavicula
Tanggal : 5 Mei 2021
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn.S
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn pasien : Ayah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Gude 3/7 Plumbon, Tawangmangu

B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri bahu kiri setelah jatuh dirumah
Factor pencetus : jatuh
Lamanya keluhan : 5 hari

b. Timbulnya keluhan: () bertahap ( ) mendadak

2. Factor yang memperberat : aktivitas berat
3. Status kesehatan masa lalu
A. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Pasien mengatakan belum pernah mengalami hal seperti ini
B. Kecelakaan
Pasien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya
4. Pernah dirawat
1) Penyakit :-
2) Waktu :-
3) Riwayat operasi : post operasi orif clavicula
C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Pasien mengatakan bila sakit, segera dibawa ke rumah sakit. Selalu
menjaga kebersihan diri dan ligkungan
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Paisen mengatakan kesehatan itu penting. Apabila ada anggota keluarga
yang sakit akan dibawa ke dokter keluarga
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Pasien mengatakan makan sehari 3x dengan menu nasi, sayur dan
lauk dan dapat menghabiskan 1 porsi sedang setiap makan
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,
imunisasi
Pasien mengatakan jarang melakukan pemeriksaan rutin, sudah
mendapatkan imunisasi lengkap, kebersihan diri pasien baik.
Apabila pasien atau keluarga sakit segera diperiksakan ke dokter
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Bila sakit, pasien segera pergi ke dokter umum
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
Dokter umum
 c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan
olahraga)

Merokok : (-) lama : (-) tahun

Alkohol (-) lama : (-)
Kebiasaan olahraga : senam, seminggu 3x
No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan
- - -

d. Factor sosio ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan : > 2 juta per bulan
2) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
2) Keadaan lingkungan tempat tinggal : klien mengatakan rumah
cukup bersih, penerangan dan ventilasi baik, pembuangan sampah
pada tempatnya dan ada pengangkutan sampah setiap 3 hari sekali
pengelolaan limbah baik
2. Nutrisi, cairan & metabolic
a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : Nasi, makan sehari 3x
2) Pola diit : nasi biasa, terkhir makan sarapan pada tanggal 5 Mei
2021
3) Nafsu/selera makan : Pasien mengatakan nafsu makan tidak
berkurang. Mual : ( ) tidak ada ( ) ada
4) Muntah : () tidak ada ( ) ada
5) Nyeri ulu hati : (  ) tidak ada ( ) ada
6) Alergi makanan : ( ) tidak ada ( ) ada
7) Masalah mengunyak/menelan : () tidak ada ( ) ada
 8) Keluhan demam : (  ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
9) Pola minum/cairan : ±6-8 gelas per hari cairan yang biasa diminum
air putih
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : () tidak ada () ada,
b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 36.50 C
Diaphoresis : ( ) tidak ada ( ) ada

2) Berat badan : 55 kg, tinggi badan 155 cm

Turgor kulit : baik, turgor kulit < 3 detik, tidak ada lesi, tonus otot :
baik. Kekuatan otot :

3 5

5 5

3) Edema : (  ) tidak ada ( ) ada

4) Ascites : ( ) tidak ada ( ) ada
5) Integritas kulit perut : turgor kulit baik, tidak lesi
6) Lingkar abdomen : 90 cm
7) Distensi vena jugularis : (  ) tidak ada ( ) ada
8) Hernia/masa : (  ) tidak ada ( ) ada
9) Bau mulut/halitosis : ( ) tidak ada ( ) ada
10) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Kondisi mulut
bersih,tidak ada perdarahan pada gusi, mukosa mulut dan lidarh
berwarna kemerahan

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

 a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : ( ) tidak ada ( ) ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya (-)
4) Penggunaan alat bantu : ( ) tidak ada ( ) ada
b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : 20x/menit kedalaman konstan
Simetris antara lapang dada kanan dan kiri
2) Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada
nafas cuping hidung: tidak ada
3) Batuk : tidak ada . tidak ada sputum
4) Fremitus : Normal. Bunyi nafas : Normal
5) Egofoni : tidak ada. Sianosis : tidak ada

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : pasien belum bekerja
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh normal
b) Kemampuan merubah posisi () mandiri ( ) perlu bantuan

c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan,

dll) ( ) mandiri ( ) perlu bantuan, pasien memerlukan bantuan
orang lain ketika akan makan mengenakan pakaian dan toileting
3) Toileting (BAB/BAK) : () mandiri, () perlu bantuan
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidak ada ( ) ada
5) Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada ( ) ada
 6) Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik ( ) kurang
b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : Pasien tidak banyak
melakukan aktivitas selama di RS, aktivitas seperti makan, toileting,
mengganti pakaian dibantu oleh keluarga
2) Status mental : Baik
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : () tidak () ya, pasien terlihat lemah karena
merasakan nyeri post orif clavicula
b) Kerapian berpakaian : rapi () tidak ( )
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : Normal
Kekuatan otot : tangan kanan (5) tangan kiri (3) kaki kanan (5)
kaki kiri (5)
Rentang gerak : kurang
Deformasi : tidak ada
5) Bau badan tidak ada.
 Bau mulut tidak ada
 Kondisi kulit kepala bersih, rambut bersih
 Kuku bersih

5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur ± 8 jam di malam hari dan 2 jam di siang hari
Lama tidur ± 10 jam per hari selama di RS

2) Masalah berhubungan dengan tidur

 a) Insomnia : (  ) tidak ada ( ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur: ( ) tidak ada ( ) ada
c) Lain-lain
b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : (  ) tidak ada ( ) ada
2) Mata merah : ( ) tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : ( ) tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : ( ) tidak ada ( ) ada

6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung : tidak ada
a) Riwayat edema kaki : ( ) tidak ada ( ) ada
2) Flebitis tidak ada ( -) penyembuhan lambat
3) Rasa kesemutan : tidak ada
4) Palpitasi : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah 120/80 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi :
a) Karotis :-
b) Femoralis : -
c) Popliteal : -
d) Jugularis : -
e) Radialis : 80x/menit
f) Dorsal pedis : -
g) Bunyi jantung : lup dup.
  frekuensi : 80x/menit
 Irama : reguler
 kualitas : normal
4) Friksi gesek : tidak ada. murmur : tidak ada
5) Ekstremitas, suhu : 36,50 C warna : kemerahan
6) Tanda homan : -
7) Pengisian kapiler : < 3 detik
 Varises : tidak ada
 Phlebitis : tidak ada
8) Warna :
 Membran mukosa : kemerahan, bibir : lembab
 Konjungtiva : non anemis. sklera : non ikterik
 Punggung kuku : kemerahan

7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB :
 frekuensi : 1x sehari
 konsistensi : lunak
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal :
terpasang kolostomi/ileostomy) : tidak ada perubahan kebiasaan
dalam BAB
3) Kesulitaan BAB
 Konstipasi : tidak mengalami konstipasi
 Diare : tidak mengalami diare
4) Penggunaan laksatif : (  ) tidak ada ( ) ada
5) Waktu BAB terakhir : pagi hari tanggal 5 Mei 2021
 6) Riwayat perdarahan : tidak ada
7) Hemoroid : tidak ada
8) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
9) Penggunaan alat-alat : tidak ada
10) Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
11) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak ada
12) Kesulitan BAK : tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak
b) Auskultasi : bising usus 20x per menit. bunyi abnormal
( ) tidak ada ( ) ada
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani : ( ) tidak ada ( ) ada
Kembung : (  ) tidak ada ( ) ada
d) Bunyi abnormal (  ) tidak ada ( ) ada
e) Palpasi :
(1) Nyeri tekan : tidak ada
(2) Nyeri lepas : tidak ada
(3) Konsistensi : lunak/keras
(4) Massa : (  ) tidak ada ( ) ada
c) Pola BAB : BAB 1x sehari, konsistensi lunak.
Warna : coklat kekuningan
Abnormal : ( ) tidak ada ( ) ada Jelaskan
d) Pola BAK : dorongan : tidak ada
  Frekuensi : ± 3x sehari
 Retensi : tidak ada
d) Distensi kandung kemih : (  ) tidak ada ( ) ada
f) Karakteristik urin : berwarna kuning jernih
Jumlah : ±2500cc/ hari dengan bau khas urin
f) tidak terpasang colostomy atau ileustomy

8. Neurosensori dan kognitif

a. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri
O = nyeri terjadi setelah dilakukan post orif clavicula
P = saat akan berpindah posisi
Q = diiris
R = bahu kiri
S=5
T = 2 jam setelah post orif clavicula
U= belum pernah
V= tingkat nyeri berkurang
3) Rasa ingin pingsan/pusing () tidak ada ( )ada
4) Sakit kepala : tidak ada
Frekuensi : -
 5) Kesemutan/kebas/kelemahan : tidak ada
6) Kejang ( ) tidak ada ( ) ada
7) Mata : penurunan penglihatan ( ) tidak ada ( ) ada.
8) Pendengaran : penurunan pendengaran ( ) tidak ada ( ) ada

9) Epistaksis : ( ) tidak ada ( ) ada

b. Tanda Obyektif
1) Status Mental
Kesadaran :
 Composmentis ()
 Apatis ( )
 somnolen ( )
 stupor ( )
 koma ( )
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata ( 4) Respon
motorik (6) respon verbal (5)
3) Terorientasi/disorientasi : waktu (-) tempat (-) Orang (-)
4) Persepsi sensori :
 ilusi : tidak ada
 Halusinasi tidak ada.
 Delusi : tidak ada
 Afek : normal
5) Memori : saat ini baik
Masa lalu baik
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran ( ) tidak ada
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : Normal
 8) Ukuran pupil : Normal
9) Fascial drop (-) postur (-) Reflek ()
Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada () ada,
terkadang klien gelisah saat merasakan nyeri perut

9. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : tidak ada
2) Obat-obatan : tidak ada
3) Makanan : -
4) Faktor lingkungan : tidak ada
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : (  ) tidak ada ( ) ada
b) Riwayat transfusi darah: tidak ada
c) riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( ) tidak ada ( ) ada
6) Riwayat cidera ( ) tidak ada ( ) ada
7) Riwayat kejang ( ) tidak ada ( ) ada

b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh 36.50C. Diaforesis : Tidak ada
2) Integritas jaringan : ada luka jahit sepanjang 5 cm, kedalaman 3 cm
peningkatan nyeri post orif clavicula
3) Jaringan parut ( ) tidak ada ( ) ada
4) Kemerahan pucat (  ) tidak ada ( ) ada
5) Adanya luka : Ada, luas 5 cm, kedalaman 3 cm
Drainase purulen : tidak ada
Peningkatan nyeri pada luka : Ada
 6) Ekimosis/tanda perdarahan lain : tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive () tidak ada () ada,
8) Gangguan keseimbangan (  ) tidak ada ( ) ada
9) Kekuatan umum : Baik
10) Parese : tidak ada

10. Seksual dan reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien paham mengenai
fungsi seksual
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi : -
3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( -) tidak ada (- ) ada
1) Pengkajian pada laki-laki : kulit genitalia berwarna kecoklatan dan
tidak ada lesi

b. Tanda (obyektif)
1) Kulit genital, lesi : kulit berwarna kecoklatan dan tidak ada lesi

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres : tidak ada
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau
dibantu) : Pasien selalu mengambil keputusan bersama keluarganya

3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya

memecahkan masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang
lain, makan, tidur, minum obat- obatan, marah, diam, dll) : Dalam
memecahkan masalah, pasien selalu memecahkan masalah dengan
 cara berdiskusi bersama keluarganya
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang : Koping
terhadap sakitnya menenrima. Pasien selalu meyampaikan apabila
merasa nyeri kepada perawat atau keluarga dengan tenang dan
kooperatif terhadap tim medis
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada () ada, cemas saat dan
setelah dilakukan operasi orif clavicula
6) Perasaan ketidakberdayaan (  ) tidak ada ( ) ada
7) Perasaan keputusasaan ( ) tidak ada ( ) ada
8) Konsep diri
a) Citra diri : pasien mengatakan optimis dan tidak merasa minder
dengan keadaannya saat ini
b) Ideal diri : pasien mengatakan menerima atas keadaan yang
sedang dialaminya saat ini. Keluarga pasien berharap agar
pasien cepat sembuh dan dapat beraktifitas dengan normal.
c) Harga diri : Pasien mengatakan percaya diri dan selalu dihargai oleh
semua anggota keluarga dan masyarakat
d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : tidak ada
perubahan identitas pada pasien
e) Konflik dalam peran : Pasien mengatakan tidak ada gangguan peran
sebagai seorang anak
b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : () tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( )
mudah tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi: ekspresi wajah klien berubah
ketika nyeri muncul
12. Interaksi social
a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh : pasien mengatakan orang
terdekat dan yang paling berpengaruh adalah orang tuanya
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah :
ayahnya
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua,
saudara, pasangan, (  ) tidak ada ( ) ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain :
( ) tidak ada ( ) ada

b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : ( ) jelas, ( ) tidak jelas.
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : Pola bicara klien biasa dan jelas
3) Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada penggunaan alat bantu
bicara
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi : tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain :
komunikasi pasien dengan keluarga, orang lain dan tim medis baik
6) Perilaku menarik diri : ( ) tidak ada ( ) ada

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : Pasien mengatakan sumber kekuatan
yang utama untuk kesembuhan pasien adalah Allah
2) Perasaan menyalahkan Tuhan : ( ) tidak ada ( ) ada
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan,
macam : pasien melakukan ibadah sholat 5 waktu
 Frekuensi : 5 waktu
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat : Pasien
mengatakan tetap bisa menjalankan sholat 5 waktu dengan cara
berbaring
5) Pemecahan oleh pasien : ibadah dilakukan dengan berbaring dan
wudhu dibantu oleh keluarga/ tayamum
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan () tidak ada ( ) ada
7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan
yang dijalani : () tidak ada ( ) ada

b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku : tidak ada perubahan perilaku pada diri pasien
2) Menolak pengobatan () tidak ada ( )
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ( ) tidak ada ( ) ada
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan
( ) tidak ada ( ) ada
Data penunjang
1. Laboratorium
Nama : Ny. I Dokter : dr.Bakri, Sp.B
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruangan : Marwah
Tanggal Lahir : Karanganyar, 1 Oktober Tanggal/Jam : 05/05/2021
1996 Jam 10.00
Nama Tes Hasil Unit Nilai Normal
HEMATOLOGI
Jumlah Sel Darah
5.0 Ribu/ul 3.8-10.6
Leukosit
4.60 Juta/ul 4.5-6.5
Eritrosit 12.4 g/dl 12.0-16.0
Hemoglobin 34.5 % 40-52

Hematrokit
Trombosit 295 Tibu/mm3 150-440
MPV 7.94 fL
PCT 0.2 %
Index
MCV 75.0 fL 80-100
MCH 28.5 G 26-34
MCHC 36.8 g/dl 32-36
Differential
Basofil 0.6 % 0-1
Monosit 8.6 % 2-8
Eosinofil 5.6 % 1-6
Lomfosit 36.2 % 30-46
Netrofil 49.1 % 50-70
Jumlah Total Sel
Total Basofil 0.03 Ribu/ul
Total Monosit 0.51 Ribu/ul
Total Eosinofil 0.34 Ribu/ul
Total Netrofil 2.94 Ribu/ul
Total Lymphosit 2.17 Ribu/ul
 NLR 1.35
ALC 2170 Ribu/ul

Obat-obatan
No Obat Dosis
1. Infus B Fluid 20 tpm
2. Ceftazidim 1gr/ 12 jam
4. Ketorolac 30 mg/8 jam

2. Diit
Nasi Biasa

A. Pengkajian
1. Anlisa Data
Data fokus
Masalah (P) Etiologi (E)
Subyektif (S) & Obyektif (O)
S : Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut Agen pencedera fisik
bahu kiri karena jatuh sejak 5
hari yang lalu
P : Nyeri saat akan berubah posisi
Q : diiris
R : bahu kiri
 S : skala 5
T : post orif clavicula hari ke-0
O : Pasien lemas, meringis menahan
nyeri
TD : 120/80
S : 36.5°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%

S : Pasien mengatakan nyeri saat akan Gangguan mobilitas fisik Kerusakan integritas
berubah posisi karena tindakan struktur tulang
operasi post orif clavicula
O : Pasien lemas dan meringis saat
merasakan nyeri
S : Pasien mengatakan sudah Resiko Infeksi
melakukan operasi 2 jam yang
lalu
O : Pasien meringis menahan nyeri
Luka post operasi hemoroid :
- Panjang luka ± 5 cm
- Kedalaman ± 3 cm
- Tidak ada pendarahan
B. Pathway
Nutrisi kurang mengandung serat

Peleburan pembuluh vena pada pleksusu

haemorrhoidalis (pada saluran anus)

Post OP (pembedahan)

Psikologis Fisik

Ketakutan Terputusnya jaringan

 Ansietas

Merangsang saraf diamter kecil

luka
Gate control terbuka mikroorganisme masuk

Saaf erefen Resiko Infeksi

Cortex erebri

Saraf diferen

Nyeri Akut
C. Diagnosa keperawatan-tulis sesuai prioritas
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Gangguan mobilias fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang
3. Resiko Infeksi
D. Perencanaan

NO Waktu Tujuan & kriteria Perencanaan Rasional

(tgl/jam) hasil
1. 05/05/2021 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
Jam 10.00 tindakan keperawatan Observasi : Observasi :
selama 3x24 jam pasien 1. Identifikasi lokasi, 1. Mengetahui data
pasien akan menunjukkan karakteristik, durasi, dasar untuk
tingkat nyeri yang frekuensi, itensitas menentukan
menurun dengan kriteria dan skala nyeri intervensi lebih
hasil : Terpeutik : lanjut
 1. Berikan teknik Terapeutik :
1. Keluhan nyeri nonfarmakologi untuk 1. Memberikan
menurun (5) mengurangi rasa nyeri relaksasi kepada
2. Gelisah menurun (5) (kompres dingin) pasien
3. Meringis menurun (5) 2. Fasilitasi istirahat 2. Memberikan rasa
tidur nyaman pada pasien
Edukasi : Edukasi :
1. Jelaskan strategi 1. Memberikan
meredakan nyeri informasi kepada
Kolaborasi pasien agar merasa
1. Kolaborasi lebih nyaman dan
pengguanaan dapat mengurangi
analgetik nyeri secara mandiri
Kolaborasi :
1. Penggunaan
analgetik berfungsi
untuk menguangi
spasme pada otot

2 05/05/2021 Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi Observasi :

Jam 10.00 tindakan keperawatan Observasi : 1. Observasi byeri
selama 3x24 jam pasien 1. Identifikasi adanya secara dini dapat
akan menunjukkan nyeri atau keluhan digunakan untuk
peningkatan mobilitas fisik lainnya mengantisipasi
fisik dengan kriteria 2. Identifikasi toleransi adanya komplikasi
hasil : fisik melakukan 2. Apabila toleransi
1. Nyeri menurun (5) pergerakan fisik tubuh baik,
2. Kecemasan menurun 3. Monitor frekuensi maka tindakan
(5) jantung dan tekanan mobilisasi dapat
3. Gerakan terbatas darah sebelum dilakukan
menurun (5) melakukan mobillisasi 3. Pemeriksaan fisik
4. Kelemahan fisik Terapeutik : sebelum dilakukan
menurun (5) 1. Fasilitasi aktivitas mbilisasi sangat
mobilisasi dengan alat penting untuk
bantu mencegah risiko
2. Fasilitasi melakukan cidera pada pasien
pergerakan Terapeutik :
3. Libatkan keluarga 1. Alat bantu pada
untuk membantu mobilisasi berfungsi
pasien dalam untuk
meningkatkan mempermudah
pergerakan pergerakan pasien
Edukasi : 2. Tempat yang aman
1. Jelaskan prosedur dan dan nyaman mampu
tujuan mobilisasi mengurangi adanya
2. Anjurkan melakukan resiko cidera pada
mobilisasi dini pasien
3. Anjurkan mobilisasi 3. Keluarga mampu
sederhana yang harus membantu pada
dilakukan proses latihan
pergerakan pada
pasien
Edukasi :
1. Tujuan dan prosedur
harus disampaikan
kepada pasien secara
jelas dan mudah
 dimengerti
2. Mobilisasi dini dapat
mempercepat proses
pergerakan pasien
3. Tahap untuk latihan
pada pasien harus
dilakukan dengan
kegiatan yang
sederhana
(berpindah dari
temoat tidur ke kursi
roda, duduk di
tempat tidur)
3 05/05/2021 Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi Observasi :
Jam 10.00 tindakan keperawatan Observasi : 1.Mengetahui tanda
selama 3x24 jam pasien 1. Monitor tanda dan adan gejala infeksi
menunjukkan tingkat gejala infeksi lokal dan
infeksi yang lebih baik. sistemik Terapeutik :
dengan kriteria hasil : Terapeutik : 1. Mengurangi
1. Kemerahan menurun 1. Batasi jumlah penyebaran infeksi
(5) pengunjung 2. Untuk mempercepat
2. Nyeri menurun (5) 2. Berikan perawatan proses penyembuhan
3. Bengkak menurun (5) pada luka luka
4. Kadar sel darah putih 3. Cuci tangan sebelum 3. Memutus rantai
membaik (5) dan sesudah kontak infeksi
dengan 4. Mencegah terjadinya
pasien dan lingkungan infeksi
pasien Edukasi :
4. Pertahankan teknik 1. Pasien bisa
 aseptik pada pasien mengontrol tanda dan
berisiko tinggi gejala secara mandiri
Edukasi : 2. Pasien bisa mencuci
1. Jelaskan tanda dan tangan dengan benar
gejala infeksi 3. Pasien bisa
2. Ajarkan cara mencuci mengontrol luka
tangan dengan benar secara mandiri
3. Ajarkan cara 4. Nutrisi tinggi kalori
memeriksa kondisi tinggi protein
luka atau luka membantu proses
Operasi penyembuhan
4. Anjurkan 5. Cairan yang cukup
meningkatkan asupan untuk meningkatkan
nutrisi daya imun
5. Anjurkan Kolaborasi :
meningkatkan asupan 1. Imunisasi
cairan meningkatkan daya
Kolaborasi : imun
1.Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu

E. Catatan keperawatan (implementasi)

No Waktu Tindakan Respon pasien/hasil (S,O) Tanda

Dx (tgl/jam) keperawatan tangan

1. 05/05/2021 Memonitor tanda-tanda S : Pasien mengatakan nyeri

Jam 10.00 vital dan mengidentifikasi pada bahu kiri, operasi
lokasi, durasi, frekuensi, dilakukan 2 jam yang lalu
 itenstas dan skala nyeri P : Nyeri saat akan
berpindah posisi
Q : diiris
R : bahu kiri
S : skala 5
T:post orif
clavicula hari ke-0
O : Pasien lemas, meringis
menahan nyeri
TD : 120/80
S : 36.5°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
1 05/05/2021 Memberikan terapi injeksi S : pasien mengatakan nyeri
Jam 10.00 yang sesuai dengan pada bahu kiri
advice dokter (Infus B O : pasien lemas dan meringis
Fluid 20tpm, menahan nyeri
ceftazidime 1gr/ 12jam,
Ketorolac 30 mg/8 jam

2 05/05/2021 Mengidentifikasi adanya S :Pasien mengatakan hanya

Jam 10.15 nyeri atau keluhan fisik nyeri diarea bahu kiri
lainnya O :Pasien lemas dan meringis
menahana nyeri
3 05/05/2021 Memonitor tanda dan S : Pasien mengatakan luka
Jam 10.30 gejala infeksi lokal dan tidak rembes
sistemik O : Pasien meringis menahan
nyeri
Luka post orif clavicula :
- Panjang luka ± 5 cm
- Kedalaman ± 3 cm
- Tidak ada pendarahan
3 05/05/2021 Menjelaskan tanda dan S : pasien mengerti tentang
Jam 11.00 gejala infeksi penjelasan yang diberikan
O : pasien lemas dan meringis
menahan nyeri

3 06/05/2021 Memonitor kondisi umum S : Pasien mengatkan masih

Jam 08.15 dan mengidentifikasi merasakan nyeri dan kurang
lokasi, karakteristik, nyaman pada bahu kiri
durasi, frekuensi, itensitas P : Nyeri saat akan
dan skala nyeri berpindah posisi
Q : diiris
R : bahu kiri
S : skala 4
T :post orif clavicula hari
ke-1
O : Pasien meringis menahan
nyeri
TD : 120/80
S : 36.5°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
 SPO2 : 98%
1 06/05/2021 Memberikan terapi injeksi S : pasien mengatakan nyeri
Jam 10.00 yang sesuai dengan pada bagian bahu kiri
advice dokter (Infus B O : pasien lemas dan meringis
Fluid 20tpm, menahan nyeri
ceftazidime 1gr/ 12jam,
Ketorolac 30 mg/8 jam

1 06/05/2021 Memberikan teknik non S : pasien lebih nyaman jika

Jam 10.00 farmakologi (nafas dalam melakukan nafas dalam
dan distraksi dengan O : pasien lebih nyaman
mendengarkan musik)
2 06/05/2021 Mengidentifikasi adanya S :Pasien mengatakan masih
Jam 10.15 nyeri atau keluhan fisik merasa nyeri
lainnya O :Pasien lemas dan meringis
menahan nyeri
2 06/05/2021 Menganjurkan mobilisasi S : Pasien mengatakan mau
Jam 10.15 sederhana yang harus melakukan latihan pergerakan
dilakukan O : Pasien meringis menahan
nyeri
3 06/05/2021 Memonitor tanda dan S : Pasien mengatakan luka
Jam 10.15 gejala infeksi lokal dan tidak rembes
sistemik O : Pasien meringis menahan
nyeri
Luka post orif clavicula :
- Panjang luka ± 5 cm
- Kedalaman ± 3 cm
- Tidak ada pendarahan
3 06/05/2021 Melakukan perawatan S : Pasien mengatakan tidak
Jam 11.00 luka ada tanda gejala infeksi
 O : Pasien meringis menahan
nyeri
- Luka baik, tidak ada tanda
dan gejala infeksi
1 07/05/2021 Memonitor kondisi umum S : Pasien mengatkan nyeri
Jam 08.00 dan mengidentifikasi sudah berkurang dan sudah
lokasi, karakteristik, lebih nyaman
durasi, frekuensi, itensitas P : Nyeri saat akan
dan skala nyeri berpindah posisi
Q : diiris
R : bahu kiri
S : skala 3
T : post operasi
hemoroid hari
ke-2
O : Pasien lebih nyaman
TD : 120/80
S : 36.5°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%

1 07/05/2021 Memberikan terapi injeksi S : pasien mengatakan nyeri

Jam 10.00 Memberikan terapi injeksi pada bagian bahu kiri sudah
yang sesuai dengan berkurang
advice dokter (Infus B O : pasien lebih nyaman
Fluid 20tpm,
ceftazidime 1gr/ 12jam,
Ketorolac 30 mg/8 jam
1 07/05/2021 Memberikan teknik non S : pasien mengatakan lebih
Jam 10.00 farmakologi (nafas dalam nyaman
dan distraksi dengan O : pasien lebih nyaman
mendengarkan musik)
2 07/05/2021 Mengidentifikasi adanya S : Pasien mengatakan masih
Jam 10.15 nyeri atau keluhan fisik merasa nyeri
lainnya O : Pasien lemas dan meringis
menahan nyeri
2 07/05/2021 Menganjurkan mobilisasi S : Pasien mengatakan mau
Jam 10.15 sederhana yang harus melakukan latihan pergerakan
dilakukan O : Pasien meringis menahan
nyeri
3 07/05/2021 Memonitor tanda dan S : Pasien mengatakan luka
Jam 11.00 gejala infeksi lokal dan tidak rembes
sistemik O : Pasien meringis menahan
nyeri
Luka post orif clavicula :
- Panjang luka ± 5 cm
- Kedalaman ± 3 cm
- Tidak ada pendarahan
3 07/05/2021 Melakukan perawatan S : Pasien mengatakan tidak
Jam 11.15 luka ada tanda gejala infeksi
O : Pasien meringis menahan
nyeri
- Luka baik, tidak ada tanda
dan gejala infeksi
F. Catatan perkembangan (evaluasi)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda

(tgl/jam) tangan

1 05/02/2021 S : Pasien mengatakan nyeri pada bahu

Jam 11.30 kiri, operasi dilakukan 2 jam yang lalu
P : Nyeri saat akan berpindah posisi
Q : diiris
R : bahu kiri
S : skala 5
T : post orif clavicula hari
ke-0
O : Pasien lemas, meringis menahan
nyeri
TD : 120/80
S : 36.5°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
A : Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
belum teratasi
P:
 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, itensitas dan
skala nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
3. Kolaborasi pengguanaan
analgetik
2 05/05/2021 S : pasien mengatakan nyeri saat akan
Jam 11.30 melakukan pergerakan
O : Pasien lemas dan meringis menahan
nyeri
A : Gangguan mobilitas fisik b.d
kerusakan struktur tulang
P:
1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
4. Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan

3 05/05/2021 S: Pasien mengatakan sudah melakukan

Jam 11.30 operasi 2 jam yang lalu
O : Pasien meringis menahan nyeri
Luka post orif clavicula :
- Panjang luka ± 5 cm
- Kedalaman ± 3 cm
 - Tidak ada pendarahan
- Tidak adatanda dan gejala infeksi
A : Resiko Infeksi
P:
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
2. Berikan perawatan kulit pada
area luka
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
5. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda

(tgl/jam) tanga
n
1 06/05/2021 S : Pasien mengatkan masih merasakan
Jam 10.30 nyeri dan kurang nyaman pada bahu kiri
P : Nyeri saat akan berpindah posisi
Q : diiris
R : bahu kiri
S : skala 4
T :post orif clavicula hari ke-1
O : Pasien lemas, meringis menahan
nyeri
TD : 120/80
 S : 36.5°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
A : Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
belum teratasi
P:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, itensitas dan
skala nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
3. Kolaborasi pengguanaan
analgetik

2 06/05/2021 S : Pasien mengatakan nyeri dan kurang

Jam 10.30 nyaman saat akan melakukan pergerakan
O : Pasien lemas dan meringis menahan
nyeri
A : Gangguan mobilitas fisik b.d
kerusakan struktur tulang
P:
1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
4. Anjurkan mobilisasi sederhana
 yang harus dilakukan

3 06/05/2021 S : Pasien mengatakan tidak ada tanda

Jam 10.30 gejala infeksi seperti yang telah
dijelaskan
O: Pasien meringis menahan nyeri
Luka orif clavicula :
- Panjang luka ± 5 cm
- Kedalaman ± 3 cm
- Tidak ada pendarahan
- Tidak ada tanda dan gejala infeksi
A : Resiko Infeksi
P:
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
2. Berikan perawatan kulit pada area
luka
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
5. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
 No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda
(tgl/jam) tangan
1 07/05/2021 S : Pasien mengatkan nyeri sudah
Jam 10.30 berkurang dan sudah lebih nyaman
P : Nyeri saat akan berpindah posisi
Q : diiris
R : bahu kiri
S : skala 3
T :post orif clavicula hari ke-2
O : Pasien lebih nyaman
TD : 120/80
S : 36.5°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
A : Nyeri akut agen pencedera fisik belum
teratasi
P:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, itensitas dan
skala nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
3. Kolaborasi pengguanaan analgetik
2 07/05/2021 S : Pasien mengatakan nyeriberkurang
Jam 10.30 dan lebih nyaman saat akan melakukan
pergerakan
O : Pasien meringis menahan nyeri
 A : Gangguan mobilitas fisik b.d
kerusakan struktur tulang
P:
1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
4. Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan

3 07/05/2021 S : Pasien mengatakan tidak ada tanda

Jam 10.30 gejala infeksi seperti yang telah
dijelaskan
O: Pasien lebih nyaman
Luka post orif clavicula :
- Panjang luka ± 5 cm
- Kedalaman ± 3 cm
- Tidak ada pendarahan
- Tidak ada tanda dan gejala infeksi
A : Resiko Infeksi belum teratasi
1. P : Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
2. Berikan perawatan kulit pada area
luka
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
5. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
41
42
48
34
35