KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEPATUHAN

MASYARAKAT UNTUK SOCIAL DISTANCING SELAMA PANDEMI

COVID-19
KODE:
A. Profil Responden
1. Nama responden :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Umur : 20-30 thn 31-40 thn 41-50 thn
51-60 thn >60 thn
4. Alamat :
5. Tingkat Pendidikan : SD Sederajat SMP Sederajat
SMA sederajat Diploma/Sarjana
6. Pekerjaan : PNS/POLRI/TNI Wirausaha
Wiraswasta IRT

B. Pertanyaan
Petunjuk pengisian:
Berikut ini terdapat pertanyaan dan anda diminta untuk mengisi jawaban sesuai
dengan pendapat anda dengan memilih salah satu jawaban satu diantara angka 1-
5. Piihlah jawaban dengan jujur dan memberi tanda () pada kolom jawaban di
sebelah kanan pada masing-masing pertanyaan.
1 = Sangat Tidak Setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Cukup Setuju
4 = Setuju
5 = Sangat Setuju
C. Pertanyaan/Pernyataan Kuesioner
Pengetahuan

No Pertanyaan Jawaban

1 2 3 4 5
1. Saya mengetahui Covid-19
2. Saya mengetahui cara penularan
Covid-19
3. Saya mengetahui gejala Covid-19
4. Saya memperoleh informasi Covid-19
dari sumber terpercaya
5. Saya mengetahui program pemerintah
dalam upaya percepatan
penanggulangan Covid-19
6. Saya mengetahui istilah-istilah dalam
Covid-19
7. Saya memperbaharui perkembangan
informasi Covid-19
8. Saya mengetahui apa itu social
distancing
9. Saya mengetahui bagaimana cara
melakukan pembatasan sosial
10. Saya mengetahui

Lingkungan

No Pertanyaan Jawaban

1 2 3 4 5
1. Masyarakat menerapkan social
distancing
2. Masyarakat menjaga jarak 2 meter
3. Pemerintah memberikan himbauan
untuk Social distancing
4. Pemerintah membubarkan kerumunan
 warga
5. Acara keagamaan/pernikahan dan
sosial lainnya yang menyebabkan
kerumunan massa dihentikan di
lingkungan saya
6. Penyemprotan desinfektan dilakukan
dilingkungan saya
7. Masyarakat dari luar kota wajib isolasi
mandiri selama 14 hari di rumah
8. Masyarakat belajar dan bekerja dari
rumah sesuai anjuran pemerintah

Perilaku

No Pertanyaan Jawaban

1 2 3 4 5
1. Saya menghindari keramaian
2. Saya menjaga jarak 1,5 meter dengan
orang lain ketika berada di luar rumah
3. Saya menghindari kontak fisik ketika
berinteraksi
4. Saya membatasi diri menggunakan
transportasi umum
5. Saya senantiasa berada dirumah
kecuali untuk memenuhi kebutuhan
dasar
6. Saya menghindari perjalalan jauh
7. Saya tidak menerima tamu
8. Saya menjalin silahturahmi dengan
kerabat secara virtual seperti Video
call melalui Handpone
9. Saya bekerja, belajar dari rumah
secara Virtual/onlline