PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UNIT PELAYANAN ADMINISTRASI SATUAN PENDIDIKAN
KECAMATAN ……………………....
SD ……………………………………
Jl. ………………………………….., Telp. ………...., Kode Pos ……….
TULUNGAGUNG

BERITA ACARA PELAKSANAAN

UJIAN SEKOLAH (US)
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini ……………………… tanggal………………….. bulan………………tahun dua ribu

dua puluh satu, telah diselenggarakan Ujian Sekolah (US) 2020/2021.
Untuk Mata Ujian …………………………………. dari pukul………………….. sampai dengan
pukul ………………….
1. Lembaga Penyelenggara : ………………………………………………………...
a. Jumlah Peserta seharusnya : ………………………………………………………...
b. Peserta yang mengikuti Ujian : ………………………………………………………...
c. Peserta yang tidak mengikuti Ujian : ………………………………………………………...
Yakni nomor : ………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
Alasan ketidakikutsertaan : ………………………………………………………...
………………………………………………………...
2. Catatan selama pelaksanaan Ujian :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian laporan pelaksanaan Ujian Sekolah ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

…………………, …….. Mei 2021

Kepala SD ……………………..

NAMA LENGKAP
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAYANAN ADMINISTRASI SATUAN PENDIDIKAN
KECAMATAN ……………………....
Jl. ………………………………….., Telp. ………...., Kode Pos ……....
TULUNGAGUNG

BERITA ACARA PELAKSANAAN

UJIAN SEKOLAH (US)
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini ……………………… tanggal………………….. bulan………………tahun dua ribu

dua puluh satu, telah diselenggarakan Ujian Sekolah (US) 2020/2021.
Untuk Mata Ujian …………………………………. dari pukul………………….. sampai dengan
pukul ………………….
1. UPASP Kecamatan : ………………………………………
a. Jumlah lembaga penyelenggara seluruhnya : ………………………………………
b. Jumlah lembaga yang menyelenggarakan US : ………………………………………
c. Jumlah lembaga yang tidak menyelenggarakan US : ………………………………………
Yakni lembaga : ………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
Alasan ketidakikutsertaan : ………………………………………………………...
………………………………………………………...
d. Jumlah siswa kelas 6 seluruhnya : ………………………………………
e. Jumlah siswa keseluruhan yang mengikuti US : ………………………………………
f. Jumlah siswa keseluruhan yang tidak mengikuti US : ………………………………………
2. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian laporan pelaksanaan Ujian Sekolah ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

…………………, …….. Mei 2021

Koordinator UPASP
Kecamatan ………………………..

NAMA LENGKAP
NIP.