SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nama :

NIK / KTP :

ALAMAT :

NO HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar pembayaran biaya perjalanan dinas (tiket dan

transport lain-lain) pada Pelatihan Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Secara Individu

Angkatan XI (Kelas Tatap Muka tanggal 30 April s.d 01 Mei 2021) di BBPK Makassar

sudah dihitung dengan benar

2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran biaya

perjalanan dinas (tiket/transport), kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia

menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke rekening Kas

Negara

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di :

Pada tanggal :

Yang Membuat Pernyataan