Lampiran IV

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2 Nama *

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir *

4 Tanggal Lahir *

5 Jenis Kelamin

6 Agama

7 Status Perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon/Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

11 Keterangan c. Rambut
Badan d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat tubuh

12 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Ijazah Gelar
Nama Sekolah/Perguruan
No Tingkat Akreditasi Tempat
Tinggi
Pejabat
Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya
N
Nama Kursus/Latihan Tanggal Tanggal Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
o
Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun Nama Negara/Instansi
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan
Nomor Tanggal Perolehan Yang Memberikan

1 2 3 4 5 6

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

NIP** Nama Tempat,

NO NIK Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status Akte Tanggal Status
 Menikah/
Tanggal Nikah/Akte Cerai/
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan HIdup
Cerai Meningga
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

2. Anak

NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK
Jabatan Institusi Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8

3. Orangtua Kandung

NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK
Jabatan Institusi Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8

4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** Nama
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
 1 2 3 4 5 6 7 8 9

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** Nama
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Nama Masa Kerja Tempat Pemimpin Organisasi
No Jabatan Organisasi
Organisasi Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1 2 3 4 5 6 7

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1 2 3 4 5
 1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

............................................, .............. Januari 2019

Yang Membuat,

...........................................................................
Perhatian:
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiun PNS