LAPORAN KASUS

ASTTHAI{ KEPETLAWATAN I,ADA PASIEN I Wy Su. DENGAN I}IABETES MELIT,US

Dl RUANG YUDISTIRA RSUD SAN.IIWANT GIANYAR
ANGGAL 02 S/D T'5 NOPEL{BER 2S2O

OI,EH:
I \-VAYAF{ ST]SA ANTARA.SST
NrM. P07120320093
I'RODI NERS KELAS C

KEN{E]YTERTAS{ KE SEI{ATAN REP UBLIK 11\ DONES IA

I}OLITEKNIK KESEFIATAN DENPASAR
PROGRAM STUDT PROFESI NtrRS
JURUSAN KEPERAWATAN
2420
 ORIEI.{ TASI PASIEN BARU

Nama
Tanggal Laliir
t
2
w
!
r Ju
.,.,. 6D
No RM

NO

1 lVlemberi :

dan

W r,I-}arr
keluarga
merawat
JVv^ f,lriario

dan 6 tu flriart
Ld
-/ v" l-lraur

2oLo
Pasien / Keluarga

( il {
"f q A,ztta ra ).
 .01"03.2019

2t
I 5]
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURT]SAN KEPERAWATAN

FORMAT PEI\GKAJIAN
Nama : w PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Lahir,i[Jrnur
NoRM
: 1
6I 6
I f L ryb[ KELOMPOK DEWASA RAWAT INAP

Jenis Kelamin
:

: \ o.
I
aL'
Tfl : azlllQp Ruangan , A tA d /i ct '
Jam :08.00
IDENTITAS PASIEN

Agama ( ) (
Pendidikan
RIWAYAT KESEHATAN

Dragnosa meclrs saat tni :Katarak

mengeluh

( ) 1-idak ( ) Y ,
{
(^i ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
(d ) -fidak ( ) Y a, jelaskan
) Tidak ( ) Ya, jelaskan
T idak Y
saat
( )lnfus intra vena, di pasang di ;__tanggal : _l*_-l _, ( )Central iine (CVP). di pasang di : tanggal
)J'-
( )Doiver chatcter, cli pasang di :_ tanggal : J _l_, ( )Selang NGT, di pasang di
_t_t_
( )Tracheostonry, dipasang di :__tanggal : "_l__l_, ( )Lain lain

Status )Tidak diketaliui. ( )Suspect. ( )Diketahui ( )MRSA, ( )TB, ( )l n feksi Opportun i sti kltropik.
Additional precauti0ll yang harus dilakukan ( )Droplet, ( )Airborn, ( )Contact" ( )Skin, ( iContact Multi-
Resistent
KfiADAAN UMUM
Kesadaran : (r/ ) Compos rnentis, ( ) Apatis, ( ) ( ) Coma
Tanda-tanda Yital : Suhu:,16j"C, Nadi :,$0xrrnenit.
'fekanan
Darah
PEI{ILAIAI{ NYERI :
Catatan : {;ntuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar
gunakan skala BPS
Behavior Pain Scale (IIPS)
Penilaian Deskripsi ong Backer dan Numeric
Ekspresi rvajah Rileks I (NRS)/'liAS
Tegang partial 2
'fegang a
.,
Meringis 4
Ekstremitas atas T'idak bergerak I
Mer:rekuk partial 2
*-1
Menekuk l
Retraksi permar)en 4 ( )T'idak Ya, Skala WBS/NRS/BPS/VAS:
Kepatuhan I
nverl
dengan ventilasi -2 :

tinrbul

-r* .l
-4 ( )Panaslterbakar

Faktor

I"EMERIKIiAAN FTSIK

Mata

Pupil
Kefrutaan:
Leher:

Hidung:

T'arikan cuping
Telinga: Lrantu dengar ( ) Iainnya
Mulut dan gigi: bibir:
Muiut dan tenggorokan: ( ) nonnal ( )
Gigi: ({ ) penuh/nonnal ( ) ompong ( ) lain- lain
Dada Bentuk ({ )Sinietris Kelainan ( )Tidak ( )Ya, .ielaskan

Irama Nafas : ( )Regular Olrregular

Suara Nafas : ( )Normal ( )Wheezing : ( )Tidak ( )ya Batuk : ( )'t-idak ( )ya Retraksi :( )l-idak
( )Ya
Sekret:( )Tidak OAda,Warna/Jumlah__l_
Ahdomen : Kembung : ( )Tidak i )Ya Bising Usus :( )Nomal i )Abnormal. ielaskan
 Ascites: { )'Iidak ( )Ya
:( )Aktif ( )Pasif' Kekuatan ()tot : ( )Kuat (
Ekstremitas :Akral:( )Hangat ( )Dingin" Pergerakan
)Lemah
C apillar;- RefillTime:( )<3 detik( )> 3 cletik
Hemiplegi,/parese ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
Edema: (.Driaat ( )Ya,.ielaskan :--
Kelainan : 1r/ ifiOat< o
Ya, ,ielaskar-r
( )Lembab. { )Kering" (
Kulit : Wama :({ )Normal, ( )lkterLis. Sianosis, Membran Mukosa :
)Stornatitis
Hematome:( )Ticlak,( )Ya Luka:( )Tidak. ()Ya,jelaskan

Masalalr integritas kuliat ; ( d ;rioat ( )Ya, jelaskan

$ika Yo, knii lebih kniut ussessment)

Anus tlan Genetalia : Kelainatr/masalah :

Pernapasan )Tidak, ( )Ya: dengan : ( )N asai canule,

(
( Frekuensi
Makan dan

Kesulitan )Ya, (

Muntah : 1r/1Tidak, 11va, /ml

Makanan yang disukai:

tidak
Eliminasi:
urine, (
lhari

Masalah ( )Ada ( )stoma, ( )sthresia ani, (

feses {
tidur Kesulitan T'idur )Tidak,
)Ya
Kebiasaan
Kebiasaan
Motrilisasi: { ( )Dibantu, ( kursi
roda" Lain-
di

Nlasalah Perkau'inan : Ada ( )Ada. Jelaskan ( ( ) lain

Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak rnelihat dengan baik

Suasana liati: kr n"a n lv h.,aik

Bicara
 Bahasa utaffa:
frEelevar Biihasa daerah:
t*rtu*pu men gekspre sikan
E'lflampu mengerti orang lain
Gangguan seksual : (|fiaaL ( )Ya"..iika -""a:
tr fertilitas El menstruasi
I iibido E kehamilan
! ereksi E alat kontrasepsi
Yang dilakukan jika sedang stres:
n pemecahan masala pertolongan
ffcari E tidur
! makan E makan obat E lain-lain (misalnya marah, diam, dll)

I}ATA AL
Tinggal bersama keluarga kandung : )Ya ( )Tidak,.ielaskan :
Fembuat keputusan dalam keluarga: parien sendiri sebaq4i kepala keluarqa
Kesulitan dalarn keluarga:
ii Hubungan dengan orangtua
il llubungan dengan sanak keluarga
at Ftrubungan dengan suamilistri
Peker.iaan: ( )Pegawai Swasta ( )PNS ( )TF{I/POLRI ( )Wirasu'asta ( )Petani ( )Tidak beker"ia
Jumlah.iam ker.ia:
Jadwal keqja:
Keuangan: ( ) MernadaiO Kurang
Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( ,)Lain-lain. ielaskan
Kegiatan beribadah: { )Selalu ( )Kadang (.)Tidak pernah Perlu Rohanian : ( )Tidak ( )Ya.
jclaskan_
Apakah Tuhan" Agama atau Kepercayaan petttittg untuk anda: ( )Tidak ( )Ya
Kegiatan agama atau kepercal,aarl.vang ingin dilakukan selama di rumah sakit. sebutkan:

NO SKOR
7

01 Kontinen 2
teratur

v^/. 2

03 2

04 Penggunaan 2
ke dalam dari WC
(melepas. memakai terapi- dapat
celana, nrenyeha. mengerjakan sendiri
menyirarn) treberapa aktivitas
lain
05 Makan Tidak mampu I?erlu sesenrng Mandiri 2
menolong mernotoilg
makanan
06 Berpindah tempat dari T'idak mampu Perlu banyak bantuan Bantuan Mandiri 2
tidur ke duduk untuk bisa dLrduk (2 I orang
 'tridak rnampu l)engan kursi roda lJantuan Mandiri 2
al MoLrilisasilberjalan
1

08 Berpakaian (memakai T'ergantung orang Sebagian dibantu Manciiri 2

baju) lain {misai lnengancing
tl
UV Naik tunin 'I'idak Butuh pertolongan Mandiri 2
-l'ergantung Mandiri 2
r0 Mandi orang Mandiri
lain
KETER4.I'{GAN : TOTAL 2A

ir S{andiri (20)
I Keterangan Ringan (12-19)
.l Ketergantungan Sedang (9-11)
i l Ketergantungan Berat (5-8)
tr Total

Skor Resiko Jatuh 0-7 8- 13 I4

Lihat

Berat Badan ?. nafsu makan anda

BB
Tinggi Tr&k
1

n Ya, herat baan Anda?

I
I Skor: 0
1 Nilai MST:
J Risiko Rendah (MST : 0-i)
4 Risiko Sedang (MSf = 2-3)
.} Risiko Tinggi {ivlST : +-5)
Catatan :
*Bila resiko rendah dilakukan
skrinning ulang setiap 7 hari
*Bila resiko sedang dan tinggi
dilakukan pengkajian gizi lebitr lanjut
oleh ahli gizi,
*Bila pasien resiko rendah dengan
indikasi khusus yaitu DM, Gangguan
ginjal, Jantung, Tts, Ilaliatif"
pediatric,geriatric, Gastrn,Hipertensi,
HIV, SARS, Flu Burung,
Bedahlreseksi satruran cerna,
penurunan Imuno kanker dan pasien
sadar dilakukan pengkajian oleh
ahli
I$asalah
1 n sensofi
2.

( IW Antara,SST)
 Form.JI(F.05.02.2019

I 2s 5)
POLITEKNIK KESEHATAN DEI\PASAR
JUITUSAN KEPERAWATAN

Nama I tlj _5 L]
Tanggal Lahir/tirnur
No RlvI
3t -lL
6 86 I
5Y
lr /tt PEI\C KAJI.AI\ RISIKO GANGGUAN
INTEGI{TTAS KULIT
J enls Kelamin
-ta (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:

o Initial assessment
a Pengkajian

No. Dimensi ror Pengkaiiar I

Tanggal 02/1 ti2020
I
2 Kelenrbaban Kulit
J
jetit
r"#}.:ili

5 -1

6 3
,:.
3ii; Total Skor 19 :,-11.i
in t;: 1:i

Paraf-A'iarna lerang

integritas kulit dengan Skala

I a

1 Sensori persepsi I Keterbatasan total Sangat terbatas Tidak ada

I kelenrahan
2 i r.lp Sering lembab lembab

J Aktifiras tsedresr Sering .ia lan

| .ri
4 Mobil Saugat terbatas 'Iidak ada batasair
5 Status nutrisi I Sangat kurang Mungkin tidak Sangat baik
I cukup
6 Pergesekan I Berrnasalah
I

"Lr:l.rtrl,'il'
Deraiat risiko:
Risiko rendah :15-i8
Risiko sedang : 1-l-i4
Risiko tinggi 10-:
12 Risiko sangat tinggi
9
 Form"JKP.05.03.2019

a2
//,i$\t
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR l*'
JURUSAN KEPERA.WATAN li .,,

5
Nanra : ( W.{ ,_f U
!o.
t\'3"".

, )tlit" r y /te f0,

ranggal Lahir/{-irnu, PENGKAJIAN RISIKO JATT]H DEWASA
NoR\'l : [V6l '-_
14 (srLALA MORSE)
Jenis Ketarnin , (c.Lj [ol.r'
[.cmbar ke:
No Item penilaian Tgl 2ltt 3/11 ,1t11 5/11
Jam t0
Skor I 2 3 4 ) 6 7 8 I 10 i1
1 Usia
a. 0 fi.:r
h. Lcbih dari 60 tahun 1 I I I i
.,
c:. [.ebih dari 80 talrun
2 l)elisit Sensoris .l':
..1: I
a. bitirkal
<an 0
b. Kacamata bitbkal 1 I 1 I I
c. I jir,:iijilti
d. Kacamata muitifbkal )
e. Katarakiglaukoma ) 2 2 2 2
t. t'lanrpil tidal 3
3 ,\kti'r'itas :rit,i
a. .N4andiri 0 0 0 0 0
b. ADL drbantL schagiun 2 '. :
c. ADl. dibantu ,enuh ., i:r 'r: i.
4 I(irvaynt Jatuh
a. 0 0 0 0 ,. :|::

b.Jatuh<ltahun 1
c.'Jatuh < 1 bulan ) 2
saat
5 Kognisi
a. 0rientasi traik 0 {) 0 0 0
b. Ketulitan rn rserlu perintah
nremori 2
J
e. Disorientasi .iir :.,.,1 :;.',:rit*;l.ri$X3;.H*i l
6 dan
a.>4ienrspen obatan I 1
a 2
c. 2
1
7 ll!obilitas
a. tulardiri I
$ l,-'l l .t

b. N{enegunaka r alat hantu berpindah 1

c. 1 ',.1it;

d. 111 J 3 J 3
e. Dihantu assist 4
i. { 4
I P*la tsAB/BAK
a. feratur {) 0 0 a
b. Inkonlinensia Lrrine/f'eses I I
,,
c. Nokturia
J
9 Komorbiditas
a. ) 2 2 2 2
3
J
'fotal skor li 1t) I 9
Keterangan
Risiko rendah 0-?
8-ll
Risiko sangat tinggi >14
Nama/ raraf 7 y. + th
at
Fi
F-
a{)
(i
=
)^,
E
() -tr
{) tr
5
L
a.
:J C
7, () brl
F-l

,..d
::

f-l
l-l
M
z
g

a p
a
*7.
1'.t "i.

lJr t-
-<
z> g
blJ
'F
<a
FJ
L 50
a..
3O
<=
-r c-
l-"
-r)
()
eo
-d
ELE
A.J 'e
.a bo
w7 t-
v; & (d
<)
()
bo

o
za .o a
bo

--
F -o
t:

\
\
] _!
) 6 Xd
(-t (

.(
7\ (
, F\
b/ o
e -!(
a
C) u a
L
a a .JJ
P
tr 4) Suo
0n
c E =
a
.J
a
>r -o
c)
t- e
td
- !
a.)
50
0.1
a -o (,
a a- -c
Ii! oocl o
a, rl
1- t- 1-
-V -,
F.
 (o
i: bo
@ C c
()
::(! C
fo
:5
.;: s3 .q
P E
_v. -:t
(u F
cfo (c
cf, :6! .C -:lJ
b.0
P C C
tg
fE
-o E
_:r
;; C
q rc
L oo
qJ
-c c
fg OJ
=
(o {o
o C
OJ
(o '6
-:z L
'a C
fs p lr
-il
E
p s ;ii&

C u0
qJ c
3 {.)
o-

.l

c
qJ
I
.g E
C 1.
$ E
'r
-:l
qJ
-o N
\
X
= cn x.
c(!
-c l',lJ

a.,i
E trc
P
LN
o E (u-c) t

-.C
L U-
-c
-
*?a
'!tr
,t
_r l'^ =
^/#;t

r"J
 Forrn.JI(P.06.0 1.201 I
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

Nama qJ U
Tanggal l.ahir/Llrnur
No RM 68
t
3
Y-
I 2 ^v p
XX
tI 6 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
.Ienis Kelamin -fa k,

Tgl. .Iam Paraf

lsenin, 08:0t) 1.1 Mengobsenrasi tingkatrderajat serta tipe : pasien mengatakan saat melihat,
2t1U2020 kehilangan penglihatan pandangan terlihat buram
: derajat katarak yang terjadi yaitu
derajat 3 dimana saat pemeriksaan
visus di temukan hasil 3/60,
G
kekeruhan mata
08.1 0 .2 Meningkatkan komunikasi defisit : pasien mengatakan sering
penglihatan sehingga klien rnampu untuk kepada keluarga yang
mengenali objek sefia
disekitar
lingkungan terkait dengan lingkungan
agar pasien mudah mengenali ?
: keluarga telah diberikan arahan
mengenalkan objek maupun
sekitar
a
08:15 Menyediakan ruangjalan yang cukup
dan aman : penataan ruangan jalan dari
tidur ke kamar mandi telah di ?
unfuk menghindari pasien
benda atau atuh
08.20 .4 Memberikan bel atau alat komr,rnikasi
memanggil perawat : bel telah tersedia dan teiah di
kepada pasien dan p
terkait cara penggunaan bei

08.25 : pasien mengatakan paham terkait

1.5 Menjelaskan cara membuat lingkungan
)/ang aman
yang diber:ikan oleh

: perawat menjelaskan kepada

dan keluarga rurtuk
pinggiran teinpat
, barang pribadi yang mudah
angkau oleh pasien, aias kaki
lantai agar tidak licin serta
toiiet untr"rk menghindari
naslen
 8:40 : pasien nlengatakan sebelunurya
2.LMengidentifikasi faktor resiko
sekali hampir terjatuJr karena
{gangguan penglihatan karena katarak}
tidak nrelihat ada mainan
ialu menginiak mainan
tersebut
taktor resiko lainnya yaitu visus
?
3l6A
09"00
2 Mengidentifikasi risiko jatuh setid
: perawat telah melakukan
sekali setiap shift
resiko jatuli untuk shift

09.1 5
Menghitung risiko jatuh de
menggunakan skala {fall rnorse scalel
skor resiko jatuh pasien
skala morse yaitu 15
resiko
?
49.2s
.4 Mengorientasikan ruamgan pada pasie

09.30
dan keluarga
: perawat telah mengorientasikan
ra$,at ?
"5 Menempatkan pasien berisiko tinggi jatu
dekat dengan pantauan perawat pasien berada pada kamar kelas 1
da
2 orang pasien dalam I kamar,
nu!'se station
ditempatkan di dekat pintu
dan kamar mandi
P
09.35
.6 Mendekatkan bel pemanggil dala
: bel telah didekatkan pada pasien
jangkauan pasien
perawat teiah menginforrnasikan
a)
\l'-
bel tersebut
09.40 7 Menganjurkan berkonsentrasi untuk : pasien mengatakan akan
aga keseimtrangan tubuh untuk lebih berkonsentrasi
berjalan
: pasien dan keluarga rnengerti Y
uran yang tliberikan
4.00 1.i Mengobservasi tingkat/derajat serta tipe : pasien mengatakan saat melihat,
kehilangan penglihatan pandangan terlihat buram
: derajat katarak yang terjadi yaitu
,1,.,..,,.i1 .lfr
I
,

i ,lar .r .r lr.i: :l
:;ii:iir-r - ' r'r 'i :i- li ,
-
j,{1!'
derajat 3 dimana saat pemeriksaan a
visus di temukan hasil 3/60,
kekeruhan pada mata
14.05 1.2 Meningkatkan komunikasi defisit pasien mengatakan sering
penglihatan sehingga klien rnarnpu untuk kepada keluarga yang
mengenali ob.iek serta lingkungan terkait dengan lingJ<ungan
disekitar agar pasien mudah mengenali
: ketru;u"ga telah ciiberikan arahan
a
mengenalkan obj ek maupun
sekitar pasren
4.10 1.3 Menyediakan ruang jaian yang cukup
dan amalr penataan ruangan jalan dari
tidur ke karnar mandi tc-lah di
?
 jdesain untuk menghindari pasien
finenahrak benda atau terjatuh
14.15 l4 Memtrerikan bel atau alat kornunikasi
untuk nremanggil perawat : bel telah terseciia dan telah di
kepada pasien dan
terkait cara penggunaan bel
a-
14.20 pasien mengatakan paham terkait
1.5 Menjelaskan ca'ra membuat lingkultgan
elasan yang diberikan oleh
rumah yang aman

: perar.vat menjelaskan kepada

dan keluarga untul<
pinggiran tempat D
harang pribadi yang mudah
angkau oleh pasien, alas kaki
lantai agar tidak licin serta
toilet untuk menghindari
jatuh pada pasien
14.30 : pasien mengatakan sebeiumnya
2.1 Mengidentifikasi faktor resiko j
sekali hampir terjatuh karena
(gangguan penglihatan karena katarak)
tidak melihat ada mainan
lalu menginjak mainan
tersebut
?
: taktor resiko lainn.va vaitr-r visus
3/6A
14.40
2.2 Mengidentifikasi risiko jatuh setida
perawat telah melakukan
sekali setiap shift
resiko jatuh untuk shift
F
14.50
2.3 Menghitung risiko jatuh denga
: skor resiko jatuh pasien
menggunakan skala (fall morse scalel
skala morse yaitu 15
tergolong resiko tinggi
e
i 5.00
2.4 Menempatkan pasien berisiko tinggi j
: pasien herada pada kamar keias 1
dekat dengan pantauan perawat
nurse station
2 orang pasien dalarn 1 kamar,
ditempatkan di dekat pintu ?
dan kamar mandi
15.05 S
2.5 Mendekatkan bel pemanggii dala
: bel telali didekatkan pada pasien
jangkauan pasien
perawat telah rnenginfomasikan D
\r

bel tersebut
15.i0 2"7 Menganjurkan berkonsentrasi untuk : pasien mengatakan akan
menjaga keseimbangan tubuh

F
untuk lebih berkonsentrasi
beqialan
: pasien dan keluarga mengerti
uran yang <iiberikan perawat
20.00 L l Mengobserrasi tingkat/rJerajat serta tipe ps : pasien mengatakarr saat rnelihat. V
 kehilangan pengl i hatan palldangan terlihat buram
llo : der:ajat katarak 1,'ang teriadi yaitu
deraiat 3 dtnana saat pemeriksaan
visus di temukan hasii 3/60,
tampak ketr<eruhan pada mata
20"05 L2 Meningkatkan komunikasi defrsit pasien mengatakan sering
penglihatan sehingga klien rnampu untuk kepada keluarga yang
mengenali objek serta lingkungan terkait dengan lingkungan
disekitar tar agar pasien mudah mengenali
: keluarga telah diberikan arahan
mengenalkan objek maupun
sekitar kepada pasien
20.1 0 i.3 Menyediakan ruang.jalan y'ang cukup
dan aman penataan ruangan jalan dari
tidur ke kamar mandi telah di
,:;i'l
:.ri
untuk menghindari pasien
benda atau terjatuh
F
20.1 5 1.4 Mernherikan bel atau aiat konlunikasi
untuk memanggi I perarvat bel telah tersedia dan telah di
kepada pasien dan
terkait cara penggunaan bel F
70.20 : pasien mengatakan paham terkait
l 5 Menielaskan cara membuat lingkungan
rurnah ),'ang aman elasan yang diberikan oleh

: perawat menjelaskan kepada

dan keluarga untuk
pinggiran tempat F
, barang pribadi yang mudah
angkau oleh pasien, alas kaki
lantai agar tidak licin serta
toilet untuk menghindari
jatuh pada pasien
30 : pasien mengatakan sebelumnya
2.1 Mengidentifikasi faktor resiko jat
(gangguan penglihatan karena katarak) sekali hampir terjatnh karena
tidak rnelihat ada rnainan
laiu rnenginiak mainan
tersebut
@
: faktor resiko lainnya yaitu visus
3t60
ti).35
2.2 Mengidentifikasi risiko jatuh

20"45
sekali setiap shift
: perawat telah rnelakukan
resikc) iatuh untuk shift
r
t)

Menghitung risiko jatuh

c
2.3 denga
skor resiko jatuh pasien
rnenggunakan skala {foll morse scalel
skala morse yaitu 13
tergolong resiko tinggi
 50
2.4 Menempatkan pasien berisiko tinggi jat
: pasien berada pada kamar kelas 1
dekat ciengan pantauan perawat da
2 orang pasien dalarn i kamar,
nui'se statir:n
ditempatkan di dekat piirtu
uar dan kamar mandi
V
20.55
2.5 Mendekatkan bel pemanggil dal
: bei telah didekatkan pada pasien
jangkar:an pasien
perawat telah men ginformasikan
bel tersebut
+
21 .00 2.7 Menganjurkan berkonsentmsi untuk pasien nT engatakan akan
menj aga kese imbangan tubuh ,ba nntuk lebih berkonsentrasi
(-)
berjalan
: pasien dan keluarga mengerti
\r
yang diberikan perawat
Seiasa, 08.00 1.1 Mengobservasi tingkatlderajat sefia tipe : pasien mengatakan saat melihat,
3ltU20 kehi lan gan penglihatan pandangan terlihat buram
yaitu
: derajat katarak yang terjadi
derajat 3 dimana saat pemeriksaan ?
visus di temukan hasil 3i60,
tampak kekeruhan pada mata
08.05 1.2 Meningkatkan komunikasi flsit
cle : pasien mengatakan sering
penglihatan sehingga klien rnampu untuk
nrengenali
disekitar
objek se$a lingkungan
kepada keluarga yang
terkait dengan lingkungan
tar agar pasien mudah mengenali
: keluarga telah diberikan arahan
r
mengenalkan objek maupun
sekitar kepada pasien
08.1 0 1.3 Menyediakan ruang.ialan yang cukup
dan aman : penataan ruanganjalan dari
tidur ke kamar mandi telah di D
untuk menghinclari pasien
benda atau terjatuh
08"15 1.r1Memberikan bel atau alat kornunikasi
untuk memanggil perau'at : bel telah tersedia dan telah di
kepada pasien dar"t
terkait cara penggunaan bel

c8.20 : pasien mengatakan paham terkait

1.5 Menjelaskan cara membuat lingkungan
yang diberikan oleh
rumah yang aman

pera$,at menjelaskan kepada ?

dan keluarg-a untuk
pinggiran tempat
, trarang pribacli yang muilah
ai:gkau olc-h pasien. atras kaki
lantai agar tidak licin serta
toilet r"urtuk menghindari
jatuh pada pasien
08.25 ,s : pasien mengatakan sebelurnnya
2.lMengidentifikasi faktor resiko
sekali hampir terjatuh karena
{gangguan penglihatan karena katarak)
tidak melihat ada mainan
laiu nienginjak mainan
3ra tersebut
: faktor resiko lainnya yaitu visus
3l6t)
08.30
2.2 Mengidentifikasi risiko jatuh setida
: perawat telah n:relakukan
sekali setiap shift
resiko jatuh untuk shift
a
08.40
2.3 Menghitung risiko jatuh denga
: skor resikojatuh pasien
(*)
menggunakan skala lfoll morse scole)
skala morse yaitu 10
long resiko tinssi
\r
08.45
2.4 Menempatkan pasien berisiko tinggijatu
dekat dengan pantauan perawat da pasien berada pada kamar kelas i
nurse station
2 orangpasien dalam 1 kamar,
ditempatkan di dekat pintu F
dan kamar mandi
08.50
2.5 Mendekatkan bel pernanggil dala
jangkauan pasien : bel telah didekatkan pada pasien
perawat telah menginfonnasikan p
bel tersebut
09.00 2.7 Menganjurkan berkonsentrasi untuk pasien mengatakan akan
menjaga keseimbangan tubuh ba untuk lebih berkonsentrasi
berjalan
pX^
iil.i,r.'li
{ij.:'}$l : pasien dan keluarga mengerti
uran yang diberikan perawat
4.00 I .l Mengotrservasi tingkatlderajat serra tipe Ds : pasien mengatakan saat melihat,
kehilangan per:glihatan pandangan terlihat buram
Do : derajat katarak yang terjadi yaitu
r^)
.\---=
derajat 3 dimana saat perneriksaan
visus di temukan hasil 3/60,
tampak kekeruhan pada mata
14.05 1.2 Meningkatkan komunikasi defisit pasien mengatakan sering
penglihatan sehingga klien mampu untuk kepada keluarga yang
mengenali objet serta lingkungan terkait dengan lingkungan
disekitar agar pasien muriah mengenali
keluarga teiali ditrerikan arahan
mengenalkan objek maupun
sekitar kepada pasien
14.I0 i .3 l\,lenyediakan ruang jalan yang cukup
r"[an aman : ponataan nrangan.iaian ciari
ticlur ke kamar mandi teiah di
untuk menghindari pasien
p
a
trenda atau teriatLrh
14.1s "4 Mernlrerikan bel atau alat komunikasi
 rlntuk mc]filanggi I pexawat
w"?a 1.5 Menielaskan cara membuat lingkungan
rumah yang arnan
14.25
2.1 Mengidentifikasi faktor resiko jatu
(gangguan penglihatan karena katarak)
';
14.35
2.2 Mengidentifikasi risiko jatuh setidak
sekali setiap shift
14.45
2.3 Menghitung risiko jatuh denga
menggunakan skala (fall morse scale\
14.50
2.4 Menempatkan pasien berisiko tinggijat
dekat dengan pantauan perawat da
nurse station
14.55
2.5 Mendekatkan bel penranggil dal
jangkauan pasien
15.00 2. 7 Mengaqiurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
2t).00 i .l Mengobservasi tingkat/derajat sefta tipe Ds : pasien mengatai<.an saat melihat,
kehilangari penglihatan
: bel telah tersedia dan telah di
kepada pasien dan
terkait cara penggunaan bel
s : pasien mengatakan paharn terkait
,r-ang diherikan oleh
perawat menjelaskan kepada
dan keluarga untuk
pinggiran tempat
a)
. barang pribadi yang rnudah
angkan oleh pasierr, aias kaki
lantai agar tidak licin serta
?
toilet untuk menghindari
jatuh pada pasien
: pasien mengatakan sebelumnya
sekali hampir terjatuh karena
tidak melihat ada mainan C>
lalu menginjak mainan
ya tersebut
: faktor resiko lainnya yaitu visus
316{)
: perawat telah meiakukan
resiko jatuh untuk shift
a>
: skor resiko jatuh pasien
skala morse yaitu 10 /)
tergolong resiko tinggi (r-
pasien berada pada kamar kelas 1
2 orang pasien daiarn 1 karnar,
ditempatkan di dekat pintu
uar dan kamar mandi
: bel telah didekatkan pada pasien (>
perawat telah menginformasikan \r
hel tersebut
lDs : pasien mengatakan akan
irnencotra untuk lebih berkonsentrasi
I lr
fuetika herjalan
I
tr-
lDo : pasien dan keluarga mengerti
lanjuran yang cliberikan perau,at
pandangan terlihat buram
Do : dera.iat katarak yang terjadi yaitu
derajat 3 dimana saat pemeriksaan
 visns di temukan hasil 3i60,
tampak kekeruhan pada mata
20.05 1.2 kleningkatkan komunikasi defisit Ds : pasien mengatakan sering
penglihatan sehingga klien mampu untuk rnenanyakan kepada keluarga y'ang
mengenali objek sefia iingkungan menunggu terkait dengan lingkungan
disekitar sekitar agar pasien mudah mengenali
Do : keluarga telah diberikan arahan
untuk rnengenalkan objek maupun
lingkungan sekilar kepada pasien
20.1 0 1.3 Menyediakan ruang jalan yang cukup Ds:-
dan aman Do : penataan ruangan jalan dari
tempat tidur ke kamar mandi telah di
desain untuk menghindari pasien
menabrak benda atau terjatuh
20"15 1.4 Memberikan bel atau alat komunikasi Ds :-
untuk rnernanggil peraw'at Do : bei telah tersedia dan telah di

0.20
informasikan kepada pasien dan
keiuarga terkait cara psnggunaan trel
tersebut
Ds : pasien mengatakan paham terkait
r a-\

1.5 Menjelaskan cara nrembuat lingkungan

rumah yang aman
penjelasan yang ditrerikan oleh
i, perau,at
'.|.
Itl

,,,;
Do : perar,vat menjelaskan kepada
Il
:l' pasien dan keh,rarga untuk 7-
memperhatikan pinggiran tempat
fidur" barang pribadi vang mudah
,i::
:,:, dijangkau oleh pasien. aias kaki
maupun iantai agar tidak licin serta
modifikasi toilet untuk nienghindari
resiko jatuh pada pasien
24.25 pasien mengatakan sebelumnya
2.L Mengidentifikasi faktor resiko jatuh Ds :

f
pernah sekali hampir terjatuh karena
(gangguan penglihatan karena katarak)
pasien tidak melihat ada mainan
Cilantai lalu menginjak mainan
cucunya tersebut
Do : faktor resiko lainnya yaitu visus
pasien 3/60
2435
2.2 Mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya
Ds:-
sekali setiap shift
Do : perawat telah melakukan
ideutifikasi resiko jatuh untuk shift
o
)-
\J
pagi
20.40
2.3 Menghitung risiko jatuh dengan
Ds: -
Do : skr:r resiko jatuir pasien
menggunakan skala {fall rnarse scale}
menggunakan skala morse yaitu 10
sehingga tergoiong resiko tinggi ?
2.4 Menempatkan pasien berisiko tinggijatuh Ds:
20.45

dekat dengan pantauan perawat dari Do ; pasien berada pada kamar kelas 1
dengan 2 orang pasien dalam i karnar, €
 nurse station pasieu diternpatkan di dekat pinlu
p<eluar dan kamar rnandi
2C).50
.5 Mendekatkan bel pemanggil dala
jangkauan pasien
: bel teiah didekatkan pada pasien
perawat telah menginform asi kan q
bel tersebut
21.00 ? Menganjr.rrkan berkonseritrasi untuk s : pasien mengatakan akan
keseinrbangatt tutruh uniuk lebih berkonsentrasi
ber.lalan
pasic'n dan keluarga mengedi
uran diberikan perawat
(
__vang

Rabu, 08.00 1.1 Mengobseruasi tingkat/derajat serfa tipe Ds : pasien mengatakan saat melihat,
411U20 kehilangan pengl ihatan pandangan terlihat buram
Do : derajat katarak yang terjadi yaitu
derajat 3 dimana saat pemeriksaan 4'
visus di temukan hasil 3i60,
tampak kekemhan pada mata
(r-
38.05 2 Meningkatkan kcmunikasi defisit s : pasien mengatakan sering
penglihatan sehingga klien rrlampu untuk kepada keluarga.vang
n:engenali objek serta lingkungan terkait dengan iingkungan
disekitar agar pasien rnudah rnengenali
keluarga telah diberikan arahan
mengenalkan objek maupun
sekitar pasren
08.1 0 1.3 Menyediakan ruang jalalt yrang cukup
dan alnan : penataan ruangan jalan dari
pat tidur ke kamar rnandi telah di
untuk menghindari pasien
c
benda atan terjatuh
08.1 5 1.4 Menrberikan bei atau alat kornunikasi
untuk rrremalggi I perar,vat : bel telah tersedia dan telah di
kepada pasien dan
uarga terkait cara penggunaan bei
P
,but
08.20 : pasien "nengatakan paham terkait
1.5 Menjelaskan cara membuat lingkungan
elasan yang diberikan oleh
yang amall

: perawat menielaskan kepada

dan keluarga unti-tk
rD
pinggiran tempat
, Lrarang pribadi yang mr"rdah
angkau oleh pasien. alas kaki
lantai agar tidak iicin serta
toilet untuk n:renghindari
jatuh
08.25 : pasien mengatakan sebelumnva
l- Mengidentifikasi faktcr resiko jatu
sekali hampir terjatuh karena
(ganggr:an penglihatan karena katarak)
tidak melihat ada mainan
l-

lalu menginjak mainan

tersehut
t"aktor resiko lainnya yaitu visus
3/60
r08"35
Mengidentifikasi risiko jatuh setida
sekali setiap shift perawat teiah melakrikan
l.t
08.45
resiko.jatuir untuk shift
r
.3 Menghitung risiko jatuh denga
menggunakan skala {fall morse scole} : skor resiko.jatuh pasien
skala morse yaitu 9
(-/
tergo resiko \J
los.so 4 Menempatkan pasien berisiko tinggi j
dekat dengan pantauan perawat pasien berada pada kamar kelas 1
d
nurse station 2 orang pasien dalam I kamar.
ditempatkan di dekat pintu
dan kamar rnandi
?
i08.55
5 Mendekatkan bel pernanggil da
jangkauan pasien : bel telah didekatkan pada pasien
tr: perawat telah menginfbrmasikan
bei tersebut
109"00 7 Menganjurkan berkonsentrasi untuk pasien mengatakan akan
keseimtrangan tubirh
untuk lebih berkonsentrasi
berjalan
a)
I4.00 1.1 Mengobservasi tingkat/derajat serta tipe
pasien dan keluarga mengerti
yang diberikan perarvat
r
: pasien mengatakan saat melihat,
kehi langan penglihatair pandangan terlihat buram
: derajat katarak yang terjadi yaitu
derajat 3 dimana saat pemeriksaan
o
(-
visus di temukan hasii 3/60,
kekeruhan mata
4.A5 .2 Meningkatkan komunikasi defisit : pasien mengatakan sering
penglihatan sehingga klien marnpu unruk
kepada keluarga yang
mengenali objek sefta lingkr:nrran terkait dengan iingkungan
e)
disekitar tar agar pasien mudah mengenali
: keluarga telah diberikan arahan
r-
mengenalkan ob.jek maupun
sekitar kepada pasien
14.10 1.3 Menyediakan ruangjalan yang cukup
dan amar.l : penataan ruanganjalan dari
tidur ke kamar mandi telah di
untuk menghindari pasien
benda atau
1
I 4. 1s 1.4 Mernberikan bel atau alat konrunikasi
ir
rnemanggil perawat : bel telah tersedia dan telah di

I
kepada pasien dan
terkait cara beI
6
 but
11"24 pasien mengatakan paliam terkait
Menjetaskan cara membuat Iingkungan
11.5
eiasan yang diberikan oleh
[umalr yang aman

peraw'at menj eiaskan kepada

dan keluarga untuk
prnggiran tempat
, trarang pribadi yang nrudah
angkau oleh pasien- alas kaki
lantai agar tidak tricin serta
:,:
toilet r,rntuk menghindari
jatuh pada pasien
14.25 : pasien mengatakan sebeiumnya
L Mengidentifikasi faktor resiko jatu
(gangguan penglihatan karena katarak) sekali hampir terjatuh karena
tidak melihat ada mainan
lalu menginjak mainan
tersebut
?
faktor resiko lainnya yaitu visus
360
i4.35
2 Mengidentifikasi risiko jatuh setidak
sekali setiap shift
: perawat telah melakukan a
Y
resiko jatuh untuk shift

14.45
Menghitung risiko jatuh denga
: skor resiko jatuh pasien
l:1
t;,
menggunakan skala (fall morse scale\
skala morse yaitu 9 \)
tergolong resiko q-
14.50
4 Menempatkan pasien berisiko tinggij
dekat dengan pantauan perawat
nurse station
i^
ud
: pasien berada pada karnar kelas
2 orang pasien dalam 1 kamar
ditempatkan di dekat pintu
uar dan kamar mandi
I
I
14.55
2.5 Mendekatkan bel pemanggi! dai
jangkauan pasien : bel telah didekatkan pada pasien
o
perawat telah menginformasikan
bel tersebut t-
r 5"00 7 Menganjurkan berkonsentrasi untuk s : pasien mengatakan akan
aga keseimbangan tuLruh untnk lebih berkonsentrasi
berjalan
: pasien dan keluarga mengerti
uran diberikan wat
c-
20.00 i. I Mengobservasi tingkat/clerajat seita tipe : pasien mengatakan saat melihat.
keh i langan pengl ihatan pandangan terlihat buram
: derajat katarak yang teriacii yaitu
P
derajat 3 dimana saat pemeriksaan
C-
visris di teruukan hasii 3160.
kelceruhan mata
05 1.2 Meningkatkan komunikasi rlefisit mengatakan (
 peflglihatan sehingga klien marnpu untuk kepada keluarga yang
mengenali ob-iek serta lingkringan terkait iiengan lingkurrgan
disekitar agar pasien mudah mengenali
: keiuarga telah diberikan arahan
mengenalkan objek maupurl
sekitar kepada pasien
20.10 1.3 Menyeiliakan ruang jalan yang cukup
dan aman : penataan ruangan.jalan dari
tidur ke kamar mandi telah di
untuk menghindari pasien
henda atau terjatuh
2A.t5 I.4 Memberikan bel atau alat komunikasi
untuk memanggil perawat : trel telah tersedia dan telah di
kepada pasien dan
terkait cara penggunaan bel e
20.20 i.5 Menjclaskan cara nrenrbuat lingkurrgalr : pasien mengatakan paham terkait
Tun:ah \ ang amall yang diberikan oleh
n
perawat menj elaskan kepada
r
dan keluarga untuk
pinggiran tempat
barang pribadi yang mudah
angkau oleh pasien. alas kaki
lantai agar tidak licin serta
toilet untuk menghindari
jatuh pada pasien
2{}.25 pasien rnengatakan sebelumnya
2.1 Mengidentifikasi faktor resiko jatu
(gangguan penglihatan karena katarak) sekali hampir teriatuh karena
tidak melihat ada mainan
laiu menginjak mainan r)
h-
tersebut
faktor resiko iainnya yaitu visus
3t60
2435
.2 Mengidentifikasi risiko jatuh setidak
: perawat telah meiakukan
sekali setiap shift
resiko iatuh untuk shift o
<-*
20.45
Menghitung risiko jatuh denga
slcor resiko jatuh pasien
rnenggunakan skala {fall morse scale}
skala ruorse yaitu 9 (/
tergolong resiko (-
qrl
4 Menempatkan pasien berisiko tinggij
: pasien berada pada kamar l<elas
dekat dengan pantauan perawat da
1

2 oramgpasien riaiam 1 kamar

nurse station
ditempatkan di dekat pintu P
dan kamar mandi
.55 lf
Mendekatkan bel pemanggil dai \_)
 jangkauan pasien ,bel telah diclekatkan pada pasien
perawat telah me,uginibrmasikan
bel tersebut
21.00 2,7 Menganiurkan ber*ousentrasi unluk ; pasien nrengatakan akan
menj aga keseirnbangan tu bui"r tintuk lebiir berkonsentrasi
berjalan
pasien
a---
: dan keluarga mengerli
diberikan
Kamis, 08.00 i.l Mengobservasi tingkatidera.lat ser-ta tipe : pasien mengatakan saat melihat.
5l|i12A kehi langan penglihatan pandangan terlihat buram
: derajat katarak yang terjadi yaitu
derajat 3 dimana saat pemeriksaan G
visus di temukan hasil i160.
tarnpak kekeruhan pada mata
lot9.o-: .2 Meningkatkan kornunikasi defisit pasien inengatakan saat ini sudah
penglihatan sehirrgga klien mampu untuk untuk beljaian ke kamar mancli
mengenali ob.iek serta lingkungan karena sudah hapal situasi dan
disekitar saat mau ke kamar mandi.
mengatakan pasien masih
mengenal objek namun dengan
dekat
D
keluarga telah diberikan arahan
mengenaikrn objek maupun
sekitar paslen
08.1 0 1.3 Menl'ediakan ruang jalan yang cukup
dan aman penataan ruangan jalan dari
tidur ke kamar mandi telah di
untuk menghindari pasien
benda atau terjatuh
tr
08.1 5 1.4 Mernberikan bel atau alat komurikasi S
untuk irrc.manggi I perawat : bel telah tersedia dan telah di
kepada pasien dan
terkait cara penggunaan bel
P
08.20 : pasien mengatakan paham terkait
.5 Menjelaskan cara membuat lingkungan
yang aman 3,'ang diberikan oieh

perawat rnenj elaskan kepacla

dan keluarga untuk
pinggiran tempat
F
, barang pribadi yang mudah
oleh pasieir, aias kaki
lantai agar tidak licin serta
toilet rlntuk nrenghindari
jatuh
08.25 s : pasien mengatakan selama di
L Mengidentifikasi faktor resiko j
sakit trelum pernah jatuh baik
(gangguan penglihatan karena katarak)
tempat tidur" saat alan F
 di kamar mandi
; laklar resiko laimr,va ;vaitu visus
3160
08.35
Mengidentifikasi ri
sekali setiap shift
: peraw,at telali rneiakLrkan
resiko jatuh untr"rk shift c
08.45 2
.J
pasien

-rl':
yaitu 9
k
U5.)U
: pasien i
.t.

pemanggil
: bel telah
.t::
perawat telah r-
bel
untuk
tubuh
q,
 CATITTAN PERKEMBANGA}iI PASIE i{
RAWAT II\AP TERINTEGRASI

t j,-vf;/" ttt
Nama
Tanggal Lahir
No RM
i' L^ ;Y Ct,

"fanggal
Nama dan
T'td
sl11l2a2a pasien saat tnt
untuk berjalan ke kamar
karena sudah hapal situ asi dan
saat mau ke kamar mand ;.
mengatakan pasien nr asi h

mengenal
dekat R9.
: visus tidak berubah yaitu 3l60
: Gangguan persepsi
: lakukan
pasien sampai d itentu kan nya
tindakan operasi

l:li

ftIh A

: lakukan pemantauan lingkungan se

pasien untuk menghindari ter.!a
resiko jatuh pada pasien
 ;l:
E

a{ (!
d
o
o

6
'E
o vo_
@ ::ii

O
I

C
.I

a{
F
a z
V t:
{- liEr

d, .n
iZ
AQ
Frr

a
Z?
u
|r) -z
<c ,,.i1

z?
kta
:t r::i

i.i;
U
z><
'-r
r-t
' ':''

:\<
!

s Ir;.'
.c iiil
<i. - E
o iE 4)
"]
g,'',
"
Ji 3-
c ai'-:l

''t w ]5 i:: ,i

l= t *i::a',

YZ \o :: .' ':li:l ',':lr'

v; \ c .ril ,rrl*
iirli'
tri.i.
..-,,i

zi ):.)-.,:
Lr'1f
i.] 1\r
.).1>
\--l
qq Ji

-.{-O i- u 9€'tr
)-{ b} 4^!!

7."lsj .9..3 E € \c

<)

F
au an
)7.

:
f&ffi,ry !
I
o d
bo
:i.il ,.
E!
=L^e
F
N
 Form.JKP"0Z.02.2A19

I tr POLITEKNIK KESE TIATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama W
CATATAN CIBSERVASI
Tanggal Lahir/Umur
NoRM
I L ,y d6 +l^ KOMI}REHENSTF
Jenis Kelamin
,7-X (c-1.,'
R-uitr ll. LUtno
Nyeri
.larn
Nadi Temp
OC
TD
11.;;,'l

-+l --1

"-tlrr, t:l
r1

180 4t"

t;

160 J0i
,'|

i
140 .lg"
,t:

38'
120
r
tli

t00 -1 I

,,m

! :!t.l;
I V
ti0 360

iFlit ..,.

60 350
-T

40 340
Nalas qt
l gfl
riAll
a/
v
t/
-t
daran
Palll

Posisi

Miki v
t1 l
 $
) o,^
Q av)
ct s69
u)-o* :E- I E t I I - T T I :E
I
T
!
tl
o F F F F F F. t-.- =
F F F F |- t-- F l*"
rt J J J J J J J J J J J J

V
lA Ft.
XQ ro
u.L o)
tnO- E
l-(u
f* E 8d :E :E
= I I I I t - = T :E :E T T
u)a F F- L L F F F F F- F F F F L F
J J J J ) -l J J J J J J J J

6
qoA
eft-L a'-
C
A;EE F= F IF -F F= -F -F ]E I = = = :f :f -r
!

sf,$ F F t- F- F F F F
J I J I J J J J J J J J
F I

-d i.
\' i=
a EE
:;i:

f>
(5
l< aOU)3
E@
*k[n- , L i_ G)
o- _o_
t-o)o
,

d,6{6
(S F a
a-.(d
tt l- <
co
,a
C
u)
ll,

?---V ( %
(E
)
tl

a L
-'(tr
c')=
,*3a$+
-1
-)
r\- l--
J
_(l)
o
C
a
Z 6,
.5
E
o
Y
L
o E.
F_O
ul
XLC
(E

:y'= E. (6 a=o
oit -E t:
(s
= g) ([
t'F- i; o f
tE il o:tr\J f v.
=
o
f
z-L_)2tr t T-t ff.
o tt
a- a-
z LL
t
:f,
L
d
*rts- g l< E=
E*a 3- o )
zEEt ,Eo
L
U-
.9.
tE
gt
a ol
EHEg=et
EEvdt€:., n
o tr
O -.o
q3
o
O
.C
(u
(s
X X X (o

U3fi**ir
*zz:c+.fE ..L5,1i*:rl.,rii3ii
,rl: '
L
$
.ii.;:rLi:.:.., (,,
Egs H5 sE E
Esii4i:, 'o)
,,;t:ii;i
r,1,,llrff
t'll' l::]:''ll:'::

,,:,: ,t1il,^
:
ct
HEESE{gg
Zudtr sp';
s+;
L
(l)
fit
l(
o,
HEH= crs C
o
..o.Eif
lll-3
E $ o
-En +
t G
s $
E
(s \c
blt
E
d
d
tr
E
(u
(f,,
ro it z c
c D o
r[ u E
15
. -,6
z C,_
lc '5 ?
p$ I
o
o
-o
*.8 eJ-P o.*
NN
O =,L
F F o $fL=0)
L tU rF
t) g -
tt
I ll
zo N c.) .t LO (o f"- 6 o) o e{ $ tl) o().
=JF-
:<I.LJFI
a-I
C.i
c-i
a.)

E-

t*
z c'l
3 a..l

Z ...*. .j

r4
ii..,:,r.'i::

Z
j rii!.:
F
da
oE
-r(6
a
',:i.
l'

;
ra
-o(c
aC
=7
Zzt .d()
;;s
dL

Eda
-<
7>
-J

z7
;\< bo
0.ldl-J
q-;: --=
r u e-i
E F u'--s
4*(D,

*r A-
---=
i!ragU
IT L'
A \"/ -i
v^L"i
^*',-!--l- r
.E *.; y
VZ
Md .F--*
a-=-"2
Nt'x. 2 -
O----
3,7,
-rl .li r
ffi
bIl
E
-*li,.:l
"'
:i:?-
€{t}
1:r:ii.r.,rti:,i-.1
J '111;;t1;l'i1r
t*
c-)
c)

j
c siiln d
: ..;lt:...-:i C) l.!
+
=5
(O 1'QC)
fi u:-
t- a'r
-'o
7.
i

::::..lrll;li

h.
-! _!
( \d d 'F
I .(*
( i b0

\o
()

d
A&mG
*
r!+J
U'- 3i

; a d a -q^r'ffi
k-s+^ / a
!sd alj bt) qa a0cO;; h
fl d !
(")
b
>r E() >' 6!vu,;
'2,^--
F

5
u7 g
s =
-!.rL!
4-4C)1^
mi (.) (,
a *-=

I
F 6 d -
E (t; O
c{] a tr= O-()-
i r cY-!!a..
v > ^^ -.
_=
c. *<<tY
L\ ^a
-P O.
?h _o
t- o

I
-FJi,-
o q .a >|D'r24)
r"") V '=, c- bOd ..-'
btl
cd
(., =av,':"rr'
-:d
E^g ON ,p (s ,A) --*-vv
a ., ,

FZ = !! o F Z Lr.l ^.-^7.'-'*
-U'+,8*
Politeknik Kesehatan Denpasar
Jurusan Keperawatan
POLITE,KI{TK KESE,HATAN DEN PASAR
JL]RUSAN KEPERAWATAN

PIIRENCAl\iiAAF{
PEMTTLANGAN PASIEN Narna :

( DISCHARGE Tgi.
q
PLANNING) .t,r r
..r1
'.::'

I -\c
^

A.
t
awal)

dr.. 1..&. .*,-

t ...
id.:
:il,r
seteiah di rumah
tidak diketahui)
dari rumah sakit

Alat bantu sebutkan ..F*..\.q """. a-t-ct

Pelayanan kesehatan I Tenaga kesehatan fILain-

Masalah perawatan diri pasca pemulangan : t iTidak, jika ya bantuan yang

dibutuhkan setelah dirumah : fll Mandi llJBab, g2[, l----T
Makan t*JBerjalan/ambulansi f.]Perawatan luka d
pemberian obat l*.i Lain-1ain......
B. RIIIGKASAN PEhAUIANGAI$ PASIEN
(diisi saat akan memulangkan pasien)

DilSr OI-EH PERAWATI BIOAN :

TTV : K/U "..baik......"...".........TD l-20180 mm/Hg, trl :80 x/nrnt,

RR: 20 ..xlmnt, S:36.5t1C
Kondisi saat dipulangkan :

Batasan cairan : il Ya flTidak, jumlah "....cc/hari

BAK; i: f,1 K31g1sr7condom, tgl pasang terakhir
Norrna I fJ Lain-lain
BAB: Normal t:-l Etnkontinensia fll Lain-lain
Mengalami nyeri : i::
Luka/ luka operasi ........kondisi

DIISI

basah

fiil

Jml Dosis Frekwensi Cara Jam

pemberian pemberian
l0 3x0500 mg Setiap I iarn rral

) 6 teles Setiap 4 "jam fetes mata Selarna 6 rr-tinggu

1ri
!.!iii,
f$lr

:. 'li,, I i '1,
:l

C. DOKUMEN YANG DiSERAHKAN

Hasil Fenunjang:
Hasil Lab 2""".... lbr
lbr
lbr
lbr
 MRt..,... lbr
La in-la in lbr

Pendukung lainnya f] Ya ffiTidak

Surat asuransi ket. hat J-I Ya t:] Tidak
Surat Kematian lYa f'n'f iaak
Surat ket. Keiahiran Id Btidak
Hasii PA -i Ya ly'r;aur

D R[NCANA PEMERIKSAAN / KONTROL SELANJUTNYA

TgllHari iam Nama Dokter Alamat,/temPat Praktek

grti^ fg-(*a 8o& u^cL+r\,

E. CATATAN EDUKASI UNTUK PASIEN STLAMA PERAWATAN DI R5

1 .Menganjurkan untuk rajin kontrol
2. Cara minum obat dan pentakaian tetes mata yang benar
3. Mengan.lurkan menjaga kebersihan rnata terutama dari debu dan asap

Penerima

PasienlPenanggu ng jawatr

{r Susa Antar"a,SST )