FAKULTAS KEDOKTERAN GIG! er BAGIAN ILMU PENYAKIT MULUT IS DAN RENCANA PERAWATAN ILMU PENYAKIT MULUT Ho, Rokom Madi: Tanga: « 1. DATA PRIBADI Ne x fu : ‘i ‘Suku Bangsa Alamat syum Telepon + AS2ETIN q Usia connate Berat Badan denis Kelamin Tinggi Badan Pekerjaan Konsul dari ‘Status Dengan suspek = Il. RIWAYAT KASUS tuts Eethl) hoegete 1. Keluhan Utama 2. Riwayat Penyakit: ate Uficlat eles pieced? 3. Riwayat Perawatan TA, a. Gigl: b, Jaringan lunak mukosa mulut : c. Lainnya : Obat-obatan yang telah /sedang dijalani AA Keadaan sosial & kebiasaan 4 Riwayat Kesehatan Keluarga : . Kelainan Saraf a. Kelainan Darah e. me. Scanned with CamScannerc anne t 1 Wong! lana Jan 9 Keganasan Kankor Hi Laintain 8, ©. Bibiratas (1) Papa wrote bbawah (2) 4. Sudut mulut e. Kelenjar Limte ~ Submandibularis kanan kind mee bere, lagen te quien stungse- heed cane Tey BE ee + ksiclapa Nes MetbaleS Jetes eine fare worn nemarefes - Submentalis, ~Leher 1. Kelenjar Saliva -Parotis Kanan Kit - Sublingualis 9. Lain-tain INTRA ORAL * ‘a, Mukosa labial atas (3) bawah (4) Net Quieres" jan Gurney jor” Sele rte jyrben tdi Pe sueet . Komisura Kanan (5) eae ki (6) ‘Mukosa bukal kanan (7) Kiri (8) Labial fold atas (9) eos Geen her See Scanned with CamScanner9. Patatum (18), (20), (21), (22) |. Arkus palatoglosus anterior (23) posterior (24) 4. Lidah (25), (26), (7), (28). (29) * Lingkari nomor sesuai dengan lokasi lesi seperti yang itunjukkan gambar pada halaman 3 GAMBAR PENAMPANG RONGGA MULUT a wile 727 fy 20 jigambar dengan spidol dan tuliskan tanggal i hi itemukannya lesi. Daerah mukosa mulut yang terdapat les Scanned with CamScannerDIAGNOsig ‘SEMENTARA, Ora warts \.KASUS Liu PENYAKrT MULUT NON TeRApI# 1. Unea Alba Bukas 2 Fordyce's spots 3. Geographic tongue 4. Fissured tongue 5. Crenated tongue 6. Varises sublingual 7. Hiperpigmentasi gingiva 8. Lain —tain, sebutkan : Keterangan :** Bila terdapat les isilah dengan tanda ¥ ;bila tidak ada lesi, isilah dengan tanda— Vi. DIAGNOSIS AKHIR Oraq wars ‘Vil. RUJUKAN 1, Pemeriksaan Penunjang “** Lab. Radiologi Umum Lab. Radiologi Dental 1 Lab. Mikrobiologt Co Bakteri Vis 1 Jamur ta Lab. Patolog Klinik Ca Lab, Patologi Anatom 1D Sitologi Scanned with CamScanner2 Poli dan Bagian Lain == 1 Poli Penyakt Dalam Pot THT 1 Pol Kult-Kelamia Pot Sarat ‘2{8ag. Bedah Mulut Bag. Periodonsia (Bag. Pedodonsia Bag. Konservasi Gigi (Bag. Prostodonsia (Bag. Ortodonsia OD Lain-tain Keterangan Ba terdapat rjukan ke aboatrtr began ats, eh dengan anda dn tu enagl pentane LEMBAR PERAWATAN “TANDA TANGAN {NSTRUKTUR. (WATAN TANGGAL Teun PERA 27 fy 222 Pemvenan ovat komur dg garam ainbangel sj Diuensed 8 ko mara) 3 wm qnqdy = Pemvertar chat ys Scanned with CamScannerbre ke ES Rasen Auetattens Sans, darrian kin Va te qqunnstes ‘ar ho. Wry Gagne PSOne a ; Af Kelerihany Yan : JK Ci vengiuoe Vane depiey, deur herbagi 5, et dey Ortenegintn Te EURESKAN lafade Pesvery NECN Pentair org dior teen, a ee Hobe reiervies Petotegs Erie Fete PER Ketertintaany LEU ferapi Yang use hette of Pemertisean Lede ( lee he Fates SASS WCE Utragyegs dtlelteters Inte Pe TR GEN Het *l9P ObEe Ropitcedd — KeeFer bere Pe dy AQKMtEY — fernuaten pede (Elche ball eeisen bige Avuncdein) Pereberarn Obabgopls |) (tederey tin) Femberian babs anyivirs Por CCidoverw) EP AUMsOAeAtar Mrenfage Mebermbar Rongye! muy, hrabag Yang coker, Pola ide? Cclet Chuan Gkori Kedetcger Qrert Scanned with CamScanner