KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: 421.2/001-SD/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Epon, S.Pd.I

NIP : 196109121982042002
Pangkat/Gol. : Pembina Tk I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Cipining

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : Fera Siti Hasanah, S.Pd

NIP : 199202072020122012
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III/A
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Cipining

Berdasarkan surat perintah nomor: 821/05/Kpts-Bup/2021 tanggal 4 Januari 2021, terhitung

mulai 4 Januari 2021 telah melaksanakan tugas sebagai Guru Kelas SD Negeri Cipining pada
Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pelaksanaan tugas dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : 13 Januari 2021

Pada tanggal : 4 Januari 2021
Kepala Sekolah,

Epon, S.Pd.I
NIP. 196109121982042002
 SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Fera Siti Hasanah, S.Pd

2. Tempat, tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
8. Unit Kerja : SD Negeri Cipining
9. Masa Kerja Golongan : …….. tahun …………bulan
10. Digaji menurut PP 30 Thn 2015 : Rp 2.063.520
11. Alamat/ Tempat tinggal : Kp. RT 04 RW 01 Desa Argapura
Kecamatan Cigudeg Kabupaten Bogor

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai:

Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp sebulan

b. Mempunyai Pensiun/Pensiunan Janda Rp sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:

N Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

o Tanggungan Kelahiran Pernikahan Sekolah (AK/AT/AA)
1
2 AK
3 AK
4 AK

d. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji)
…… orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bogor, 4 Januari 2021

Mengetahui,
Kasubag Umum dan kepegawaian Yang menerangkan,

.
NIP. 196810021992031005 NIP.

Catatan:
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 LAMPIRAN I- SURAT EDARAN KEPALA BAKN
NOMOR : 08/SE/1986 TGL.26-04-1986

Kepada yth.
Gubernur Kepala Daerah Tingkat I
Jawa Barat
di
BANDUNG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP/Nomor Induk Pegawai :
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
d. Jabatan/ Pekerjaan : Guru Kelas
e. Satuan Organisasi : Dinas pendidikan
f. Instansi : SD Negeri
g. Tempat, Tanggal Lahir : Bogor,
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama/ Kepercayaan Thd Tuhan YME : Islam
j. Alamat : Kp. RT 02 RW 01
Desa .................... Kec. ....................

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah melangsungkan

pernikahan yang pertama dengan Wanita/Pria tersebut di bawah ini :
a. Nama : ....................
b. NIP/Nomor Induk Pegawai :-
c. Pangkat/Golongan Ruang :-
d. Jabatan/ Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
e. Satuan Organisasi :-
f. Instansi :-
g. Tempat, Tanggal Lahir : ....................
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama/ Kepercayaan Thd Tuhan YME : Islam
j. Alamat : Kp. RT 02 RW 01
Desa .................... Kec. ....................

2. Sebagai tanda bukti, bersama ini saya lampirkan:

a. Salinan syah Surat Nikah/ Akta Perkawinan rangkap 3
b. Pas photo suami/istri saya ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar

3. Berhubungan dengan ini maka saya mengharapkan agar:

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU/KARIS bagi suami/istri saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang membuat

.
NIP. NIP.

SE.BAKN TGL. 2
 No. 08/SE/1983

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I JAWA BARAT

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SETWILDA TK.I DINAS/ DIREKTORAT/

LEMBAGA TK.I KAB./KODYA DT.II
BOGOR

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA : ....................
2. NIP :
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
4. Jabatan : Guru Kelas
5. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan
6. Tanggal Lahir :
7. Jenis kelamin : Laki-Laki
8. Agama/ Kepercayaan : Islam
Terhadap Tuhan YME
9. Alamat : Kp. RT .... RW .... Desa ............
Ds. .................... Kec. ....................

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI/ISTRI
Tanda
Tanggal
No Nama Tgl Lahir Alamat Tangan
perkawinan
Suami/Istri
Kp. RT …. RW ..
Ds. ....................
1 ....................
Kec. ....................
Kab. Bogor

B. ANAK
Jenis Tanggal Nama Orang Tua
No Nama
Kelamin Lahir Ayah/Ibu
1 Laki-laki ..................../ ....................
2 Perempuan ..................../ ....................
3 Laki-laki ..................../ ....................

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang Membuat,

.
NIP. NIP. ....................