TUGAS

PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

OLEH :

HANNA LIDIA EMOR

NIM:

7114 3011 6021

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

PROGRAM STUDI D-IV JURUSAN KEPERAWATAN

 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HIPERTENSI

A. Pengkajian
1. Aktivitas/Istirahat
Gejala: Kelemahan, letih, naraf pendek, gaya hidup monoton
Tanda: Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea
2. Sirkulasi
Gejala: Riwayat hipertensi ateros klerosis, penyakit jantung koroner / katup
dan penyakit screbiovakuolar, episode palpitasi, perpirasi.
Tanda: Kenaikan TD (pengukuran serial dan kenaikan TD diperlukan untuk
menaikkan diagnosis, hipotensi postural (mungkin berhubungan
dengan regimen otak), nada denyutan jelas dari karotis, juguralis,
radialis, denyut apical : Pm, kemungkinan bergeser dan sangat kuat,
frekuensi/irama : Tarikardia berbagai distrimia, bunyi, jantung
terdengar S2 pada dasar S3 (CHF dini) S4 (pengerasan vertikel kiri /
hipertrofi vertical kiri).
3. Integritas Ego
Gejala: Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi eufuria atau jarah
kronis (dapat mengidentifikasi kerusakan serebral ) faktor-faktor
inulhfel, hubungan keuangan yang berkaitan dengan pekerjaan.
Tanda: Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontiniu perhatian,
tangisan yang meledak, gerak tangan empeti otot muka tegang
(khususnya sekitar mata) gerakkan fisik cepat, pernafasan mengelam
peningkatan pola bicara.
4. Eliminasi
Gejala: Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayat penyakit
ginjal pada masa yang lalu).
5. Makanan/Cairan
Gejala: Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam,
tinggi lemak, tinggi kolestrol, mual, muntah, perubahan berat badan
(meningkatkan/menurun) riwayat pengguna diuretik.
Tanda: Berat badan normal atau obesitas, adanya edema (mungkin umum atau
tertentu), kongestiva, glikosuria (hampir 10% hipertensi adalah
diabetik).
6. Neurosensori
Gejala: Keluhan pening/pusing, sakit kepala suboksipital (terjadi saat bangun
dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam), gangguan
penglihatan (diplobia, penglihatan kabur, epistakis)
Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara, efek,
proses pikir, penurunan kekuatan genggaman tangan.
7. Nyeri/Ketidaknyamanan
Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung), nyeri hilang
timbul pada tungkai/klaudikasi, sakit kepala oksipital berat seperti
yang pernah terjadi
8. Pernafasan
Gejala: Dispnea yang berkaitan dari aktivitas /kerja takipnea, ortopnea, batuk
dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.
Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan, bunyi nafas
tambahan (krakties/mengi), sianosis.
9. Keamanan
Gejala: Gangguan koordinas/cara berjalan, hipotesia pastural
Tanda: Frekuensi jantung meningkat, perubahan trauma jantung (takipnea)
10. Pembelajaran/Penyebab
Gejala: Faktor resiko keluarga: hipertensi, aterosporisis, penyakit jantung, DM
B. Diagnosa Keperawatan
1. Curah jantung, penurunan, resiko tinggi terhadap b/d peningkatan afterload,
vasokontriksi, iskemia miokardia, hipertrofi d/d tidak dapat diterapkan adanya
tanda-tanda dan gejala yang menetapkan diagnosis aktual
2. Nyeri (akut), sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler selebral d/d
melaporkan tentang nyeri berdenyut yang terletak pada regiu suboksipital.
Terjadi pada saat bangun dan hilang secara spontan setelah beberapa waktu
3. Intoleran aktivitas b/d kelemahan umum d/d laporan verbal tentang kelebihan
atau kelemahan
4. Nutrisi, perubahan lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan dengan
kebutuhan merabolik d/d berat badan 10%-20% lebih dari ideal untuk tinggi
dan bentuk tubuh
5. Koping, individual, infektif b/d krisis situasional/maturasional, perubahan
hidup beragam d/d menyatakan ketidak mampuan untuk mengatasi atau
meminta bantuan
6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi rencana
pengobatan b/d kurang pengetahuan / daya ingat d/d menyatakan masalah,
meminta informasi.
C. Perencanaan Keperawatan
Dx I: Curah jantung, penurunan, resiko tinggi terhadap b/d peningkatan
afterload, vasokontriksi, iskemia miokardia, hipertrofi d/d tidak dapat
diterapkan adanya tanda-tanda dan gejala yang menetapkan diagnosis
actual.
Tujuan Intervensi
Setelah diberikan - Pantau TTD
asuhan keperawatan - Catat keberadaan,
diharapkan klien mau kualitas denyutan
berpartisipasi dalam sentraldan perifer
aktivitas yang - Auskultasi tonus jantung
menurunkan TD/beban dan bunyi nafas
kerja jantung dengan - Amati warna kulit,
KH : kelembaban, suhu, dan
- TD dalam rentang masa pengisian kapiler
individu yang dapat - Catat edema
diterima umum/tertentu
- Irama dan frekuensi - Berikan lingkungan
jantung stabil dalam tenang dan nyaman,
rentang normal kurangi
aktivitas/keributan
lingkungan. batasi
jumlah pengunjung dan
lamanya tinggal.
- Pertahankan pembatasan
aktivitas seperti istirahat
ditempat tidur/kursi;
jadwal periode istirahat
tanpa gangguan; bantu
pasien melakukan
perawatan diri sesuai
kebutuhan.
- Lakukan tindakan-
tindakan nyaman seperti
pijatan punggung dan
Rasional
- Perbandingan dari tekanan
memberikan gambaran yang
lebih lengkap tentang
keterlibatan/bidang masalah
vascular.
- Denyutan karotis, jugularis,
radialis dan femolarismungkin
teramati/terpalpasi. Denyut
pada tungkai mungkin
menurun, mencerminkan efek
dari vasokontriksi (peningkatan
SVR) dan kongesti vena.
- S4 umumnya terdengar pada
pasien hipertensi berat karena
adanya hipermetrofi atrium
(peningkatan
volume/tekananatrium)
Perkembangan S3 menunjukkan
hipertrofi ventrikel dan
kerusakan fungsi, adanya
krakles, mengi dapat
mengindikasikan kongesti paru
skunder terhadap terjadinya
atau gagal ginjal kronik.
- adanya pucat, dingin, kulit
lembab dan masa pengisian
kapiler lambat mungkin
berkaitan dengan vasokontriksi
atau mencerminkan
 dekompensasi/penurunan curah
jantung
- Dapat mengindikasikan gagal
jantung, kerusakan ginjal atau
vascular.
- Membantu untuk menurunkan
rangsang simpatis;
meningkatkan relaksasi
- Menurunkan stress dan
ketegangan yang
mempengaruhi tekanan darah
leher, miringkan kepala
dan perjalanan penyakit
di tempat tidur.
hipertensi.
- Anjurkan tehnik
- Mengurangiketidaknyamanan
relaksasi, panduan
dan dapat menurunkan
imajinasi, aktivitas
rangsang simpatis.
pengalihan.
- Dapat menurunkan rangsangan
- Pantau respon terhadap
yang menimbulkan stress,
obat untuk mengontrol
membuat efek tenang, sehingga
tekanan darah
menurunkan TD.
- Respon terhadap terapi obat
“stepeed” (yang terdiri atas
diuretic.inhibitorsimpatis dan
vasodilator) tergantung pada
individu dan efek sinergis
obat.karena efek samping
tersebut, maka penting untuk
menggunakan obat dalam
jumlah paling sedikit dan dosis
paling rendah.
 Dx II: Nyeri (akut), sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler selebral
d/d melaporkan tentang nyeri berdenyut yang terletak pada regium
suboksipital. Terjadi pada saat bangun dan hilang secara spontan
setelah beberapa waktu.
Tujuan Intervensi
Setelah diberikan - Mempertahankan tirah
asuhan keperawatan baring selama fase akut
diharapkan nyeri - Berikan tindakan non
berkurang dengan farmakologi untuk
KH: menghilangkan sakit kepala
- Klien melaporkan mis; kompres dingin pada
nyeri/ketidaknyama dahi, pijat punggung dan
nan leher, tenang, redupkan
hilang/terkontrol lampu kamar lampu kamar,
tehnik relaksasi(panduan
imajinasi, diktraksi) dan
aktifitas waktu senggang.
- Hilangkan/minimalkan
aktivitas vasokontriksi yang
dapat meningkatkan sakit
kepala mis; mengejan saat
BAB, batuk panjang dan
membungkuk.
- Bantu pasien dalam ambulasi
sesuai kebutuhan
- Berikancairan, makanan
lunak, perawatan mulut yang
teratur bila terjadi
pendarahan hidung  atau
kompres hidung telah
dilakukan untuk
menghentikan pendarahan
- Kolaborasi  pemberian obat
analgesik,
- Kolaberasi pemberian obat
Rasional
- Meminimalkan
stimulasi/meningkatkan
relaksasi
- Tindakan yang menurunkan
tekanan vaskuler serebral
dan yang memperlambat/
memblok respon simpatis
efektif dalam
menghilangkan sakit kepala
dan komplikasinya.
- Aktivitas yang
meningkatkan vasokontriksi
menyebabkan sakit kepala
pada adanya peningkatan
tekanan vascular serebral.
- Pusing dan penglihatan
kabur sering berhubungan
dengan sakit kepala.pasien
juga dapat mengalami
episode hipotensi postural.
- Meningkatkan kenyamanan
umum.kompres hidung
dapat mengganggu proses
menelan atau membutuhkan
napas dengan mulut
,menimbulkan stagnasi
sekresi oral dan
mengeringkan membrane
mukosa.
- Munurunkan/mengontrol
 Antiansietas mis; lorazepanm nyeri dan menurunkan
(ativan), diazepam, (valium) rangsang system saraf
simpatis.
- Dapat mengurangi
ketegangan dan
ketidaknyamanan yang
diperberat oleh stress.

Dx III: Intoleran aktivitas b/d kelemahan umum b/d laporan verbal tentang
kelebihan atau kelemahan.

Tujuan Intervensi Rasional

Setelah diberikan asuhan - Kaji respon klien - Menyebutkan
keperawatan diharapkan terhadap aktivitas, parameter membantu
klien klien mampu perhatian frekuensi nadi dalam mengkaji
melakukan aktivitas yang lebih dari 20 X per menit respons fisiologi
ditoleransi KH : di atas frekuensi terhadap stres aktivitas
- Klien berpartisipasi dalam istirahat; peningkatan TD dan bila ada merupakan
aktivitas yang yang nyata indikator dari kelebihan
diinginkan/diperlukan selama/sesudah aktivitas, kerja yang berkaitan
- Melaporkan peningkatan dispnea, nyeri dada; dengan tingkat
dalam toleransi aktivitas keletihan  dan kelemahan aktivitas.
yang dapat diukur yang berlebihan; - Tehnik menghemat
- Menunjukkan penurunan diaphoresis; pusing atau energi mengurangi
dalam tanda – tanda pingsan. penggurangan energy
intoleransi fisiologi - Intruksikan pasien juga membantu
tentang tehnik keseimbangan antara
penghematan energi, suplai dan kebutuhan
mis; menggunakan kursi oksigen.
saat mandi, duduk saat - Kemajuan aktifitas
menyisir rambut atau bertahap mencegah
menyikat gigi, peningkatan kerja
melakukan aktifitas jantung tiba- tiba.
dengan perlahan. memberikan bantuan
- Berikan dorongan untuk hanya sebatas
melakukan kebutuhan akan
 aktivitas/perawatan diri mendorong
bertahap jika dapat kemandirian dalam
ditoleransi .berikan melakukan aktivitas.
bantuan sesuai
kebutuhan.

Dx IV: Nutrisi perubahan lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
dengan kebutuhan merabolik d/d berat badan 10%-20% lebih dari
ideal untuk tinggi dan bentuk tubuh.

Tujuan Intervensi Rasional

Setelah diberikan asuhan - Kaji pemahaman pasien - Kegemukan adalah
keperawatan diharapkan tentang hubungan langsung resiko tambahan pada
nutrisi klien cukup/optimal antara hipertensi dan tekanan darah tinggi
sesuai kebutuhan dengan kegemukan karena disproporsi
KH : - Bicarakan pentingnya antara kapasitas aorta
- Berat badan klien dalam menurunkan masukan dan peningkatan curah
batas ideal kalori dan batasi masukan jantung berkaitan
lemak,garam,dan dengan peningkatan
gula,sesuai indikasi. massa tubuh.
- Kesalahan kebiasaan
makan makan menujang
terjadinya ateroskerosis
dan kegemukan.

Dx V: Koping, individual, infektif b/d krisis situasional / maturasional,

perubahan hidup beragam d/d menyatakan ketidak mampuan untuk
mengatasi atau meminta bantuan.

Tujuan Intervensi Rasional

Setelah diberikan asuhan - Kaji kesiapan dan - Mekanisme adaptif
keperawatan diharapkan hambatan dalam belajar perlu untuk mengubah
koping individu menjadi - Tetapkan dan nyatakan pola hidup seseorang
efektif dengan KH : batas Hd normal mengatasi hipertensi
- Mengidentifikasi - Bantu pasien untuk klanik menginterasikan
 perilaku koping efektif mengidentifikasi faktor- tetapi yang diharuskan
dan konsekkuensinya, faktor resiko ke dalam kehidupan
menyatakan kardiovaskular sehari-hari
kesadaran kemampuan - Bahan pentingnya - Manifestasi mekanisme
koping / kekuatan menghentikan merokok koping maladaftif
pribadi, mengidentifikasi mungkin merupakan
potensial indicator yang ditekan
situasi stress dan dan diketahui telah
mengambil langkah menjadi penentu utama
untuk menghindari dan TD distolik
mengubahnya. - Fokus perhatian pasien
pada realitas situasi
yang ada relative
terhadap pandangan
pasien tentang apa yang
diinginkan
- Perubahan yang perlu
harus diprioritaskan
secara realistik untuk
menghindari rasa yang
tidak menentu dan tidak
berdaya.

Dx VI: Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi rencana

pengobatan b/d pengetahuan / daya ingat d/d menyatakan masalah,
menerima informasi

Tujuan Intervensi Rasional

Setelah diberikan - Kaji kesiapan dan - Kesalahan konsep dan
asuhan keperawatan hambatan dalam menyangkal diagnose karena
diharapkan terjadi belajar.termasuk orang perasaan sejahtera yang sudah
peningkatan terdekat. lama dinikmati
pengetahuan pada - Terapkan dan nyatakan mempengaruhi minat pasien
klien dengan KH : batas TD normal. Jelaskan dan/orang terdekat untuk
- Klien paham tentang hipertensi dan mempelajari penyakit,
 dengan tentang efeknya pada jantung, kemajuan,dan prognosis. bila
proses penyakit dan pembuluh darah, ginjal pasien tidak menerima
regimen dan otak. realitas bahwa membutuhkan
pengobatan - Hindari mengatakan TD pengobatan continue, maka
normal dan gunakan perubahan prilaku tidak akan
istilah ”terkontrol dengan dipertahankan.
baik“ saat - Memberikan dasar untuk
menggambarkan tekanan pemahaman tentang
darah pasien TD pasien peningkatan TD dan
dalam batas yang normal. mengklarisifikasi istilah
medis yang sering digunakan.
pemahaman bahwa TD tinggi
dapat terjadi tanpa gejala
adalah ini untuk
memungkinkan pasien
melanjutkan pengobatan
meskipun ketika merasa
sehat.
- Karena pengobatan untuk
pasien hipertensi adalah
sepanjang kehidupan,maka
dengan penyampaian ide
”terkontrol” akan membantu
pasien untuk memahami
kebutuhan untuk
melanjutkan  pengobatan/
medikasi.

D. Implementasi
1. Diagnosa keperawatan I :
- Memantau TD
- Mencatat keberadaan
- Aukultasi tonus jantung dan bunyi nafas
 - Memberikan lingkungan yang tenang, nyaman, kurang aktivitas/keributan
lingkungan
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
2. Diagnosa keperawatan II :
- Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas
- Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas
- Mengintruksikan pasien terhadap teknik penghematan energy
3. Diagnosa keperawatan III :
- Membicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi
masukan lemak, garam dan gula sesuai indikasi
- Menetapkan keinginan pasien menurunkan berat badan
- Mengkaji ulang masukkan kalori harian dan pilihan diet
4. Diagnosa keperawatan IV
- Mengkaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi prilaku
- Mencatat laporan gangguan tidur
- Membantu pasien untuk mengidentifikasi stesor spesifik dan
kemungkinan strategi untuk mengatasinya
- Mendorong pasien untuk mengevaluasi prioritas tubuh
5. Diagnosa keperawatan V
- Mengkaji kesiapan dan hambatan dalam belajar
- Menetapkan dan nyatakan batas Hd normal
- Membantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko
kardiovaskuler
- Membahas pentingnya menghentikan merokok
6. Diagnosa keperawatan VI :
- Memberi penguatan pentingnya kerjasama dalam regimen pengobatan dan
mempertahankan perjanjian tindak lanjut
- Menjelaskan tentang obat yang diresep bersamaan dengan rasional
- Menyarankan untuk sering mengubah posisi, olaraga kaki saat baring
E. Evaluasi
1. Diagnosa keperawatan I:
- Berpatisipasi dalam aktivitas yang menurunkan Td beban kerja jantung
- Mempertahankan Td dalam rentang individu yang dapat diterima
- Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal
pasien
2. Diagnosa keperawatan II
- Berpatisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan
- Melaporkan tindakan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur
- Menunjukkan penurunan dalam tanda intoleransi fisiologi
3. Diagnosa keperawatan III
- Melaporkan nyeri/ketidak nyamanan hilang/terkontrol
- Mengungkan metode yang memberikan pengurangan
- Mengikuti reqman farmokologi yang diresepkan
4. Diagnosa keperawatan IV
- Mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dan kegemukan
- Menunjukkan perubahan pola makan
- Melakukan/mempertahankan program olaraga yang tepat seacar individual
5. Diagnosa keperawatan V
- Mengidentifikasi prilaku koping efektif konsekuensinya
- Mendemonstrasikan penggunaan keterampilan/metode koping efektif
6. Diagnosa keperawatan VI
- Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen
- Mempertahankan TD dalam perimeter normal