Anda di halaman 1dari 10

RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Departemen


Keperawatan Medikal Bedah

Oleh
Nama : Nurlia Ohoiwer

NIM : 200714901310

PROGRAM STUDI PENDIDIKA NERS


STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
KASUS RESUME 1
Rabu, 5 Mei 2021
Seorang pasien wanita 53 tahun dirawat di ICU dengan keluhan sekitar 5 jam SMRS
mengeluhkan nyeri dada disertai sesak nafas dan keringat dingin. Keluhan nyeri timbul saat baru
bangun tidur, nyeri dada sebelah kiri, durasi sekitar 1 jam hingga pasien tiba di RS. Saat di RS
pasien dilaporkan mengalami henti jantung dan diresusitasi. Pasien kemudian dirujuk ke RSUP M.
Djamil, dirawat di ICU dalam keadaan terintubasi. Faktor resiko diabetes mellitus (sudah dikenal,
kontrol dan obat tidak teratur), hipertensi (kontrol dan obat tidak teratur). Tidak terdapat riwayat
asma, stroke, dan gastritis. Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) ditemukan sinus takikardi dengan
gambaran LVH dan LV strain serta poor R wave progression V1-V3. Laboratorium Hb 12,8/Ht
39/Leuko 34500/Trombosit 517000/GDR 491/Ureum 25/Creat 0,6/CKMB 52/Troponin T (-)/Na
140/K 3,4/Ca ion 0,52/Ca 7,0/Albumin 4,1/Globulin 4,9/Benda Keton urine (-). Analisa Gas Darah
(AGD) dengan PH 7,22/PCO2 52/PO2 263/BE -6,4/HCO3 213/ Sat O2 100%.
FORMAT RESUME DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. I Tgl Masuk : 05 Mei 21


Jenis : Perempuan Tgl Pengkajian : 05 Mei 21
Kelamin
No. Register : 5521 Diagnosa Medis : Gagal jantung
TTL : 23-03-1968 Alamat : Borobudur
Agung
Usia : 53 tahun PenanggungJwb : Keluarga

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama Nyeri dada, disertai sesk nafas dan keringat dingin

2. Riw. Penyakit Pasien wanita 53 tahun dirawat di ICU dengan keluhan


Sekarang
sekitar 5 jam SMRS mengeluhkan nyeri dada disertai sesak
nafas dan keringat dingin. Keluhan nyeri timbul saat baru
bangun tidur, nyeri dada sebelah kiri, durasi sekitar 1 jam
hingga pasien tiba di RS. Saat di RS pasien dilaporkan
mengalami henti jantung dan diresusitasi. Pasien kemudian
dirujuk ke RSUP M. Djamil, dirawat di ICU dalam keadaan
terintubasi.

3. Riw. Penyakit Dahulu Klien mempunyai riwayat penyakit Diabetes melitus &
Hipertensi
4. Riw. Penyakit Klien tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga
Keluarga
C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Pemeriksaan pada system pernafasan, lakukan pemeriksaan


fisik sebagai berikut:
Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding
dada, pemeriksaan Gas Darah (AGD) dengan PH 7,22/PCO2
52/PO2 263/BE -6,4/HCO3 213/ Sat O2 100%.
Palpasi: tidak terdapat krepitasi, gerakan dinding dada
simetris, tidak ada benjolan,
Perkusi: sonor

Auskultasi: dalam batas normal

2. B2 (Blood) Pemeriksaan pada system kardiovaskular/ sirkulasi, lakukan


pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi : Pasien tidak sianosis, pasien tidak pucat
Palpasi : tidak terdapat distensi vena jugalaris
Perkusi: dalam batas normal

Auskultasi: dalam batas normal


3. B3 (Brain) Pemeriksaan pada system persyarafan/ neurologis, lakukan
pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: Kesadaran menurun GCS: E2V2M2=6, pupil isokor,
terdapat rangsangan pada cahaya
Palpasi: klien berespon terdahap rangsangan sensori dan
motorik, tidak terdapat kelumpuhan

Perkusi: Refleks fisiologis dan patologis normal


4. B4 (Bladder) Pemeriksaan pada system perkemihan/ eliminasi urine,
lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: BAB lancar
Palpasi: Tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak
ada nyeri tekan.

Perkusi: Tidak ada nyeri tekan


5. B5 (Bowel) Pemeriksaan pada system pencernaan/ eliminasi alvi, lakukan
pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak terdapat colostomy, tidak
menggunakan NGT tidak ada keluhan mual muntah
Auskultasi:bising usus dalam rentang normal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat tendernes

Perkusi: tidak ada asites


6. B6 (Bone) Pemeriksaan pada system muskuloskeletal, lakukan
pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: akral dingin

Palpasi: tidak ada fraktur


D. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan EKG,


Laboratorium
Hasil Pemeriksaan EKG : ditemukan sinus takikardi dengan gambaran LVH dan
LV strain serta poor R wave progression V1-V3
LAB : Hb 12,8/Ht 39/Leuko 34500/Trombosit 517000/GDR
491/Ureum 25/Creat 0,6/CKMB 52/Troponin T (-)/Na 140/K
3,4/Ca ion 0,52/Ca 7,0/Albumin 4,1/Globulin 4,9/Benda Keton
urine (-). Analisa Gas Darah (AGD) dengan PH 7,22/PCO2
52/PO2 263/BE -6,4/HCO3 213/ Sat O2 100%.

E. Terapi

Terapi Cairan Tidak terkaji

Medikasi Tidak terkaji

Lain-lain -
F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)

S O A P I E
Pasien (AGD) dengan Gangguan Setelah dilakuakn tindakan PEMANTAUAN
mengeluh PH 7,22/PCO2 penyapihan S : Pasien masi
keperawatan 2x24 jam RESPIRASI (I.01014)
Nyeri dada, 52/PO2 263/BE ventilator
dalam keadaan
disertai sesk -6,4/HCO3 berhubungan diharapkan penyapihan ventilator
nafas dan 213/ Sat O2 dengan Observasi belum sadar
membaik Dengan kriteria :
keringat dingin 100%. hambatan upaya
O : keadan
bernapas PENYEMPIHAN 1. Monitor frekuensi,
ditandai dengan umum : kurang
VENTILATOR (L.01002) irama, kedalaman,
nilai gas darah
TTV dalam
arteri abnormal dan upaya napas
SDKI (0002)
N Kriteria 1 2 3 4 5 batas normal,
o 2. Monitor pola napas
AGD abnormal
1 Frekuensi (seperti bradipnea,
A : Masalah
napas takipnea,
belum tertasi
1 Nilai gas hiperventilasi,
P : Lanjutkan
darah Kussmaul, Cheyne-
intervensi
arteri Stokes, Biot,
ataksik0
3. Monitor
Ket:
kemampuan batuk
1. Memburuk efektif
2. Cukup memburuk
3. Sedang 4. Monitor adanya
4. Cukup membaik produksi sputum
5. Membaik
5. Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
6. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi
napas
8. Monitor saturasi
oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray
toraks

Terapeutik

1. Atur interval waktu


pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan


prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
Referensi :

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1. Jakarta.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Edisi 1. Jakarta.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi 1. Jakarta.