RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Departemen

Keperawatan Medikal Bedah

Oleh
Nama : Nurlia Ohoiwer

NIM : 200714901310

PROGRAM STUDI PENDIDIKA NERS

STIKES WIDYAGAMA
HUSADA MALANG
2021
 RESUME 2
Kamis, 6 Mei 2021

Seorang laki-laki usia 45 tahun dirawat di ICU dengan diagnosa medis acut lung
odema. Pasien mengeluhkan sesak nafas dan keringat dingin. Mempunyai riwayat hipertensi
sejak 3 tahun ini. Pada pemeriksaan fisik di ICU pasien dengan GCS EMV, TD
190/100mmHg, nadi 140x/menit, nafas dalam kontrol ventilator, suhu 36,5⁰ C, saturasi
perifer 98%, dahak berwarna merah muda, frothy sputum. Mata tidak anemis dan tidak
ikterik, JVP tidak meningkat, cor dengan S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-). Pemeriksaan
paru vesikuler, ronki (+) terutama lapangan paru kanan, wheezing (-). Abdomen supel, hepar
dan lien tidak teraba, bising usus (-) (dalam muscle relaxan). Akral hangat, edema (-),
sianosis (-). Pada foto rontgent torak ditemukan CTR 50%, dengan tanda bendungan paru,
terutama paru kanan.

Laboratorium Hb 11/Ht 38/Leuko 32500/Trombosit 517000/GDR 491/Ureum 25/Creat

0,6/CKMB 52/Troponin T (-)/Na 140/K 3,4/Ca ion 0,52/Ca 7,0/Albumin 4,1/Globulin
4,9/Benda Keton urine (-). Analisa Gas Darah (AGD) dengan PH 7,2/PCO2 52/PO2 263/BE
-6,4/HCO3 213/ Sat O2 98%.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn.T Tgl Masuk : 06 Mei 2021
Jenis : Laki-laki Tgl Pengkajian : 06 Mei 2021
Kelamin
No. Register : 3214 Diagnosa : Acut lung odema
Medis
TTL : 20-06-1983 Alamat : Jl.MT Hariyono 01
Usia : 45 Penanggung : keluarga
Jwb

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Sesak nafas dan keringat dingin
2. Riw. Penyakit Seorang laki-laki usia 45 tahun dirawat di ICU dengan
Sekarang diagnosa medis acut lung odema. Pasien mengeluhkan
sesak nafas dan keringat dingin. Mempunyai riwayat
hipertensi sejak 3 tahun ini
3. Riw. Penyakit Hipertensi
Dahulu
4. Riw. Penyakit Klien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
Keluarga

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Pemeriksaan pada system pernafasan, lakukan
pemeriksaan fisik sebagai berikut:
Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi
dinding dada, pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD)
dengan PH 7,2/PCO2 52/PO2 263/HCO3 213/ Sat O2
98%.
Palpasi: tidak terdapat krepitasi, gerakan dinding dada
simetris, tidak ada benjolan,
Perkusi: sonor
Auskultasi: vesikelur. Ronchi (+), wheezing (-)
2. B2 (Blood) Pemeriksaan pada system kardiovaskular/ sirkulasi,
lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
 Inspeksi : Pasien tidak sianosis, pasien tidak pucat
Palpasi: tidak terdapat distensi vena jugalaris,
TD:190/100, Nadi : 140x/menit, akral teraba hangat
Perkusi: dalam batas normal
Auskultasi: cor dengan S1 S2 normal, murmur (-), gallop
(-).
3. B3 (Brain) Pemeriksaan pada system persyarafan/ neurologis,
lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: Kesadaran menurun GCS: E2V2M2=6, pupil isokor,
terdapat rangsangan pada cahaya
Palpasi: klien berespon terdahap rangsangan sensori dan
motorik, tidak terdapat kelumpuhan
Perkusi: Refleks fisiologis dan patologis normal
4. B4 (Bladder) Pemeriksaan pada system perkemihan/ eliminasi urine,
lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: BAB lancar
Palpasi: Tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak
ada nyeri tekan.
Perkusi: Tidak ada nyeri tekan
5. B5 (Bowel) Pemeriksaan pada system pencernaan/ eliminasi alvi,
lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak terdapat colostomy, tidak
menggunakan NGT tidak ada keluhan mual muntah
Auskultasi:bising usus dalam rentang normal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat
tendernes
Perkusi: tidak ada asites
6. B6 (Bone) Pemeriksaan pada system muskuloskeletal, lakukan
pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: akral dingin
Palpasi: tidak ada fraktur

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Laboratarium
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium : Hb 12,8/Ht 39/Leuko 34500/Trombosit
517000/GDR 491/Ureum 25/Creat 0,6/CKMB
52/Troponin T (-)/Na 140/K 3,4/Ca ion 0,52/Ca
7,0/Albumin 4,1/Globulin 4,9/Benda Keton urine (-).
Analisa Gas Darah (AGD) dengan PH 7,22/PCO2 52/PO2
263/BE -6,4/HCO3 213/ Sat O2 100%.

E. Terapi
Terapi Cairan Tidak terkaji

Medikasi
Tidak terkaji

Lain-lain -
 F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I

Pasien - AGD) dengan Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan S : pasien merasa masih
mengeluhkan PH nafas tidak efektif keperawtan 2x24 jam bersihan Nafas SIKI (I. 01011) sesak nafas dan nyeri
7,22/PCO2
nyeri dada berhubungan jalan nafas membaik Dengan
52/PO2 Observasi O : keadan umum :
disertai sesak 263/BE dengan adanya kriteria :
kurang
nafas dan -6,4/HCO3 benda asing 1. Monitor pola
213/ Sat O2 Bersihan Jalan Nafas
keringat dingin dalam jalan napas napas Pemeriksaan TTV :
98%. SLKI (L.01001)
ditandai dengan (frekuensi,
- Ronci (+), No kriteria 1 2 3 4 5 TD : 190/100 mmHg
adanya bunyi 1 Produksi kedalaman,
Pada foto
rontgent torak nafas tambahan sputum usaha napas) Nadi : 140x/menit
ditemukan yaitu snoring 2. Monitor bunyi
CTR 50%, AGD abnormal
SDKI (D.0001) Ket : napas tambahan
dengan tanda
1. Meningkat (mis. Gurgling, A : Masalah belum
bendungan
paru, 2. Cukup meningkat mengi, weezing, tertasi
terutama paru 3. Sedang ronkhi kering)
kanan P : Lanjutkan intervensi
4. Cukup menurun 3. Monitor sputum
5. Menurun (jumlah, warna,
aroma
Terapeutik
 No kriteria 1 2 3 4 5 1. Pertahankan
1 Frekuensi
kepatenan jalan
nafas
napas dengan
2 Pola
head-tilt dan
nafas
chin-lift (jaw-
Ket : thrust jika
1. Memburuk curiga trauma
2. Cukup memburuk cervical)
3. Sedang 2. Posisikan semi-

4. Cukup membaik Fowler atau

5. membaik Fowler
3. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
Penghisapan
endotrakeal
4. Lakukan
fisioterapi dada
5. Lakukan
penghisapan
lendir kurang
dari 15 detik
 6. Berikan
oksigen, jika
perlu
Edukasi

1. Anjurkan
asupan cairan
2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi.
2. Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu.
Referensi :

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1. Jakarta.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Edisi 1. Jakarta.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi 1. Jakarta.