RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

Oleh
Nama : Nurlia Ohoiwer

NIM : 200714901310

PROGRAM STUDI PENDIDIKA NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
 KASUS RESUME 3

Seorang wanita 21 tahun dirawat dengan keluhan batuk lama, demam,

penurunan berat badan yang drastis, diare kronis, nyeri telan, luka pada mulut
dan labia mayora. Radiologi torak didapatkan infiltrat pada kedua paru. Penderita
sebelumnya telah dirawat sebagai penderita HIV/AIDS dan Tuberkulosis (TB)
paru (kasus drop out). Hasil laboratorium didapatkan CD4 absolut : 6; CD 4 % :
3 % , hasil sputum didapatkan bakteri tahan asam (BTA), ulkus pada oral dan
pada labia mayora. Penderita dirawat di ruang isolasi, diberikan : O2 3 – 4
liter/menit, infus RL / D5 / Aminofusin, dipasang nasogastric tube. Parasetamol
3x500 mg, tranfusi packet red cell (PRC), Kotrimoksazole 1x960 mg, Nystatin
oral drops 4x2 cc, Fluconazole oral 1x100 mg, Fusidic cream pada labia mayora,
Rifamfisin 450 mg, INH 300 mg, Ethambutol 1000 mg. Dalam 4 hari pertama
keadaan umum membaik, diare berkurang. Hari berikutnya keadaan umum
menurun diberikan tambahan antibiotika Ciprofloxacin 200mg/12jam. Penderita
dirawat selama 12 hari dengan diagnosa kerja HIV/AIDS dan TB paru serta
infeksi opportunis, penderita meninggal dunia setelah dirawat 12 hari.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama : Ny.L Tgl Masuk : 18 Mei 2021
Pasien
Jenis : Perempuan Tgl Pengkajian : 18 Mei 2021
Kelamin
No. : 543 Diagnosa Medis : HIV/AIDS dan TB
Register Paru
TTL : 20 Juni 2000 Alamat : Taman Borobudur
agung 1
Usia : 21 Tahun PenanggungJwb : keluarga

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama keluhan batuk lama, demam, penurunan berat
badan yang drastis, diare kronis, nyeri telan, luka
pada mulut dan labia mayora
2. Riw. Penyakit Seorang wanita 21 tahun dirawat dengan keluhan
Sekarang batuk lama, demam, penurunan berat badan yang
drastis, diare kronis, nyeri telan, luka pada mulut
dan labia mayora
3. Riw. Penyakit Klien mempunyai riwayat HIV/AIDS dan TB Paru
Dahulu
4. Riw. Penyakit Klien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
Keluarga

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Pemeriksaan pada system pernafasan, lakukan
pemeriksaan fisik sebagai berikut:
Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak terdapat
retraksi dinding dada dan pasien terpasang 02 3-
 4x/menit
Palpasi: tidak terdapat krepitasi, gerakan dinding
dada simetris, tidak ada benjolan,
Perkusi: sonor
Auskultasi: terdapat suara nafas tambahan
(terdapat infiltarat dikedua lapang paru)
2. B2 (Blood) Pemeriksaan pada system kardiovaskular/
sirkulasi, lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi : Pasien tidak sianosis, pasien tidak pucat
Palpasi: tidak terdapat distensi vena jugalaris
Perkusi: dalam batas normal
Auskultasi: dalam batas normal
3. B3 (Brain) Pemeriksaan pada system persyarafan/ neurologis,
lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: Kesadaran compos mentis GCS: E4V5M4=13,
pupil isokor, terdapat rangsangan pada cahaya
Palpasi: klien berespon terdahap rangsangan sensori
dan motorik, tidak terdapat kelumpuhan
Perkusi: Refleks fisiologis dan patologis normal
4. B4 (Bladder) Pemeriksaan pada system perkemihan/ eliminasi
urine, lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: BAB lancar
Palpasi: Tidak terdapat distensi pada kandung kemih,
tidak ada nyeri tekan.
Perkusi: Tidak ada nyeri tekan
 5. B5 (Bowel) Pemeriksaan pada system pencernaan/ eliminasi
alvi, lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak terdapat
colostomy, luka pada mulut dan labia mayor, klien
terpasang NGT
Auskultasi: bising usus dalam rentang normal
Palpasi: nyeri tekan dan tidak terdapat tendernes
Perkusi: tidak ada asites
6. B6 (Bone) Pemeriksaan pada system muskuloskeletal, lakukan
pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: akral dingin dan terpasang infus dibagian
ekstremitas
Palpasi: tidak ada fraktur

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Laboratarium

Hasil Pemeriksaan CD4 absolut : 6; CD 4 % : 3 % , hasil sputum

didapatkan bakteri tahan asam (BTA)

E. Terapi
Terapi Cairan infus RL / D5 / Aminofusin dan tranfusi packet red
cell (PRC
 Medikasi Parasetamol 3x500 mg, ), Kotrimoksazole 1x960
mg, Nystatin oral drops 4x2 cc, Fluconazole oral
1x100 mg, Fusidic cream pada labia mayora,
Rifamfisin 450 mg, INH 300 mg, Ethambutol 1000
mg, dan Ciprofloxacin 200mg/12jam

Lain-lain

F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)

S O A P I
Klien mengtakan - Didapatkan Resiko Infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan SIKI : (I.14539)
CD4 absolut :
batuk lama, pertahanan tubuh keperawatan 2x24 jam Pencegahan Inf
6; CD 4 % : 3
demam, %, primer tidak diharapakan keadaan klien Observasi
- Hasil sputum
penurunan berat adekuat, ketidak memebaik Dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi riw
didapatkan
badan yang bakteri tahan adekuatan TINGKAT INFEKSI kesehatan
asam (BTA)
drastis, diare pertahanan SLKI : (L. 14137) riwayat alergI
kronis, nyeri sekunder N Kriteria 1 2 3 4 5 2. Identifikasi
telan, luka pada SDKI : (D.0142) o kontraindikasi
mulut dan labia 1 Dema pemberian imuni
mayora m 3. Identifikasi st
2 Nyri
imunisasi se
Ket : kunjungan
1. Meningkat; pelayanan keseha
2. Cukup meningkat Terapeutik
3. Sedang 1. Berikan sunt
4. Cukup menurun pada pada
5. Menurun dibagian p
anterolateral
2. Dokumentasikan
informasi vaksin
3. Jadwalkan imuni
pada interval w
yang tepat
Edukasi
1. Jelaskan tuj
manfaat, resiko y
terjadi, jadwal
efek samping
2. Informasikan
imunisasi y
diwajibkan
pemerintah
3. Informasikan
imunisasi y
melindungiterhad
penyakit namun
ini tidak diwajib
pemerintah
4. Informasikan
vaksinasi un
kejadian khusus
5. Informasikan
penundaan
pemberian imuni
tidak be
mengulang
6. Informasikan
penyedia laya
pekan imuni
nasional y
menyediakan va
gratis