Bedah Saraf Akut Untuk Cedera Otak Traumatis Oleh Ahli Bedah

Umum Di Rumah Sakit Daerah Swedia: Sebuah Studi Regional

Abstrak

Latar belakang

Evakuasi life-saving fase akut dari hematoma ekstraserebral dilakukan oleh ahli bedah

umum dengan indikasi yang vital di rumah sakit daerah di wilayah perawatan kesehatan

Uppsala-Örebro di Swedia, wilayah yang ditandai dengan jarak yang jauh dan populasi

yang tersebar tidak merata dan populasi jarang. Baru-baru ini, telah dinyatakan dalam

pedoman perawatan pra-rumah sakit untuk cedera otak traumatis dari Skandinavia

Neurosurgical Society bahwa bedah saraf akut tidak boleh dilakukan di rumah sakit

kecil tanpa adanya keahlian seorang dokter bedah saraf.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki: seberapa sering bedah saraf

dekompresi akut terjadi di rumah sakit daerah di wilayah Uppsala-Örebro saat ini, apa

indikasi untuk operasi, dan apa hasil klinisnya? Terakhir, tujuannya adalah untuk

mengevaluasi apakah praktik saat ini di wilayah Uppsala-Örebro perlu direvisi.

Metode

Pasien dirujuk ke unit perawatan neurointensif di Departemen Bedah Saraf di Uppsala

setelah evakuasi akut hematoma intrakranial di rumah sakit daerah 2005-2010

dimasukkan dalam penelitian ini. Data dikumpulkan secara retrospektif dari rekam
medis mengikuti protokol yang telah ditentukan. Adanya indikasi vital, hasil radiologis

dan klinis, dan hasil jangka panjang dievaluasi.

Hasil

Sebanyak 49 pasien (17 hematoma epidural dan 32 hematoma subdural akut) dilibatkan

dalam penelitian ini. Operasi tersebut dinilai telah dilakukan pada indikasi vital dalam

semua kasus. CT scan pasca operasi meningkat pada 92% pasien. Tingkat reaksi dan

reaksi pupil meningkat secara signifikan setelah operasi. Hasil jangka panjang

menunjukkan 51% hasil yang menguntungkan, 33% hasil yang tidak menguntungkan,

dan 16% hasil tidak diketahui.

Kesimpulan

Melihat indikasi untuk bedah saraf akut, hasil klinis dan radiologis paska operasi, dan

hasil jangka panjang, tampak bahwa kebijakan regional kami mengenai bedah saraf

dekompresi yang menyelamatkan jiwa di rumah sakit daerah oleh ahli bedah umum

tidak boleh dilakukan perubahan. Kami menyarankan kurikulum yang ditujukan untuk

mendidik ahli bedah umum dalam bedah saraf akut.

Kata kunci: Cedera otak traumatis. Hematoma subdural akut. Hematoma epidural.

Bedah saraf akut. Ahli bedah umum. Rumah sakit lokal. Skor hasil Glasgow. Pedoman

Skandinavia
Pendahuluan

Ruang intrakranial memiliki kemampuan terbatas untuk mengkompensasi volume ekstra

yang disebabkan oleh hematoma intrakranial [10]. Ketika mekanisme kompensasi untuk

volume ekstra intrakranial habis, tekanan intrakranial (ICP) meningkat dengan sangat

cepat. Doktrin Monro – Kellie menjelaskan hubungan tekanan-volume (Gbr. 1). Faktor

waktu penting, dan bahkan setelah cedera otak traumatis ringan (TBI), hematoma dapat

dengan cepat meningkatkan TIK dan menyebabkan herniasi otak yang mengancam

jiwa. Hal inii bisa menjadi penting dan menyelamatkan hidup bahwa hematoma

intrakranial dievakuasi tanpa penundaan yang tidak perlu [7]. Ini merupakan sebuah

fakta yang menantang bagi penyelenggaraan kesehatan nasional, terutama di daerah

yang cukup luas dan berpenduduk jarang.

Gambar 1 Diagram skematik. Hubungan tekanan-volume tidak linier. Hipotesis Monro-

Kellie menyatakan bahwa jumlah volume intrakranial otak, cairan serebrospinal, darah
yang bersirkulasi dan misalnya hematoma adalah konstan dan tengkorak merupakan
kompartemen yang tidak elastis. Volume cairan serebrospinal dan darah vena berkurang
saat hematoma membesar. Ketika mekanisme kompensasi untuk volume ekstra habis,
tekanan intrakranial meningkat sangat cepat ke level tinggi, situasi yang menuntut
evakuasi bedah segera.
Departemen Bedah Saraf di Rumah Sakit Universitas Uppsala (UUH), Swedia,

memiliki daerah tangkapan sekitar 2 juta orang. Kebanyakan pasien dengan TBI di

wilayah Uppsala-Örebro awalnya dikirim ke rumah sakit daerah yang tidak memiliki

ahli bedah saraf di tempat untuk perawatan dini sesuai dengan konsep ATLS [2]. Ini

dilakukan untuk alasan praktis dan untuk mengamankan fungsi vital sesegera mungkin.

Rumah sakit terjauh terletak 382 km dari UUH.

Secara tradisional, sejumlah ahli bedah umum di setiap rumah sakit daerah di wilayah

Uppsala-Örebro menerima pendidikan dan pelatihan di bidang bedah saraf. Hal ini

untuk memastikan bahwa mereka dapat melakukan evakuasi life-saving akut dari

hematoma ekstraserebral pada indikasi vital setelah berkonsultasi dengan Departemen

Bedah Saraf di UUH. Kecuali untuk evakuasi hematoma subdural kronis, tidak ada

bedah saraf terencana yang harus dilakukan di rumah sakit daerah di wilayah Uppsala-

Örebro.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki hasil klinis untuk pasien TBI akut

yang dioperasi dengan indikasi vital di rumah sakit yang kurang memiliki keahlian

bedah saraf. Pertanyaan investigasi adalah: seberapa sering bedah saraf dekompresi akut

terjadi di rumah sakit daerah di wilayah Uppsala-Örebro, apa indikasi untuk operasi,

dan apa hasil klinisnya? Terakhir, tujuannya adalah untuk mengevaluasi apakah praktik

saat ini di wilayah Uppsala-Örebro harus direvisi.

Pasien dan Metode

Kebijakan manajemen dan inklusi pasien

Kebijakan manajemen untuk pasien TBI di wilayah Uppsala-Örebro adalah bahwa

semua pasien TBI dengan CT scan patologis dan / atau gangguan kesadaran atau tanda

neurologis fokal harus didiskusikan dengan konsultan bedah saraf yang dapat dihubungi

di UUH setelah transmisi elektronik CT scan. Keputusan dibuat mengenai apakah

evakuasi penyelamatan jiwa dari hematoma intrakranial ekspansif harus dilakukan

sebelum transportasi. Prinsip umum yang dipakai disini adalah bahwa semua pasien

yang menjalankan evakuasi hematoma life-saving di rumah sakit kabupaten harus

dipindahkan ke UUH setelah operasi.

Kriteria berikut harus dipenuhi pada semua pasien yang akan dimasukkan dalam

penelitian ini: (1) pasien dengan TBU akut (hematoma kronis dan subakut dikeluarkan);

(2) Trauma dan masuk ke rumah sakit kabupaten terjadi 2005-2010; (3) Bedah saraf

akut dilakukan di rumah sakit daerah di daerah tangkapan UUH; (4) Rujukan ke Unit

Perawatan Intensif Bedah Saraf (NICU) di UUH setelah operasi.

Pasien yang memenuhi syarat diidentifikasi dengan menyelidiki database NICU dan

daftar pasien, dan sistem rekam medis terkomputerisasi UUH.

Data dan kuesioner

Data dikumpulkan secara retrospektif dari rekam medis pasien mengikuti protokol yang

telah ditentukan sebelumnya. Parameter berikut dianalisis: demografi, mantan pasien

dan penyakit yang sedang berlangsung, waktu untuk masuk ke rumah sakit daerah, jenis

trauma, keracunan, status neurologis saat masuk ke rumah sakit daerah, cedera

ekstrakranial, status neurologis pra operasi, adanya interval lucid bebas, scan tomografi
terkomputerisasi (CT) sebelum dan sesudah operasi, dan juga tanggal operasi dan

apakah ada indikasi vital. Status neurologis dinilai saat masuk dan keluar dari NICU.

Tindakan tambahan di NICU dicatat, yaitu, operasi ulang di NICU dalam atau setelah

24 jam, masing-masing, dari operasi utama dan pemasangan kateter ventrikel atau

transduser ICP intracerebral untuk pemantauan ICP. Hasil klinis dievaluasi saat keluar

dari NICU, dan hasil global fungsional dievaluasi enam bulan atau lebih setelah trauma.

Penilaian neurologis dibuat menggunakan Reaction Level Scale-85 (RLS) [9], yang

banyak digunakan di Swedia. Ini mudah digunakan dan sesuai dengan Glasgow Coma

Scale [5, 11].

Korespondensi antara skor Glasgow Coma Scale Motor dan nilai RLS dirangkum dalam

Tabel 1. Mempertimbangkan status masuk dan sebelum operasi di rumah sakit

setempat, pupil tanpa respons terhadap cahaya secara bilateral dinilai sama dengan

dilatasi bilateral. Rekaman RLS 3 hanya dinilai sama dengan RLS 3b (Tabel 1).

Penentuan interval lucid bebas mengharuskan pasien terjaga pada beberapa periode

setelah trauma, tetapi kemudian menjadi tidak sadar (RLS> 3B). Tingkat RLS pra

operasi adalah tingkat saat masuk ke rumah sakit daerah atau penilaian selanjutnya jika

tersedia.

Tabel 1 Ringkasan nilai Skala Tingkat Reaksi (RLS 85) dalam kaitannya dengan skor
Glasgow Coma Scale Motor (GCS M). Untuk membedakan antara respon yang sangat
tertunda dan nyeri yang menangkal, RLS 3 telah dibagi menjadi 3A dan 3B.
Cedera ekstrakranial mayor akibat trauma dicatat jika cedera itu sendiri memerlukan

perawatan di rumah sakit.

Penilaian apakah pembedahan dilakukan dengan indikasi penyelamatan hidup akut

(vital) dibuat secara subjektif berdasarkan dasar klinis dengan mengevaluasi temuan CT

pra operasi, tingkat kesadaran saat masuk ke rumah sakit daerah dan perubahan tingkat

kesadaran sebelum operasi. Karakteristik yang dianggap mendukung indikasi vital

untuk pembedahan adalah RLS pra operasi level 4-8, dilatasi pupil (satu atau kedua

mata), interval lucid bebas, lebar hematoma> 10 mm, dan pergeseran garis tengah> 5

mm.

Hasil radiologis dari operasi dievaluasi dengan membandingkan CT scan pra operasi

dan pasca operasi dan dinilai sebagai perbaikan, tidak berubah atau memburuk.

Penilaian tersebut sebagian besar didasarkan pada apakah pergeseran garis tengah

berkurang.

Hasil global fungsional diukur dengan menggunakan Glasgow Outcome Scale Extended

(GOSE) [14], perpanjangan dari Glasgow Outcome Scale (GOS) [4]. GOS adalah skala
ordinal dengan lima tingkatan; pemulihan baik (GR), disabilitas sedang (MD),

disabilitas berat (SD), keadaan vegetatif (VS) dan mati akibat TBI (D). Ini menanyakan

komunikasi dasar, kebutuhan bantuan di dalam dan jauh dari rumah, bepergian, status

pekerjaan, hobi, kehidupan sosial, dan kembali ke kehidupan normal. Kategori level

fungsi terendah menghasilkan skor GOS. GOSE adalah skala yang diperluas di mana

tiga tingkat tertinggi (GR, MD, SD) dibagi lagi menjadi fungsi tingkat "lebih tinggi"

dan "lebih rendah". Kedua skala telah divalidasi untuk digunakan setelah TBI [12, 15].

Skor GOSE setelah kira-kira 6 bulan untuk pasien yang cedera selama tahun 2008-2010

diambil dari daftar kualitas Uppsala TBI di Uppsala Clinical Research Center (UCR)

(http://www.ucr.uu.se/tbi). Pasien yang cedera antara 2005-2007 diwawancarai melalui

telepon pada saat penelitian ini dilakukan, yaitu selama tahun 2011. Jika tidak dapat

dihubungi, mereka akan dikirimi kuesioner melalui surat. Dalam kasus

ketidakmampuan untuk mengisi kuesioner, kerabat dekat diwawancarai. Para pasien

diinstruksikan untuk menilai fungsi mereka saat ini dan juga memperhitungkan

beberapa minggu sebelumnya. Tingkat GOSE yang dihasilkan kemudian dibagi menjadi

dua kelompok: menguntungkan (GR, MD) dan hasil yang tidak menguntungkan (SD,

VS, D).

TBI dianggap sebagai penyebab kematian pada semua pasien yang meninggal dalam

waktu 6 bulan setelah trauma dan pada mereka yang meninggal kemudian ketika

kematian dikaitkan dengan TBI. Untuk pasien yang meninggal karena penyebab yang

tidak terkait dan belum dievaluasi GOSE ketika kematian terjadi, hasil global fungsional

didasarkan pada status fisik dan neurologis terbaru dari rekam medis rumah sakit daerah

mereka sebelum kondisi fatal.

Cedera kontemporer yang mempengaruhi tingkat fungsi diminta, seperti cedera otak

sebelumnya atau cedera ekstrakranial (misalnya, patah tulang parah). Hanya masalah

yang mendominasi yang dicatat.

Analisis statistik

Hasilnya disajikan secara deskriptif. Ketika jumlah pasien disajikan, persentase jumlah

pasien diberikan dalam tanda kurung. Nilai rata-rata diikuti dengan deviasi standar

dalam tanda kurung. Untuk perbandingan antar kelompok, uji pasti Fisher digunakan

untuk penilaian signifikansi perbedaan antara proporsi dalam tabel kontingensi. Nilai-P

<0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Etika

Persetujuan yang diinformasikan diperoleh dari semua pasien yang masih hidup

sebelum dimasukkan dalam penelitian.

Hasil

Karakteristik klinis dan kondisi pra operasi

Selama periode 6 tahun, total 49 pasien terdaftar untuk penelitian ini: 34 (69%) laki-laki

dan 15 (31%) perempuan, dengan usia rata-rata 47 (20) tahun (kisaran 5-78). Pasien

dikarakterisasi dalam Tabel 2. Intoksikasi dikonfirmasi oleh tes laboratorium pada 13

(27%) dari semua pasien dan 9 (69%) dari mereka berusia antara 31-60 tahun.
Tabel 2 Demografi dan karakteristik dari 49 pasien yang terdaftar dalam penelitian ini
01/01/2005 - 31/12/2010. Untuk kondisi spesifik yang tercantum dalam riwayat medis,
satu pasien dapat dihitung beberapa kali.

a. Epilepsi, kelainan perkembangan tumor

 b. Empat kasus alkoholisme yang diketahui, masing-masing satu kasus dari
medulloblastoma yang diobati dengan radioterapi dengan insufisiensi endokrin multipel,
Morbus Meniere, COPD, dan kanker prostat metastastik dengan depresi sumsum bonde,
masing-masing.
c. Jatuh karena kejang epilepsi. Syncope terdaftar sebagai "trauma lain".
d. Henti jantung atau pernapasan langsung setelah trauma atau masuk ke rumah sakit
daerah.

Gambar. 2 Jumlah pasien dan status neurologis mereka (tidak diketahui, RLS grade1-8
atau meninggal) sebelum operasi di rumah sakit daerah, saat masuk ke NICU dan saat
keluar dari NICU. Untuk tiga pasien yang dicatat sebagai RLS 3 tanpa "a" atau "b" saat
masuk ke rumah sakit kabupaten, "b" dipilih (n = 49). Tes pasti Fisher (tidak diketahui
dikecualikan), sadar (RLS 1-3b) vs. tidak sadar (RLS 4–8): Preop vs. Admission NICU,
p = 0,05 dan Preop vs. Discharge NICU, p <0,0001

Sebanyak 23 cedera ekstrakranial utama dicatat dari 14 (29%) pasien. Cedera toraks

adalah yang paling umum dan terjadi pada 9 (18%) kasus, diikuti oleh perdarahan hebat
pada 4 (8%), cedera pada ekstremitas pada 4 (8%), cedera pada kolom vertebral pada 3

(6%), cedera abdomen cedera pada 2 (4%) kasus dan 1 (2%) kasus patah tulang wajah.

Tidak ada cedera tulang belakang atau panggul yang terjadi. Untuk kecelakaan lalu

lintas, cedera ekstraserebral ditemukan pada 7 dari 10 kasus (70%). Sebanyak 28 (57%)

dari semua pasien memiliki interval lucid bebas yang diketahui setelah trauma. Adanya

interval bebas tidak pasti pada 13 (26%) kasus, misalnya, pada pasien yang ditemukan

tidak sadarkan diri di rumah.

Lihat Gambar. 2, 3 dan 4 untuk status pra operasi di rumah sakit kabupaten.

Gambar. 3 Jumlah pasien dengan paresis ekstremitas yang dikonfirmasi, dinegasikan

atau tidak diketahui statusnya sebelum operasi di rumah sakit daerah, status masuk ke
NICU dan keluar dari NICU. Pasien dengan RLS> 5 dikeluarkan (n = 32, 40 resp. 42).
Uji pasti Fisher (tidak diketahui dikecualikan), paresis vs. tanpa paresis: Penerimaan
NICU vs. Discharge NICU, p = 0,26. Status pra-operasi dikeluarkan dari penghitungan
karena banyak hal yang tidak diketahui

Semua 49 pasien memiliki temuan CT pra operasi yang abnormal. Temuan yang

mendominasi pada CT scan pra operasi adalah hematoma subdural akut (ASDH) pada
32 (65%) kasus dan hematoma epidural (EDH) pada 17 (35%) kasus (Tabel 3). Semua

pasien menunjukkan pergeseran garis tengah yang signifikan, yaitu lebih dari 5 mm

(Tabel 3), kecuali satu yang memiliki hematoma epidural oksipital.

Tabel 3 Temuan yang mendominasi pada CT scan otak pra operasi, lebar hematoma dan
pergeseran garis tengah (kisaran dan rata-rata dalam mm) n = 49.
* Satu pasien dengan hematoma epidural oksipital dan tidak ada shift yang dikecualikan

Operasi primer

Semua operasi utama dinilai telah dilakukan pada indikasi vital menurut adanya lima

karakteristik pra operasi parah yang dievaluasi (Tabel 4). Delapan (16%) pasien

memiliki kelima karakteristik parah dan 17 (35%) pasien memiliki empat karakteristik

parah. Meskipun beberapa data pra operasi hilang, tidak ada pasien yang

didokumentasikan dengan kurang dari dua karakteristik yang parah.

Tabel 4 Jumlah pasien dengan masing-masing karakteristik berat yang mendukung

indikasi vital. Tidak ada satu pasien pun yang memiliki kurang dari dua karakteristik.
"Tidak sadar" mengacu pada RLS tingkat 4–8 pra operasi di rumah sakit daerah. (n =
49)
Kondisi pasca operasi dan perawatan neurointensive

Setelah operasi di rumah sakit daerah, nilai RLS dan reaksi murid meningkat saat masuk

ke NICU (Gambar 2 dan 4). Mengenai keberadaan paresis, status pra operasi tidak

diketahui dalam banyak kasus untuk memungkinkan analisis (Gbr. 3).

Gambar. 4 Jumlah pasien dengan dilatasi pupil unilateral, dilatasi bilateral atau fungsi
pupil normal sebagai respons terhadap cahaya sebelum operasi di rumah sakit daerah,
saat masuk ke NICU dan saat keluar dari NICU. (n = 49, 49 resp.48). Satu pasien
meninggal sebelum keluar dari NICU. Tes pasti Fisher (tidak diketahui dikecualikan):
dilatasi pupil (uni atau bilateral) vs respon pupil normal, Preop vs Penerimaan NICU, p
<0,0001
Ketika temuan CT sebelum dan sesudah operasi dibandingkan dan hasilnya

diklasifikasikan sebagai membaik, tidak berubah, atau memburuk, kondisinya membaik

pada 45 (92%) kasus dan tidak berubah pada empat kasus (8%). Tidak ada kasus yang

menunjukkan keadaan yang memburuk pasca operasi. Satu pasien dengan ASDH

menunjukkan pergeseran yang menurun tetapi penambahan EDH, tiga pasien

mengalami sebuah penurunan shift tetapi penambahan kontusio, dan satu pasien

awalnya membaik tetapi kemudian dioperasi kembali di rumah sakit daerah karena

EDH meluas. Semuanya dinilai meningkat. Satu pasien dengan sisa EDH kecil dan

memar tambahan pada scan pasca operasi dinilai sebagai "tidak berubah" karena shift

yang tidak berubah.

Gambar. 5 Jumlah pasien di setiap kategori GOSE. GR, pemulihan yang baik; MD,
cacat sedang; SD, cacat parah; VS, keadaan vegetatif; D meninggal karena TBI; H dan
L, tingkat fungsi yang lebih tinggi dan lebih rendah (n = 49)

Dari pasien, 15 (31%) tidak melakukan pemantauan ICP atau operasi tambahan selama

mereka tinggal di NICU. Mengenai pemantauan ICP, 22 (45%) pasien hanya menerima

transduser tekanan intraparenkim, dua (4%) pasien hanya memiliki ventrikulostomi

untuk pemantauan ICP, dan enam (12%) pasien memiliki keduanya, sementara 19

(39%) pasien tidak punya keduanya. Operasi ulang dalam waktu 24 jam dari TBI

dilakukan pada 15 (31%) pasien. Operasi tambahan lebih dari 24 jam setelah TBI

dilakukan pada 11 (22%) pasien (setelah 1-21 hari). Salah satu operasi ulang kemudian

dilakukan karena dugaan abses intrakranial dan lainnya karena hematoma subdural baru

(8 hari setelah operasi primer dan 7 hari setelah operasi tambahan). Satu pasien

menjalani operasi ulang di rumah sakit kabupaten empat hari setelah operasi primer, dan

kemudian dikirim ke NICU di UUH di mana tidak ada operasi lagi yang dilakukan.

Operasi ini tidak dicatat sebagai operasi ulang dalam protokol. Semua operasi ulang

lainnya dilakukan di UUH.

Waktu rata-rata dari masuk ke keluar dari NICU adalah 11 (8) hari, berkisar dari 2 hari

sampai 43 hari. Satu pasien meninggal sebelum dipulangkan. Pasien pada umumnya

dipindahkan kembali ke rumah sakit daerah mereka.

Hasil klinis dan hasil global fungsional

Tingkat RLS dan reaksi pupil ditingkatkan lebih lanjut dari masuk ke NICU hingga

keluar (Gbr. 2 dan 4). Kehadiran paresis tampaknya hampir tidak berubah (Gbr. 3).

Tindak lanjut dari hasil global fungsional dengan GOSE dilakukan 6-85 bulan setelah

cedera (rata-rata 38 [29] dan median 40 bulan). Hasil dirangkum dalam Gambar. 5 dan

6. Pemulihan yang baik dicapai pada 20 (41%) dari 49 pasien (15 lebih tinggi dan 5

lebih rendah), kecacatan sedang pada 7 (14%) (5 lebih tinggi dan 2 lebih rendah) dan

kecacatan parah pada 8 (16%) (2 lebih tinggi dan 6 lebih rendah). Sembilan (18%)

pasien meninggal akibat TBI. Lima (10%) dari pasien mangkir dan memiliki perjalanan
klinis yang tidak diketahui. Dua (4%) pasien diklasifikasikan menurut kondisi terakhir

mereka yang diketahui sebelum kematian, yang dianggap tidak terkait dengan TBI (1

SD-H - RLS 2 saat keluar dari NICU, evaluasi GOSE dari rekam medis 11 bulan setelah

TBI, kematian akibat pecahnya aneurisma toraks 11 bulan setelah TBI dan 1 MD-L -

RLS 2 saat keluar dari NICU, dievaluasi GOSE 8 bulan setelah TBI, penyebab kematian

tidak diketahui 4,5 tahun setelah TBI). Di antara sembilan pasien yang diklasifikasikan

meninggal karena TBI, tujuh meninggal dalam waktu 6 bulan setelah TBI, dan dua

meninggal setelah 26 bulan dan 13 bulan masing-masing dalam keadaan vegetatif

persisten. Enam berusia> 60 tahun (empat kecelakaan jatuh dan dua kecelakaan lalu

lintas), satu di antaranya dirawat dengan antikoagulan, satu menderita kanker metastatik

dan satu adalah pecandu alkohol yang diketahui meninggal setelah 13 bulan keadaan

vegetatif persisten. Tiga pasien lainnya yang tergolong meninggal akibat TBI berada

pada kelompok umur 31-60 tahun; satu diketahui sebagai pecandu alkohol dan yang

lainnya adalah pasien yang meninggal dalam keadaan vegetatif 26 bulan setelah TBI.

Dari semua 49 pasien, 27 (55%) memiliki hasil yang baik (GR, MD), 17 (35%) tidak

baik (SD, VS, dan D) dan 5 (10%) hasil yang tidak diketahui (mangkir). Cedera

berdampingan yang berpotensi mempengaruhi hasil GOSE ditemukan pada 5 (4%) dari

35 pasien yang tersedia untuk tindak lanjut.

Pada Tabel 5, karakteristik pra operasi, misalnya jenis kelamin, usia, RLS awal, jenis

hematoma, dan penggunaan antikoagulan tercantum dalam tabel kontingensi dengan

data hasil. Kecelakaan lalu lintas (10 kasus) mengakibatkan 4 (40%) kasus

menguntungkan, 5 (50%) kasus tidak menguntungkan dan 1 (10%) kasus dengan hasil

yang tidak diketahui. Kecelakaan jatuh (17 kasus) mengakibatkan 9 (53%)

menguntungkan, 6 (35%) tidak menguntungkan dan 2 (12%) kasus dengan hasil yang
tidak diketahui. Untuk 14 kasus dengan hasil cedera ekstrakranial berada di 7 (50%)

kasus menguntungkan, 6 (43%) kasus tidak menguntungkan dan 1 (7%) kasus tidak

diketahui.

Gambar. 6 Jumlah pasien dengan hasil yang menguntungkan, tidak menguntungkan dan
tidak diketahui menurut GOSE. Menguntungkan mengacu pada pemulihan yang baik
atau kecacatan sedang. Tidak menguntungkan mengacu pada kecacatan parah, keadaan
vegetatif atau mati karena TBI (n = 49)

Diskusi

Dalam penelitian retrospektif kami, 49 pasien menjalani evakuasi akut hematoma

ekstraserebral di rumah sakit daerah di wilayah Uppsala-Örebro selama periode 6 tahun.

Hasil yang diperoleh menguntungkan pada 27 (55%) kasus, tidak menguntungkan pada

17 (35%), dan tidak diketahui pada 5 (15%) kasus. Pertanyaannya adalah apakah hasil

ini dapat diterima sedemikian rupa sehingga praktik saat ini dengan bedah saraf primer
yang menyelamatkan jiwa di rumah sakit daerah harus dipertahankan di wilayah kita.

Kami yakin jawabannya adalah ya, menurut alasan berikut.

Penelitian ini adalah yang pertama dilakukan di wilayah Uppsala-Örebro. Hasil-hasil

dapat dibandingkan dengan penelitian serupa di Norwegia [13] di mana persentase yang

lebih besar dari pasien memiliki hasil yang tidak menguntungkan (48%) dan di mana

tingkat kematian lebih tinggi (29,8%). Hasil yang berbeda dapat dijelaskan oleh

perbedaan karakteristik pasien mengenai derajat indikasi vital untuk operasi dekompresi

akut serta perbedaan pengalaman bedah dan manajemen umum. Berbeda dengan

penelitian kami, pasien dalam penelitian Norwegia [13] jarang dikirim ke unit

perawatan neurointensive setelah operasi, tetapi tinggal di rumah sakit daerah untuk

perawatan dan pemulihan lebih lanjut. Selain itu, para staf dan juga ahli bedah dalam

penelitian tersebut tidak dididik dalam bedah saraf atau perawatan neurointensif.

Fakta ini mungkin sebagian menjelaskan perbedaan hasil. Meskipun struktur demografis

lokal dan organisasi perawatan kesehatan mungkin berbeda di dalam dan di antara

negara, dan sangat sulit untuk menggeneralisasikan pengalaman, penelitian Norwegia

yang disebutkan di atas adalah dasar dari pernyataan dalam pedoman baru untuk

perawatan pra-rumah sakit parah. cedera otak traumatis dari masyarakat bedah saraf

Skandinavia bahwa tidak ada pasien dengan cedera otak akut yang harus dilakukan

operasi di rumah sakit daerah tanpa keahlian bedah saraf [1, 8]. Kami tidak yakin bahwa

pedoman baru harus diadopsi di wilayah kami sesuai dengan temuan kami, yang akan

dibahas lebih lanjut di bagian berikut.

Pertanyaan paling penting untuk dibahas untuk membenarkan bedah saraf dekompresi

akut di rumah sakit daerah adalah apakah operasi dilakukan dengan indikasi vital yang
jelas dan jika penundaan operasi karena transportasi akan mengakibatkan hasil yang

tidak menguntungkan.

Dalam retrospeksi, mungkin sulit untuk mengevaluasi secara ketat jika situasinya

memerlukan bedah saraf dekompresif yang menyelamatkan nyawa segera. Untuk

membuat evaluasi lebih obyektif, kami mendefinisikan lima kriteria klinis dan

radiologis yang mendukung indikasi vital untuk pembedahan (RLS pra operasi level 4-

8, dilatasi pupil, interval lucid bebas, lebar hematoma> 10 mm dan pergeseran garis

tengah> 5 mm).

Mayoritas kasus memiliki empat atau lima karakteristik parah (51%), dan tidak ada

pasien yang memiliki kurang dari dua karakteristik parah, meskipun ada beberapa data

yang hilang. Oleh karena itu, interpretasi kami adalah bahwa operasi tampaknya telah

dilakukan dengan indikasi vital dan dapat diantisipasi bahwa penundaan operasi

dekompresi akan memiliki pengaruh negatif yang parah pada prognosis. Pertanyaan

penting lainnya untuk dianalisis untuk membenarkan bedah saraf dekompresi akut oleh

ahli bedah umum adalah kualitas pembedahan.

Dalam seri kami, CT scan pasca operasi meningkat pada 45 (92%) kasus, dan tidak

pernah memburuk, yang menunjukkan bahwa sangat sedikit operasi yang tidak

memadai atau tidak berhasil (dari sudut pandang retrospektif) terjadi. Hasil ini berbeda

dari penelitian Norwegia [13], di mana 30% operasi secara retrospektif dinilai tidak

memadai, misalnya, ketika CT scan pasca operasi tidak membaik, ketika perdarahan

perioperatif tidak terkendali, atau ketika hematoma tidak dapat ditemukan selama

operasi.
Hasil dalam penelitian itu adalah, pada kenyataannya, hanya 45% operasi untuk cedera

otak traumatis akut yang dilakukan di rumah sakit daerah yang benar-benar akut.

Sebagai kesimpulan, melihat indikasi untuk bedah saraf akut dan hasil klinis dan

radiologis pasca operasi dalam seri kami, tampak bahwa kebijakan regional kami

mengenai bedah saraf dekompresif yang menyelamatkan jiwa di rumah sakit negara

oleh ahli bedah umum tidak boleh diubah, dan bahwa pengalaman dari Norwegia tidak

dapat digeneralisasikan ke wilayah kami. Pendapat ini semakin diperkuat dengan hasil

follow up mengingat sebagian besar pasien dalam kondisi sangat parah sebelum operasi.

Beberapa pengamatan yang lebih menarik juga dilakukan dalam penelitian kami. Tidak

mengherankan, kami menemukan bahwa skor RLS pra operasi yang tinggi (keadaan

yang lebih parah) di rumah sakit kabupaten menghasilkan hasil yang lebih tidak baik

(Tabel 5). Temuan ini, tentu saja, sampai batas tertentu merupakan cerminan dari

keparahan cedera otak primer, tetapi mungkin juga merupakan ilustrasi kebutuhan untuk

bedah saraf dekompresif segera ketika hematoma ekstraserebral sekunder berkembang.

Hematoma epidural menunjukkan hasil yang lebih baik daripada hematoma subdural

akut, yang sesuai dengan temuan dalam penelitian Norwegia [13].

Temuan lain adalah bahwa pasien yang cedera dalam kecelakaan lalu lintas secara

umum memiliki hasil yang lebih tidak baik daripada pasien yang terluka dalam

kecelakaan jatuh (50% vs. 35%). Ini sesuai dengan penelitian Swedia sebelumnya [3],

di mana kecelakaan lalu lintas ditemukan menyebabkan cedera yang lebih parah

daripada, misalnya, kecelakaan jatuh. Ini mungkin sebagian karena trauma yang lebih

berenergi tinggi dan adanya cedera ekstrakranial yang parah (70% vs. 12%). Dalam

penelitian kami, antikoagulan (warfarin) dikaitkan dengan hasil yang lebih tidak

menguntungkan (67% vs 23%). Sebuah studi observasi Inggris sebelumnya [6]

menemukan bahwa angka kematian hampir lima kali lebih tinggi untuk pasien TBI yang

diobati dengan antikoagulan dibandingkan dengan pasien yang tidak diobati.

Tabel 5 Karakteristik pra operasi dan distribusi pasien dalam hasil yang menguntungkan
dan tidak menguntungkan menurut GOSE. Menguntungkan mengacu pada pemulihan
yang baik atau kecacatan sedang. Tidak menguntungkan mengacu pada cacat berat,
vegetatif atau mati akibat TBI. (n = 49). Tes pasti Fisher, tidak diketahui dikecualikan

Kekuatan dengan penelitian ini adalah bahwa relatif sedikit pasien TBI yang mangkir,

tetapi kelemahannya adalah bahwa waktu dari trauma untuk tindak lanjut bervariasi

hingga 85 bulan (6-85) antara pasien. Alasan untuk variasi yang besar adalah bahwa

tidak semua pasien ditindaklanjuti secara prospektif pada enam bulan, melainkan secara

retrospektif pada saat penelitian. Namun, tidak ada alasan untuk percaya bahwa keadaan
ini akan mempengaruhi hasil klinis yang dilaporkan secara substansial, dan itu sama

sekali tidak mempengaruhi penilaian indikasi untuk operasi dan hasil radiologi dan

klinis pasca operasi saat keluar dari NICU. Masalah metodologis lainnya adalah tidak

mungkin, karena alasan praktis, untuk memverifikasi bahwa semua pasien yang

dievakuasi akut di rumah sakit setempat dirawat di departemen bedah saraf di Uppsala,

menurut kebijakan di wilayah tersebut.

Namun, kesan yang jelas adalah bahwa kurang dari lima pasien per tahun tidak dirawat

setelah evakuasi, dan pasien tersebut biasanya dinilai tidak mungkin untuk diobati

sebelum operasi (tingkat neurologis yang buruk, pupil lebar, tanda-tanda cedera primer

yang parah pada CT scan, usia tinggi, dan lain-lain.). Dengan demikian, menjadi tidak

masuk akal untuk percaya bahwa keberadaan pasien tersebut akan mempengaruhi hasil

dari keseluruhan secara substansial.

Untuk meringkas, tradisi di wilayah kami, yang dicirikan oleh jarak yang jauh dan

rumah sakit utama kabupaten yang sangat berkembang, adalah bahwa beberapa dari ahli

bedah umum di setiap rumah sakit daerah telah menerima beberapa pendidikan dan

pelatihan dalam bedah saraf di departemen kami. Kebijakan regionalnya adalah bahwa

tidak ada bedah saraf terencana yang harus dilakukan di rumah sakit kabupaten (kecuali

untuk evakuasi hematoma subdural kronis), tetapi evakuasi akut untuk menyelamatkan

nyawa hematoma ekstraserebral harus dilakukan ketika ada indikasi vital yang jelas dan

penundaan. dinilai berakibat fatal.

Ahli bedah saraf yang dapat dipanggil harus selalu dikonsultasikan sebelum bedah saraf

dekompresi akut dilakukan. Berdasarkan hasil studi kami, kami yakin bahwa tidak ada

alasan untuk mengubah kebijakan daerah kami. Kita harus terus mengupayakan agar
sejumlah dokter bedah umum dari setiap rumah sakit kabupaten menjalani pendidikan

dan pelatihan bedah saraf akut. Untuk memformalkan kebijakan untuk wilayah kami

dan wilayah terkait lainnya, kami ingin memperkenalkan kurikulum yang bertujuan

untuk mendidik ahli bedah umum dalam bedah saraf akut termasuk manajemen umum

dan teknik bedah. Perkiraan durasi pendidikan harus 3-6 bulan. Pernyataan misi dengan

bidang yang harus dikuasai dan memiliki pengetahuan tentangnya harus sebagai berikut:

 Kemampuan untuk melakukan trepanasi dan mengevakuasi hematoma subdural

kronis.

 Kemampuan untuk mengevakuasi hematoma ekstraserebral akut melalui flap

tulang.

 Kuasai evaluasi akut sebelum dan sesudah operasi dan manajemen TBI.

 Pengetahuan tentang skala koma.

 Pengetahuan tentang interpretasi CT scan.

 Pengetahuan tentang prinsip NICU.

 Pengetahuan tentang instrumen bedah saraf, misalnya trephines.

 Pengetahuan tentang prinsip hemostasis bedah saraf.

 Pengetahuan tentang prinsip-prinsip profilaksis antibiotik dan tromboemboli.

 Pengetahuan tentang terapi epilepsi akut.

 Pengetahuan tentang manajemen patah tulang tengkorak.

 Pengetahuan tentang disfungsi shunt otak.

Ucapan Terima Kasih

Rumah sakit di wilayah perawatan kesehatan Uppsala-Örebro diakui atas kerja sama

yang baik.

Konflik kepentingan

Tidak ada.