SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMASANG METER AIR

Sehubungan dengan permohonan Izin Pengeboran / Penggalian Sumur

bor/gali/pasak yang kami ajukan, bersama ini :
1. Na m a :
2. A l a m a t :
3. Jabatan :
4. Untuk dan atas nama :
5. Alamat perusahaan :

Menyatakan sanggup untuk memasang alat pengukur penggunaan air yang

berupa meter air (water meter). Atas segala pembiayaan mengenai pengadaan,
pemasangan serta pemeliharaannya akan menjadi tanggung jawab kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

........................, ..........................................

Yang membuat pernyataan

Meterai 6000

....................................................................
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMASANG PIPA PIEZOMETER

Sehubungan dengan permohonan Izin Pengeboran Sumur bor yang kami

ajukan, bersama ini :
1. Na m a :
2. A l a m a t :
3. Jabatan :
4. Untuk dan atas nama :
5. Alamat perusahaan :

Menyatakan sanggup untuk memasang alat pengukur muka air tanah yang
berupa pipa piezometer. Atas segala pembiayaan mengenai pengadaan, pemasangan serta
pemeliharaannya akan menjadi tanggung jawab kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

........................, ..........................................

Yang membuat pernyataan

Meterai 6000

....................................................................