PROYEK / PEKERJAAN

LOKASI
DESA / KEL :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
NAMA GAMBAR SKALA

ALM
PKM
PG1

ALM
P1
ALM
PENANGGUNG JAWAB PARAF
P2 ARSITEK
ALM
M. FAJAR I. SP
PG2 PERENCANA
DRAFTER
AMELIA S .R
DIGAMBAR
PENGAWAS
BV3 P2 BV3 P2 PELAKSANA
PEMILIK
PERNYATAAN :
1. BERTANGGUNG JAWAB PENUH TERHADAP
BANGUNAN YANG TELAH BERDIRI BAIK
MENYANGKUT KEGIATAN,
KONSTRUKSI, KEKOKOHAN & KUALITAS
STRUKTUR BANGUNAN SERTA KESELAMATAN
UMUM DILINGKUNGAN
SEKITAR DARI KEGAGALAN KONSTRUKSI
2. BERTANGGUNG JAWAB PENUH TERHADAP
SEGALA DAMPAK YANG TIMBUL AKIBAT
BERDIRINYA BANGUNAN TERSEBUT
3. MENYATAKAN GAMBAR SESUAI DENGAN
PELAKSANAAN DILAPANGAN

ALM
P2 PJ1 ....................................
PRAKUASA/PEMILIK/PEMOHON

BV3 TELAH DI PERIKSA

J2 J2 J2 P2 KASI PERIJINAN USAHA
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN GRESIK

................................................
BV1 NIP :

BV2 BV2 MENYETUJUI

KEPALA BIDANG PERIJINAN USAHA
J1 P1 J1 J1
ALM
J1
ALM
J1
ALM
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN GRESIK

................................................

NIP :

MENGETAHUI
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
DENAH PENEMPATAN KUSEN LT.1 DENAH PENEMPATAN KUSEN LT.2 KABUPATEN GRESIK
SKALA 1:50 SKALA 1:50

................................................

NIP :

KODE GBR NO GBR JML GBR

 PROYEK / PEKERJAAN

LOKASI
DESA / KEL :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
NAMA GAMBAR SKALA
B B B B

PENANGGUNG JAWAB PARAF

ARSITEK
M. FAJAR I. SP
PERENCANA
DRAFTER
AMELIA S .R
DIGAMBAR
PENGAWAS
PELAKSANA
PEMILIK
A A A A
PERNYATAAN :
1. BERTANGGUNG JAWAB PENUH TERHADAP
BANGUNAN YANG TELAH BERDIRI BAIK
MENYANGKUT KEGIATAN,
KONSTRUKSI, KEKOKOHAN & KUALITAS
STRUKTUR BANGUNAN SERTA KESELAMATAN
UMUM DILINGKUNGAN
SEKITAR DARI KEGAGALAN KONSTRUKSI
2. BERTANGGUNG JAWAB PENUH TERHADAP
SEGALA DAMPAK YANG TIMBUL AKIBAT
BERDIRINYA BANGUNAN TERSEBUT
3. MENYATAKAN GAMBAR SESUAI DENGAN
PELAKSANAAN DILAPANGAN

DETAIL P1 DETAIL P2 DETAIL J1 DETAIL J2

....................................
SKALA 1:25 SKALA 1:25 SKALA 1:25 SKALA 1:25 PRAKUASA/PEMILIK/PEMOHON
TELAH DI PERIKSA
KASI PERIJINAN USAHA
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN GRESIK

................................................

NIP :

MENYETUJUI
KEPALA BIDANG PERIJINAN USAHA
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN GRESIK

................................................

NIP :
DETAIL BV1 DETAIL BV2 DETAIL BV3 MENGETAHUI
SKALA 1:25 SKALA 1:25 SKALA 1:25
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN GRESIK

................................................

NIP :

KODE GBR NO GBR JML GBR

 PROYEK / PEKERJAAN

B B
B
LOKASI
DESA / KEL :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
NAMA GAMBAR SKALA

A A
PENANGGUNG JAWAB PARAF
A ARSITEK
M. FAJAR I. SP
PERENCANA
DRAFTER
AMELIA S .R
DIGAMBAR
PENGAWAS
PELAKSANA
PEMILIK
PERNYATAAN :
1. BERTANGGUNG JAWAB PENUH TERHADAP
BANGUNAN YANG TELAH BERDIRI BAIK
MENYANGKUT KEGIATAN,
KONSTRUKSI, KEKOKOHAN & KUALITAS
STRUKTUR BANGUNAN SERTA KESELAMATAN
UMUM DILINGKUNGAN
SEKITAR DARI KEGAGALAN KONSTRUKSI
2. BERTANGGUNG JAWAB PENUH TERHADAP
SEGALA DAMPAK YANG TIMBUL AKIBAT
BERDIRINYA BANGUNAN TERSEBUT
3. MENYATAKAN GAMBAR SESUAI DENGAN
PELAKSANAAN DILAPANGAN

....................................
PRAKUASA/PEMILIK/PEMOHON
DETAIL PJ1ALM DETAIL P1ALM DETAIL P2ALM TELAH DI PERIKSA
SKALA 1:25 SKALA 1:25 SKALA 1:25 KASI PERIJINAN USAHA
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
B TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN GRESIK

................................................

NIP :

MENYETUJUI
KEPALA BIDANG PERIJINAN USAHA
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN GRESIK

................................................

NIP :

A MENGETAHUI
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN GRESIK

................................................

NIP :

KODE GBR NO GBR JML GBR

DETAIL J1ALM
SKALA 1:25