Lampiran SPT

Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2018.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

Metro, 2018
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001
 Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Emiyani .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo
 Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb
NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Endang Sunarsih .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo
 Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb
NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Dewi rahayu .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo
 Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb
NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Okti Larasati .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

Metro, 2017
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Tri Hartati .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

 Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Rumini .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

 Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Supiah .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

 Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Nursanti .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

 Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Erni Wati .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

 Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Ardiah .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.
No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Hertisa .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.
No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Sulastri .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
 Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Tugiarni .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001
 Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Siti aminah .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001
 Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Hartini .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Nastuti Liana .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo
 Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb
NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Febriyanti .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo
 Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb
NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Dwi Ika septiyana .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Sri Tati Kesumawati .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

 Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Ponirah .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

 Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Solihati .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

 Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Herlinawati .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

 Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Sudarwati .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

 Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Suprihatin .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

 Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Sri hartati .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001

Lampiran SPT
Daftar Kegiatan luar gedung/Kunjungan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pemanfaatan ovitrap dalam rangka pengendalian DBD (Pemantauan) Tahun 2017.

No Tempat Kunjungan Petugas Lokasi/Alamat Tanggal Tanda Tangan

1. Rumah Keluarga : ..................................... 1......................................

2. Rumah Keluarga ................................... 2.......................

3. Rumah Keluarga: Ekawati .................................. 3........................

4. Rumah Keluarga: ................................... 4......................

5. Rumah Keluarga: .................................... 5......................

Metro, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Iring Mulyo Bendahara BOK Puskesmas Iring Mulyo

Rochayani,SST.M.Kes Ilya Hilyati,A.Md.Keb

NIP.19700508 198912 2 001 NIP.196903091988122001