KAMI MADRASAH

SURAT KETERANGAN LULUS

No. 106-1/.........../V/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah

Ibtidaiyah/Tsanawiyah/Aliyah ..........................................., menerangkan
bahwa:

Nama : ...........................................
Tempat Tgl. Lahir : ...........................................
NISM/NISN : ...........................................
Nama Orang Tua : ...........................................
Nomor Peserta UM : ...........................................
Alamat : ...........................................

LULUS
Dari Satuan Pendidikan berdasarkan hasil Ujian Madrasah (UM) serta telah
memenuhi kriteria kelulusan sesuai ketetapan yang berlaku di Madrasah
Ibtidaiyah/Tsanawiyah/Aliyah……. Dengan nilai sebagai berikut:

No Mata Pelajaran Nilai UM Keterangan

1
2
3
4
5
Nilai rata-rata

Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan diterbitkannya Ijazah yang

sah. Jika dikemudian hari terdapat kesalahan dalam penulisan surat
keterangan ini, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

................., ..... Mei 2021

Kepala Madrasah

......................................
NIP.

Sumber dokumen: kamimadrasah.blogspot.com