PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat Bantu/
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Protesa
BMI) S, P) Dasar

LANJUTAN

Analisis Masalah Kesehatan

Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ INDIVIDU
No Nama
Saat ini Alergi
(untuk menentukan fokus asuhan)

(analisis masalah umum isinya sesuai output laporan perkesmas)

B. Tahap dan Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________

Tugas Perkembangan Keluarga: Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan

Bila Tdk dijalankan, jelaskan : .............................................................................................................

C. Struktur Keluarga

Pola Komunikasi : Baik Disfungsional

Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah

Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik

Pengambilan keputusan dalam keluarga : Patriakal Matriakal

D. Fungsi Keluarga

Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi

Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi

Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik

Fungsi Reproduksi : Berfungsi Tidak berfungsi

Fungsi perawatan keluarga masuk dalam pengkajian tugas keluarga

E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

2. DATA PENUNJANG KELUARGA (lingkarilah jawaban yang benar)

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga (mengkaji fungsi
perawatan kesehatan keluarga)
 Kondisi Rumah :
Kondisi rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
a) Type rumah (permanen, semi permanen, kesehatan : Ya/
tidak permanen) Tidak* ............................................................................
b) Lantai (tanah, plester)  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/
c) Kepemilikan rumah (sendiri, sewa) Tidak* ..............................................................................
 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya/
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak Tidak* ..............................................................................
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/
 Pencahayaan Rumah : Tidak* ...............................................................................
Baik/ Tidak* ............
cahaya matahari bisa menerangi ruangan dalam  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
rumah :ya/tidak Ya/
Tidak* ...............................................................................
 Saluran Buang Limbah : ............
Tertutup/terbuka  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/
 Air Bersih : Tidak* ...............................................................................
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain, ............
sebutkan.....  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Kualitas air: tidak berwarna, tidak berbau, tidak Ya/
berasa Tidak* ...............................................................................
............
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
 Jamban Memenuhi Syarat : ya/tidak
Kepemilikan jamban : ya/tidak ...........................................................................................
Jenis jamban : leher angsa/cemplung (observasi dan validasi)
Jarak septic tank dengan sumber air ……m  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/
 Tempat Sampah: Tidak* ...............................................................................
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* ............
Jenis :  Menggunakan jamban sehat :
tertutup/terbuka…………………….......................... Ya/
.................................................. Tidak* ...............................................................................
............
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Anggota Keluarga 8m2/orang : Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
Ya/Tidak*………………....................................... ...........................................................................................
.....................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* ........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* .....................................................
 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
Tidak* ............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................
3. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA
KELUARGA (mengkaji fungsi perawatan kesehatan keluarga)
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya
 Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................(bisa lebih dari 1)
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu
ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya
secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan), diturunkan setelah nomor
10
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami
anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya: (bagaimana cara keluarga merawat anggota keluarga yang sakit ---- 21 KDM)
 Ya  Tidak,
jelaskan ................................................................................................................................................
.........................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan : (indikator?, perlu ditambahkan lampiran
penjelas)
 Ya  Tidak,
jelaskan ................................................................................................................................................
.........................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan.................................................................................................................................................
...........................

Kemandirian Keluarga (Pilihlah sesuai kenyataan)

No Kriteria Y/N
1 Menerima Petugas Puskesmas
2 Menerima yankes sesuai rencana
3 Menyatakan masalah kesehatan secara benar
4 Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5 Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6 Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif

Skor :
Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1 & 2
Kemandirian II : Jika memenuhi kriteria 1 – 5
Kemandirian III : Jika memenuhi kriteria 1 – 6
Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 - 7
LAMPIRAN

PENGKAJIAN KESEHATAN INDIVIDU

Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5 Konstipasi

Status mental: Bising usus
Bingung Terpasang Sonde
Cemas Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Disorientasi Nyeri kepala
Depresi Pusing
Menarik diri Tremor
Lokasi Reflek pupil anisokor
Tipe Paralisis : Lengan
Durasi kiri/ Lengan kanan/
Intensitas Kaki kiri/
Sistem Kaki kanan
1 2 3 4 5
integumen: Anestesi daerah
Cianosis perifer
Akral Dingin Riwayat pengobatan 1 2 3 4 5
Diaporesis Alergi Obat
Jaundice Jenis obat yang
Luka dikonsumsi
Mukosa mulut Pemeriksaan
Kapiler refil time 1 2 3 4 5
Laboratorium
lebih 2 detik
Sistem 1 2 3 4 5 GDP/2JPP/acak
Pernafasan
Stridor Asam Urat
Wheezing Cholesterol
Ronchi
Akumulasi Hb
sputum
Sistem 1 2 3 4 5
perkemihan:
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot
kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem 1 2 3 4 5
pencernaan:
Intake cairan
kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare

ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah Keperawatan

SKALA PRIORITAS PENYUSUNAN

MASALAH KESEHATAN
 1. Masalah
kesehatan ...............................................................................

KRITERIA NILAI BOBOT

1. Sifat Masalah

Skala : ancaman 3
1
Tidak sehat 2

Krisis 1

2. Kemungkinan masalah dapat

diubah
2
Skala : dengan mudah 2
1
Hanya sebagian
0
Tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah

Skala : tinggi 3
1
cukup 2

rendah 1

4. Meninjolnya masalah

Skala : masalah harus ditangani 2

1
Masalah tidak perlu segara ditangani 1

Masalah tidak dirasakan 0

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1..........................................................................................
2...........................................................................................
3...........................................................................................