LAPORAN PENDAHULUAN DAN PENGKAJIAN DENGAN

PNEUMOTHORAK

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Menyelesaikan

Program Studi Profesi Ners Stase KMB

Disusun Oleh:

MATIAS PRATAMA SIMANGUNSONG

20317084

PROGRAMSTUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YATSI

TANGERANG TAHUN 2021

 BAB II

PENDAHULUAN

A. Definisi
Pneumothorak adalah adanya udara dalam rongga pleura. Biasanya
pneumotoraks hanya temukan unilateral, hanya pada blast-injury yang hebat
dapat ditemukan pneumotorak bilateral (Danusantoso dalam Wijaya dan
Putri, 2013). Dari definisi tersebut dapat di tarik kesimpulan bahwa
pneumotoraks adalah keadaan adanya udara dalam rongga pleura akibat
robeknya pleura. Pneumothorak adanya udara dalam rongga pleura akibat
robeknya pleura (price 2006 dalam). Pneumothorak suatu keadaan
terdapatnya udara di dalam rongga paru pleura (Muttaqin, 2014). Dari definisi
tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa pneumothorak adalah keadaan
adanya udara dalam rongga pleura akibat robeknya pleura.
Efusi pleura adalah penumpukan cairan pada rongga pleura. Cairan
pleura normalnya merembes secara terus menerus kedalam rongga dada dari
kapiler-kapiler yang membatasi pleura parietalis dan diserap ulang oleh
kapiler dan system limpatik pleura viseralis. Kondisi apapun yang
mengganggu sekresi atau drainase dari cairan ini akan menyebabkan efusi
pleura (Black, 2014).
Jadi dapat disimpulkan bahwa pneumothoraks adalah terdapatnya
akumulasi udara dalam rongga pleura, yang umumnya diakibatkan oleh
kelainan intrapulmonal dan trauma, sedangkan efusi pleura adalah tedapatnya
penumpukan cairan dalam rongga pleura, yang umumnya berasosiasi dengan
infeksi, gangguan intrabdomen, gangguan sirkulasi, dan penyakit sistemik
lainnya.

B. Klasifikasi dan Etiologi

Beberapa literatur menyebutkan klasifikasi (Sharma A, Jindal P 2008)
pneumothoraks menjadi 2 yaitu, pneumotoraks spontan dan pneumotoraks
traumatik. Ada juga yang mengklasifikasikannya berdasarkan etiloginya
seperti Spontan pneumotoraks (spontan pneumotoraks primer dan spontan
pneumotoraks sekunder), pneumotoraks traumatik, iatrogenik pneumotoraks.
serta ada juga yang mengklasifikasinya berdasarkan mekanisme terjadinya
yaitu, pneumotoraks terbuka (open pneumotoraks), dan pneumotoraks
terdesak (tension pneumotoraks ).
Seperti dikatakan diatas pneumotoraks dapat diklasifikasikan sesuai
dengan dasar etiologinya seperti Spontan pneumotoraks, dibagi menjadi 2
yaitu, Spontan Pneumotoraks primer (primery spontane pneumothorax) dan
Spontan Pneumotoraks Sekunder (secondary spontane pneumothorax),
pneumotoraks trauma, iatrogenik pneumotoraks.
1. Pneumotoraks Spontan Primer ( primery spontaneous pneumothorax)
Dari kata “primer” ini dapat diketahui penyebab dari pneumotoraks
belum diketahui secara pasti, banyak penelitian dan terori telah di
kemukakan untuk mencoba menjelaskan tentang apa sebenarnya
penyebab dasar dari tipe pneumotoraks ini. Ada teori yang menyebutkan,
disebabkan oleh factor konginetal, yaitu terdapatnya bula pada subpleura
viseral, yang suatu saat akan pecah akibat tingginya tekanan intra pleura
sehingga menyebabkan terjadinya pneumotoraks. Bula subpleura ini
dikatakan paling sering terdapat pada bagian apeks paru dan juga pada
percabangan trakeobronkial. Pendapat lain mengatakan bahwa PSP ini
bisa disebabkan oleh kebiasaan merokok. Diduga merokok dapat
menyebabkan ketidakseimbangan dari protease, antioksidan ini
menyebabkan degradasi dan lemahnya serat elastis dari paru-paru, serta
banyak penyebab lain yang kiranya dapat membuktikan penyebab dari
pneumotoraks spontan primer.
2. Pneumotoraks Spontan Sekunder ( Secondary Spontaneus Pneumothorax)
Pneumotoraks spontan sekunder merupakan suatu pneumotoraks yang
penyebabnya sangat berhubungan dengan penyakit paru-paru, banyak
penyakit paru-paru yang dikatakan sebagai penyebab dasar terjadinya
pneumotoraks tipe ini. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD),
tuberkulosis paru, PPOK, asma bronkial, pneumonia, tumor paru, dan
 sebagainya infeksi yang disebabkan oleh bakteri pneumocity carinii,
adanya keadaan immunocompremise yang disebabkan oleh infeksivirus
HIV, serta banyak penyebab lainnya, disebutkan penderita pneumotoraks
tipe ini berumur diantara 60-65 tahun.
3. Pneumotoraks Trauma
Pneumotoraks trauma adalah pneumotoraks yang disebabkan oleh
trauma yang secara langsung mengenai dinding dada, bisa disebabkan
oleh benda tajam seperti pisau, atau pedang, dan juga bisa disebabkan
oleh benda tumpu Mekanisme terjadinya pneumotoraks trauma tumpul,
akibat terjadinya peningkatan tekanan pada alveolar secara mendadak,
sehingga menyebabkan alveolar menjadi ruptur akibat kompresi yang
ditimbulkan oleh trauma tumpul tersebut, pecahnya alveolar akan
menyebabkan udara menumpuk pada pleura visceral, menumpuknya
udara terus menerus akan menyebabkan pleura visceral rupture atau robek
sehingga menimbulkan pneumotorak. Berdasarkan kejadiannya
pneumotoraks traumatik dibagi 2 jenis yaitu:
a. Pneumotoraks Traumatik Bukan Iatrogenik adalah pneumotoraks
yang terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada
baik terbuka maupun tertutup, barotrauma. Pneumotoraks jenis ini
terjadi akibat trauma tumpul atau tajam yang merusak pleura viseralis
atau parietalis. Pada trauma tajam, pulpa menyebabkan udara dapat
masuk ke rongga pleura langsung ke dinding toraks atau menuju
pleura viseralis melalui cabang cabang trakea bronkial. Luka tusuk
atau luka tembak secara langsung melukai paru-paru perifer
menyebabkan terjadinya hemothoraks dan pneumotoraks dilebih dari
80% lesi di dada akibat benda tajam.
b. Pneumotoraks Traumatik Iatrogenik adalah penyebab utama
terjadinya pneumotoraks iatrogenik adalah aspirasi jarum halus
transthoracic. Dua faktor yang memegang peran penting adalah
ukuran dan pedalaman lesi. Apabila lesi kecil dan dalam maka resiko
pneumotoraks meningkat. Penyebab kedua terbanyak adalah
pemasangan kateter vena sentral. Penyebab lainnya atara lain
akupuntur transthoracic, resusitasi jantung – paru, dan
penyalahgunaan obat melalui vena leher. Berdasarkan jenis dari
terjadinya pneumotoraks dapat diklasifikasikan menjadi pneumotoraks
terdesak (tension pneumotoraks), dan pneumutoraks terbuka (open
pneumothoraks), dan Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumotoraks)
1) Pneumotoraks Terdesak (Tension Pneumothoraks)
Suatu pneumotoraks yang merupakan salah satu kegawat
daruratan pada cedera dada. Keadaan ini terjadi akibat kerusakan
yang menyebabkan udara masuk kedalam rongga pleura dan udara
tersebut tidak dapat keluar, keadaan ini disebut dengan fenomena
ventil Akibat udara yang terjebak didalam rongga pleura
ssehingga menyebabkan tekanan intrapleura meningkat akibatnya
terjadi kolaps pada paru-paru, hingga menggeser mediastinum ke
bagian paru-paru kontralateral, penekanan pada aliran vena balik
sehingga terjadi hipoksia.
Banyak literatur masih memperdebatkan efek dari
pneumotoraks dapat menyebabkan terjadinya kolaps pada sistem
kardiovaskular. Dikatakan adanya pergeseran pada mediastinum
menyebabkan juga penekanan pada vena kava anterior dan
superior, disebutkan juga hipoksia juga menjadi dasar
penyebabnya, hipoksia yang memburuk menyebabkan terjadinya
resitensi terhadap vaskular dari paru-paru yang diakibatkan oleh
vasokonstriksi. Jika gejala hipoksia tidak ditangani secepatnya,
hipoksia ini akan mengarah pada keadaan asidosis, kemudian
disusul dengan menurunnya cardiac output sampai akhirnya terjadi
keadaan henti jantung.
2) Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothoraks)
Keadaan pneumotoraks terbuka ini tersering disebabkan
oleh adanya penetrasi langsung dari benda tajam pada dinding
dada penderita sehingga meninmbulkan luka atau defek pada
 dinding dada. Dengan adanya defek tersebut yang merobek pleura
parietal, sehingga udara dapat masuk kedalam rongga pleura.
Terjadinya hubungan antara udara pada rongga pleura dan udara
dilingkungan luar, sehingga menyebabkan samanya tekanan pada
rongga pleura dengan udara di diatmosper. Jika ini didiamkan
akan sangat membahayakan pada penderita. Dikatakan pada
beberapa literatur jika sebuah defek atau perlukaan pada dinding
dada lebih besar 2/3 dari diameter trakea ini akan menyebabkan
udara akan masuk melalui perlukaan ini, disebabkan tekana yang
lebih kecil dari trakea. Akibat masuknya udara lingkungan luar
kedalam rongga pleura ini, berlangsung lama kolaps paru tak
terhindarkan, dan berlanjut gangguan ventilasi dan perfusi oksigen
kejaringan berkurang sehingga menyebabkan sianosis sampai
distress respirasi.
3) Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumotoraks)
Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas
terbuka pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan
dunia luar. Tekanan didalam rongga pleura awalnya mungkin
positif namun lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap
oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum
mengalami reekspansi. Sehingga masih ada rongga pleura,
meskipun tekanan didalamnya sudah kembali negatif pada waktu
terjadi gerakan pernafasan, tekanan udara di rongga pleura tetap
negatif. Misal terdapat robekan pada pleura viseralis dan paru atau
jalan nafas atau esopagus, sehingga masuk vakum pleura karena
tekanan vakum pleura negatif.

C. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari pneumothoraks sedang meliputi takipnea,
dispnea, nyeri tajam mendadak pada sisi yang terluka dengan gerakan dada,
 bernafas, atau batuk, ekspansi dada yang tidak simetris, suara nafas yang
berkurang atau hilang pada sisi yang terluka, gelisah, cemas, dan takikardi.
Manifestasi klinis dari pneumothoraks berat meliputi semua di atas
dan distensi vena leher, pergeseran impuls apeks, efisema subkutan,
penurunan taktil dan vokal fremitus, deviasi trakea ke arah sisi sehat, dan
sianosis pregresif.
Rongent dada menunjukan sedikit pergeseran trakea ke arah sisi sehat
dan retraksi paru kembali dari pleura parietal. Pada rongent dada,
pneumothoraks di tampilkan dalam presentase. Misalnya, klien mungkin
memiliki pneumothoraks 100% komplet atau 10% parsial. Penggunaan
presentase memungkinkan evaluasi pregresivitas pada rongent berikutnya.
Jika di duga ada pneumothoraks tetapi gangguan nafas terlalu parah untuk
melakukan konfirmasi rongent, dokter dapat memasukan jarum 18 G
(torakosentesis darurat) ke dalam ruang interkostal menunjukan apakah udara
bebas di rongga pleura. (black, 2014)

D. Patofisiologi
Pneumotoraks dapat tertutup atau terbuka. Pada pneumotoraks
tertutup, udara dapat lolos ke dalam rongga pleura dari tusukan atau robekan
pada struktur pernapasan internal seperti bronkus, bronkioulus atau alveolus.
Rusuk yang patah dapat juga menyebabkan pneumotoraks tertutup. Pada
pneumotoraks terbuka, udara dapat memasuki ronga pleura secara langsung
melalui lubang didinding dada atau diafragma. Pneumotoraks dapat
diklasifikasikan sebagai spontan atau traumatik, dan keduanya dapat
menyebabkan tekanan pneumotoraks. Pneumotoraks spontan dapat bersifat
idiopatik ketika tidak ada penyebab yang ditemukan (primer) atau sebagai
akibat dari penyakit paru lainnya seperti PPOK, tuberkulosis, atau kanker
(sekunder). Lepuh atau bula dapat ruptur walaupun dinding dada tetap utuh,
sehingga menyebabkan paru kolaps. Pneumotoraks traumatik yang
mengakibatkan paru kolaps disebabkan oleh gaya trauma tumpul ke dinding
dada atau pembentukan luka dada terbuka yang menghisap disebabkan oleh
 kecelakaan lalu lintas, luka tembak atau tusukan pisau, atau prosedur
diagnostik seperti torakosentesis. Tekanan pneumotoraks terjadi ketika udara
terjebak didalam rongga pleura selam inspirasi dan tidak dapat lolos keluar
saat ekspirasi. Tekanan intrapleura menjadi lebih besar dari tekanan jaringan
paru, menyebabkan kompresi paru dan struktur disekitarnya (Black, 2014).

E. Pathway
Pneumothoraks

Pneumotoraks traumatik Pneumotoraks spontan

Symtom penyakitTB,
Terbuka Tertutup Tension PPOK, Asma, Pneumonia
dll

Memicu respon
Trauma dada
thalamus

DX : Kerusakan Rusaknya membran

pleura Respon/influs nyeri
Integritas Kulit

Tekanan pleura DX : Nyeri Akut

Pemasangan WSD meningkat

Pergerakan terbatas Koleps pada paru Obstruksi pulmonal

Terganggunya Sekret sulit untuk

DX : Hambatan oksigenasi paru dikeluarkan
Mobilitas Fisik

Berkurangnya suplai Penumpukan sekret

O2 pada jaringan paru
 DX : Terdengar suara
Ketidakefektifan tambahan (ronchi)
Pola Nafas
Ketidakefektifan
Bersihan Jalan
Nafas
(Black, 2014)
F. Pemeriksaan Penunjang
Adapun pemeriksaan penunjang pneumoraks menurut Muttaqin (2008) yaitu :
1. Pemeriksaan radiologi
Gambaran radiologi pneumothoraks akan tampak berwarna hitam,
rata, dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi garis.
Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, tetapi
membentuk lobuler yang sesuai dengan lobus paru. Adakalanya paru
yang mengalami kolaps tersebut, hanya tampak seperti massa yang
berada didaerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas
sekali. Besarnya kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan
sesak nafas yang dikeluhkan. Perlu diamati ada tidaknya pendorongan.
Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang sehat,
kemungkinan besar telah terjadi pneumothoraks ventil dengan tekanan
intrapleura yang tinggi.
2. Saturasi Oksigen
Saturasi oksigen harus diukur biasanya normal kecuali adanya
penyakit paru
3. Ultrasonografi atau CT-Scan
Keduanya lebih baik dari foto thoraks dalam mendeteksi
pneumothoraks kecil dan biasanya digunakan setelah biopsi perkutan.
4. Pemeriksaan Laboratorium
5. Analisa Gas Darah

G. Penatalaksanaan
 Penatalaksanaan Pneumotoraks bergantung pada jenis Pneumotoraks
yang di alaminya, derajat kolaps, berat ringannya gejala, penyakit dasar dan
penyakit yang terjadi saat melaksanakan pengobatan yang meliputi:
1. Tindakan Dekompres
a. Membuat hubungan antara rongga pleura dengan lingkungan luar
dengan cara menusukan jarum melalui dinding dada rongga ke rongga
pleura, dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura
akan berubah menjadi negative. Hal ini disebabkan karena udara
keluar melalui jarum tersebut. Cara lainnya adalah melakukan
penusukan kerongga pleura memakai transfusion set.
b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontraventil:
1) Penggunaan pipa Water Sealed Drainage (WSD).
Pipa khusus (kateterthoraks) steril, di masukkan kerongga pleura
dengan troalar dengan bantuan penjepit (pen) memasukan pipa
plastic (kateterthoraks) dapat juga dilakukan melalui celah yang
telah dibuat dengan bantuan insisi kulit dari sela iga ke-4 pada
garis klavikula tengah. Selanjutnya ujung selang plastic di dada
dan pipa kaca wsd dihubungkan melalui pipa plastic lainnya.
Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya berada 2cm
di bawah permukaan air supaya gelembung udaara mudah keluar
melalui pembedahan tekanan tersebut.
2) Pengisapan Kontinu (Continuc Suction)
Penghisapan di lakukan secara kontinu apabila tekanan intrapleura
tetap positive. Pengisapan ini di lakukan dengan cara memberikan
tekanan negative 10-20cmH20. Tujuannya adalah agar paru cepat
mengembang dan segera terjadi perlekatan antara pleura visceral
dan pleura parietalis
3) Pencabutan Drain
Apabila paru telah mengembang maksimal dantekanan negative
kembali, drain dapat di cabut. Sebelum di cabut, drain di tutup
 dengan cara di jepit atau di tekuk selama 24jam. Apabila paru
tetap mengembang penuh, drain dapat di vcabut.
2. Tindakan Bedah
Pembedahan dinding toraks dengan cara operasi, maka dapat di
cari lubang yang menyebabkan terjadinya pneumotoraks, lalu lubang
tersebut di jahit. Pada pembedahan, jika di jumpai adanya penebalan
pleura yang menyebabkan paru tidak dapat mengembang, maka dapat di
lakukan pengelupasan atau dekortisasi. Pembedahan paru kembali di
lakukan bila ada bagian paru yang mengalami robek atau bila ada fitsel
dari paru yang rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak
dapat dipertahankan kembali.
3. Penatalaksaan tambahan Apabila terdapat proses lain di paru, pengobatan
tambahan di tunjukkan terhadap penyebabnya, yaitu:
a. Terhadap proses tuberculosis paru di beri OAT.
b. Untuk pencegah obstipasi dan memperlancar defekasi. Penderita
diberiobat laktasifringan, dengan tujuan agar saat defekasi, penderita
tidak perlu mengejan terlalu keras
c. Istirahat total, klien dilarang melakukan kerja keras (mengangkat
barang), batuk,bersin terlalu keras dan mengejan.
 BAB III
TINJAUAN KASUS
Tn. S Usia 35 Tahun, tinggal di kecamatan balaraja. Klien datang ke IGD
RSUD Kab. Tangerang pada tanggal senin 29 Maret 2021. Klien mengeluh
ditusuk oleh begal menggunakan pisau saat sedang pulang bekerja, klien dalam
keadaan compos mentis dan akan dilakukan tindakan OP WSD. Setelah selesai
operasi klien akan segera dipindahkan di Ruang Mawar klien dengan keadaan CM
dan sudah terpasang WSD. Klien mengatakan nyeri dibagian dada akibat luka
tusukan pisau nyerinya seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 5 dirasakan terus
menerus saat menarik nafas dalam, pasien mengatakan bahwa dirinya sesak nafas,
dan terkadang batuk serta mengeluh lemas aktivitas dibantu oleh keluarga tidak
bisa bergerak bebas karena terpasang WSD di sebelah kiri dan hanya bisa
berbaring ditempat tidur. Dari hasil pemeriksaan TTV TD : 100/70 mmHg N : 88
x/menit RR : 32 x/menit ST: 36,2OC penggunaan otot bantu nafas dan terdengar
suara ronchi. Saat pemeriksaan laboratorium pada tgl senin 29 maret 2021
didapatkan Leukosit : 15, 85/ µL (N : 3.500 – 10.000 / µL) Trombosit : 380/ µL
(N : 150.000 – 350.000 / µL) Haemoglobin: 14,0gr/dl (N : 11.0 – 16.3 gr/dl)
Haematokrit : 42gr/dl (N : 35.0 – 50 gr / dl) Saturasi Oksigen : 100 % ( N :
>90% )

1. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : kp. Saga rt 014 rw 004 kec. Balaraja
Diagnosa Medis : Pneumothorax Sinstra
Ruangan : Paviliun Mawar

2. Riwayat Kesehatan
 Keluhan Utama : klien mengatakan masuk RS dengan
keluhan ditusuk menggunakan pisau saat
sedang pulang bekerja, sesak (+), nyeri
(+) saat pengkajian pasien mengatakan nyeri
dada, sesak nafas, terkadang batuk,
terpasang selang dada (wsd), aktivitas
dibantu oleh keluarga tidak bisa bergerak
bebas karena terpasang WSD di dada
sebelah kiri dan lemas
Riwayat Penyakit Sekarang : Pneumothorax Sinistra
Riwayat Penyakit Yang Lalu : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan memiliki
Riwayat sakit DM
3. Pola pemeliharaan kesehatan
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Makan/ Di Rumah Di Rumah Sakit
Minum

1 Jumlah/Waktu Pagi : 1 kali Pagi : 1 kali dengan

dengan 1 porsi 1 porsi
Siang : 1 kali Siang : 1 kali
dengan 1 porsi dengan 1 porsi
Malam : 1 kali 1 Malam : 1 kali
porsi dengan 1 porsi

2 Jenis Nasi : nasi putih Nasi : nasi putih

Lauk : ayam, soto, Lauk : ayam, tahu
ikan Sayur : sayur sup
Sayur : sayur sup Minum/Infus : air
dan sayur asem putih 600 ml/hari,
Minum : minum NaCl 0,9%
air putih ± 2
 liter/hari

3 Pantangan Tidak ada Tidak ada

4 Kesulitan Makan/ Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

Minum pada saat makan pada saat makan dan
dan minum minum

5 Usaha-usaha Tidak ada usaha- Tidak ada usaha-

mengatasi masalah usaha untuk usaha untuk
mengatasi masalah mengatasi masalah

Masalah Keperaawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan.

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah
Eliminasi
BAB/BAK

1 Jumlah / Waktu BAB : 2 kali sehari BAB : belum bab

tiap pagi dan malam hari ini
BAK : ± 7 kali BAK : ± 4 kali
sehari tiap pagi, sehari pada pagi
siang, sore dan siang dan sore
malam

2 Warna BAB : kuning BAB : kuning

kecoklatan kecoklatan
BAK : jernih BAK : kuning

3 Bau BAB : khas BAB : khas

BAK : khas BAK : khas

4 Konsistensi BAB : lembek BAB : lembek

BAK : cair BAK : cair

5 Masalah Eliminasi Tidak terdapat Tidak terdapat

masalah eliminasi masalah eliminasi

6 Cara Mengatasi Tidak ada Tidak ada

 Masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Istirahat Tidur

1 Jumlah / Waktu Pagi : pasien tidak Pasien sering tidur

pernah tidur pada ketika ia merasa
waktu pagi mengantuk dari
Siang : pasien tidur pagi, siang, sore dan
siang ketika sift malam bangun jam
pagi saja 04.30 pagi
Malam : pasien
tidur dari jam 23.00
malam sampai jam
04.00 pagi harus
berangkat kerja

2 Gangguan Tidur Kegerahan Berisik

3 Upaya Mengatasi Pasien selalu Mendengarkan

Gangguan Tidur mendengarkan music
musik dan mengaji

4 Hal Yang Jika pasien Menonton musik di

Mempermudah kecapean dan youtube
Tidur merasa ngantuk,
menonton orang
mengaji di youtube

5 Hal Yang Tiba-tiba terbangun Tiba-tiba terbangun,

Mempermudah nyeri dan ada
Bangun pemeriksaan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pola

istirahat tidur
d. Pola Kebersihan Diri / Personal Hygiene
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Personal Hygiene

1 Frekuensi Mencuci Sehari 2 kali setiap Belum

Rambut pagi dan sore saat
mandi

2 Frekuensi Mandi Sehari 2 kali setiap Sehari 2 kali setiap

pagi dan sore pagi dan sore
dengan cara di lap

3 Frekuensi Gosok 3 kali sehari setiap Belum

Gigi pagi, sore dan
malam sebelum
tidur

4 Keadaan Kuku Pendek bersih Pendek dan bersih

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan pola

kebersihan diri/ personal hygiene
e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Diakukan

1 Aktivitas yang Selama dirumah

dilakukan oleh sakit pasien hanya
pasien hanya tiduran saja tidak
bekerja terkadang mampu untuk
ikut gotong royong beraktivitas
dikarnakan
terpasang wsd jika
bergeser sedikit dada
terasa nyeri

f. Riwayat Sosial Ekonomi

 Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
1) Kegiatan kemasyarakatan : pasien mengatakan bahwa pasien
sering mengikuti sholat berjamaah dan selamatan yang ada di
daerahnya
2) Konflik social yang dialami klien : pasien mengatakan pasien
tidak pernah mengalami konflik sosial
3) Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : pasien mengatakan
pasien selalu sholat dan membaca alqur’an ketika sedang
beribadah
4) Teman dekat yang senantiassa siap membantu : pasien
mengatakan orang tualah yang siap membantu dirinya terutama
ibu
Masalah Keperawatan : tiadak terdapat masalah keperawatan pada
riwayat sosial ekonomi
Ekonomi
1) Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat: pasien
mengatakan yang membiayai selama sakit adalah BPJS
2) Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :
pasien mengatakan tidak ada masalah keuangan jika ada akan
bermusyawarah dengan keluarganya
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan pada
ekonomi
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 32 x/menit
Suhu : 37,30C
BB : 60 kg
TB : 170
IMT : TB X TB
 60 : 1,7 x 1,7
60 : 2,89 = 20,7
BB pasien termasuk = normal
b. Keadaan Umum
Pasien dalam keadaan GCS = 15 dengan kesadaran Compos Mentis
terpasang WSD dan infus RL / 8 jam
c. Pemeriksaan Integument, Rambut dan Kuku
1) Integrumen
a) Inspeksi : tidak ada lesi dan jaringan parut, warna kulit kuning
langsat, tidak ada luka bakar, tekstur kulit halus, tugor kulit
baik, stuktur kulit tidak keriput, lemak subkutan tipis, dan ada
nyeri tekan.
2) Pemeriksaan Rambut
a) Inspeksi dan Palpasi : penyebaran rambut merata, bau rambut
khas, rambut tidak rontok, warna rambut hitam terdapat uban,
tidak ada alopesia.
3) Pemeriksaan Kuku
a) Inspeksi dan Palpasi, warna kuku pink, betuk kuku cembung,
kebersihan kuku bersih
d. Pemeriksaan Kepala, Wajah dan Leher
1) Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala lonjong, kesimetrisan baik, tidak ada
hidrochepalus, tidak ada luka, dan tidak ada darah
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2) Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a) Kelengkapan dan kesimetrisan mata baik
b) Bulu mata tidak rontok
c) Kornea mata coklat
d) Pemeriksaan Visus
Tanpa Snelen Card : ketajaman penglihatan kurang
3) Pemeriksaan Telinga
e) Inspeksi dan Palpasi
Amati di bagian telinga luar : bentuk telinga simetris, tidak ada
lesi pada telinga, tidak ada nyeri tekan, pendengaran baik,
tidak ada penumpukan serumen
Uji kemampuan kepekaan telinga :
 Tes bisik normal Tn. S mampu mendengar suara bisik
 Dengan arloji normal Tn. S mampu mendengar suara detik
jam
4) Pemeriksaan Hidung
a) Inspelsi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posisi sputum nasi
(tidak ada pembengkokan)
Amati meatus : tidak ada pendarah, tidak ada kotoran, tidak
ada pembengkakan, tidak ada pembesaran/polip
5) Pemeriksaan Mulut dan Faring
a) Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : warna bibir pucat, tidak ada lesi pada bibir, bibir
pecah – pecah gigi, gusi, dan lidah tidak ada caries, tidak ada
kotoran, tidak memaikai gigi palsu, tidak ada gingivitis, warna
lidah pink, tidak ada pendarah dan tidak ada abses.
Amati orofaring atau rongga mulut : bau mulut khas, uvula
simetris, tidak ada benda asing. Tidak ada pembesaran tonsil T
0, dan suara klien tidak berubah.
6) Pemeriksaann Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah klien tampak rileks, struktur wajah klien
simetris dan tidak ada kelumpuhan otot-otot fasialis
7) Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a) Bentuk leher simetris, pendengaran baik, tidak ada jaringan
parut, tidak ada perubahan warna, tidak ada massa
 b) Kelenjar tiroid tidak ada pembesaran
c) Vena jugularis tidak ada pembesaran
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjaran tiroid, posisi trakea simeris
Tidak ada keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala,
Wajah, dan Leher
e. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
1) Inspeksi
bentuk simetris, tidak ada pembengkakan
Kulit Payudara : warna Coklat, tidak ada lesi, Areola tidak ada
perubahan
Putting : tidak ada cairan yang keluar, tidak ada ulkus, tidak ada
pembengkakan
2) Palpasi
Ada nyeri tekan, kekenyalan lunak, tidak ada benjolan dan massa.
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
Terdapat keluhan yang dirasakan oleh pasien, pasien mengatakan
nyeri di payudara sebelah kiri pinggir dekat ketiak karena bekas
operasi dan pemasangan selang dada
Masalah Keperawatan : Kerusakan Integritas Jaringan
f. Pemeriksaan Torak dan Paru
1) Inspeksi : Bentuk torak normal chest, bentuk dada simetris,
keadaan kulit : baik. Retrasksi otot bantu pernafasan : terdapat
Retraksi intercosta, retraksi suprasternal, tidak ada
sternomastoi, tidak ada pernafasan cuping hidung.
2) Pola nafas : Eupnea, ada sianosis, batuk.
3) Palpasi : Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara
kanan dan kiri teraba (sama). Lebih bergetar sisi : keduanya
sama
4) Perkusi : Area paru sonor
 5) Auskultasi : Area Vesikuler bersih, Area Bronchial bersih
Area Bronkovesikuler bersih.
6) Suara Ucapan : Tidak Terdengar Bronkophoni, Egophoni,
Pectoriloqy.
7) Suara tambahan : Terdapat suara tambahan : Rales (tidak ada),
Ronchi (ada), Wheezing (tidak ada), Pleural fricion rub (tidak
ada).
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Terdapat
keluhan yang di rasakan oleh pasien, pasien mengatakan
sesak nafas dan batuk terkadang
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Pola Nafas
g. Pemeriksaan Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis (tidak), pelebaran tidak ada
2) Palpasi : Pulsasi pada dinding torak teraba kuat
3) Perkusi :
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : Normal ICS II
Batas bawah : Normal ICS V
Batas Kiri : Normal ICS V Mid Clavikula Kanan
Batas Kanan : Normal ICS IV mid Sternalis Dextra
4) Auskultasi
a) BJ I terdengar tunggal, keras, regular.
b) BJ II terdengar tunggal, keras, regular.
c) Bunyi jantung tambahan : BJ III (tidak ada),Gallop
Rhythm (tidak ada), Murmur (ada)
Keluhan lain terkait dengan jantung : Tidak ada keluhan terkait
dengan jantung
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan
h. Pemeriksaan Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk abdomen datar, bentuk simetris, tidak ada
massa/ benjolan, tidak ada bayangan pembuluh darah.
 2) Auskultasi : Frekuensi peristaltic usus 21x/menit ( N = 5 – 35
x/menit.
3) Palpasi
a) Palpasi Hepar : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran, perabaan lunak, permukaan halus, tepi hepar
tumpul . ( N = hepar tidak teraba).
b) Palpasi Appendik : tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri
lepas, tidak ada nyeri menjalar kontralateral.
c) Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau
tidak : Tidak ada Shiffing Dullnes dan Undulasi.
d) Palpasi Ginjal : tidak ada nyeri tekan dan pembesaran.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
Tidak ada keluhan terkait abdomen
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan
i. Pemeriksaan Genetalia Pada Pria
1) Inspeksi : Kebersihan Rambut pubis bersih, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan, tidak ada sumbatan pada lubang uretra,
hipospadia tidak ada, epispadia tidak ada.
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekanan, benjolan tidak ada, massa
tidak ada, scrotum dan testis tidak ada benjolan dan tidak
nyeri tekan.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Genetalia :
Tidak terdapat keluhan terkait genetalia pria
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan.
j. Pemeriksaan Anus
1) Inspeksi : Tidak ada atresia ani, tidak ada tumor, tidak ada
haemorroid, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah anus
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
Tidak terdapat keluhan terkaait pemeriksaan anus
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan
k. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( ekstremitas )
1) Inspeksi : Otot antar sisi kanan dan kiri asimetris, tidak ada
deformitas dan fraktur kebersihan luka bersih.
2) Palpasi
a) Oedem : tidak ada oedema 4 5
b) Lingkar lengan : cm
5 5
c) Lakukan uji kekuatan otot : 4
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik
1. Pemeriksaan Neurologis
1) Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale)
a) Menilai respon membuka Mata : 4
b) Menilai responVerbal : 6
c) Menilai respon Motorik : 5
d) Setelah dilakukan skoring maka dapat diambil
kesimpulan : ( Compos Mentis )
2) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
a) Peningkatan suhu tubuh (tidak ada), nyeri kepala (tidak
ada), kaku kuduk (tidak ada), mual –muntah (tidak ada)
kejang (tidak ada) penurunan tingkat kesadaran (tidak
ada).
b) Memeriksa nervus cranialis
 Nervus I , Olfaktorius (pembau) : Normal, pasien masih
mampu mencium aroma dan dapat membedakan antara
minyak angin dengan parfum.
 Nervus II, Opticus (penglihatan) :Kurang, pasien kurang
mampu melihat dengan baik.
 Nervus III, Ocumulatorius : Normal, pasien masih
mampu menggerakkan kedua bola matanya.
 Nervus IV, Throclearis : Normal, pasien mampu
menggerakkan kedua matanya.
 Nervus V, Thrigeminus :
  Cabang optalmicus : Normal, pasien mampu
menggerakkan wajahnya.
 Cabang maxilaris : Normal, pasien mampu
menggerakkan wajahnya
 Cabang Mandibularis : Normal, pasien mampu
menggerakkan wajahnya
 Nervus VI, Abdusen : Normal, pasien mampu
menggerakkan mata nya kearah samping
 Nervus VII, Facialis : Normal, pasien mampu
mengekspresikan wajahnya
 Nervus VIII, Auditorius : Normal, pasien mampu
mendengar dengan baik
 Nervus IX, Glosopharingeal : Normal, pasien mampu
menelan
 Nervus X, Vagus : Normal, pasien mampu merasakan
rasa
 Nervus XI, Accessorius : Normal, pasien mampu
menggerakkan bahu dan mampu melawan tahanan
 Nervus XII, Hypoglosal : Normal, pasien mampu
menggerakkan lidah nya
c) Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (asimetris), atropi (tidak ada) gerakan-gerakan
yang tidak disadari oleh klien (tidak ada)
d) Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul pasien dapat merasakan
benda tumpul, benda tajam pasien dapat meraskan benda tajam.
Menguji sensasi panas / dingin : pasien dapat merasakan
sensasi panas dan dingin, kapas halus : pasien dapat merasakan
sentuhan dengan kapas halus, minyak wangi : pasien mampu
mencium wangi-wangian (minyak kayu putih dan parfum)
e) Memeriksa reflek kedalaman tendon
  Reflek fisiologis
▪ Reflek bisep (positif)
▪ Reflek trisep (positif)
▪ Reflek brachiradialis (positif)
▪ Reflek patella (positif)
▪ Reflek achiles (positif)
 Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu.
▪ Reflek babinski (Negatif)
▪ Reflek chaddok (Negatif)
▪ Reflek schaeffer (Negatif)
▪ Reflek oppenheim (Negatif)
▪ Reflek Gordon (Negatif)
▪ Reflek bing (Negatif)
▪ Reflek gonda (Negatif)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : Tidak
terdapat keluahan yang dirasakan oleh pasien
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan
5. Riwayat Psikologis
a. Status Nyeri : 5
Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menurut Agency for Health Care Policy and Research

Intensitas Nyeri
No Diskripsi
1 □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri

2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.

Pasien nampak gelisah

3 √ Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan

atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit
berparsitipasi dalam perawatan
4 □Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan
atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku
pasien berubah
5 □ Nyeri sangat Pasien mengatan nyeri tidak
berat tertahankan atau sangat berat Perubahan
ADL yang mencolok ( Ketergantungan ),
putus asa.
Masalah Keperawatan : Terdapat masalah keperawatan : Nyeri Akut
b. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : sedih, emosi tidak
stabil , Tingkah laku yang menonjol : tampak lemah, gelisah
Suasana yang membahagiakan klien : dijenguk oleh keluarganya
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : karena
mengeluh nyeri pada luka post operasi.
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat maslah keperawatan
c. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (tidak), apakah pola
komunikasinya (spontan), apakah klien menolak untuk diajak
 komunikasi (tidak), Apakah komunikasi klien jelas (ya), apakah
klien menggunakan bahasa isyarat (tidak).
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan
d. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon : Kepada orang yang berinteraksi pada
pasien, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : orang tua dan
istri pasien. Bagaimanakah klien dalam berinteraksi (aktif), Apakah
tipe kepribadian klien (terbuka).
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan
e. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi
masalahnya : pasien seorang laki-laki dan harus tegar
mengahadapi masalah nya (baik).
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan
f. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di
rawat di RS : emosi pasien jadi tidak stabil
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan
a. Pemeriksaan Status Mental dan Spiritual
a) Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien (sedih)
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya)
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat mesalah
keperawatan
b) Kebutuhan Spiritual Klien
 Kebutuhan untuk beribadah (tidak terpenuhi)
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan
spiritual : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah
keperawatan
  Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah
keperawatan
g. Tingkat Kecemasan Klien
Komponen Cemas Ringan Cemas Cemas Berat Panik
No Yang dikaji Sedang
1 Orientas √ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk ada
terhadap reaksi
Orang,
tempat,wakt
u
2 Lapang √ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
persepsi
3 Kemampuan □ Mampu √ Mampu □Tidak □Tdk ada
menyelesaikan dengan mampu tanggapan
masalah bantuan
4 Proses Berfikir √ Mampu □ Kurang □Tidak □Alur fikiran
berkonsentr mampu mampu kacau
asi dan mengingat dan mengingat dan
mengingat berkonsentr berkonsentr
dengan baik asi asi
5 Motivasi √ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

h. Konsep diri klien

1) Identitas diri :Pasien adalah seorang laki-laki
2) Ideal diri : Pasien berharap dapat sembuh dari
sakitnya
3) Gambaran diri :Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
berbeda dengan yang lain
4) Harga diri :Pasien merasa di hargai sebagai seorang
yang di rawat
5) Peran : Pasien seorang bapak
 Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan.
6. Pemeriksaan laboratorium ( Tanggal Senin 29/03/2021 )
a. Darah Lengkap
Leukosit : 15,85 / µL ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Trombosit : 380 / µL ( N : 150.000 – 350.000 / µL)
Haemoglobin : 14,0gr/dl ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 42gr/dl ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

b. Analisa elektrolit (Tanggal 22/03/2021)

Natrium ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium ( N : 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida ( N : 90 – 105 mmol / l )
c. Analisa gas darah (Tanggal 22/03/2021)
Saturasi Oksigen
: 100 (N : > 90%)

7. Pemeriksaan Penunjang :
Foto Thorak

8. Terapi Yang Diberikan

No Terapi Indikasi Kontraindikasi Efek samping
Obat

1 Cefotaxim Untuk infeksi saluran Hipersensitif Diare, mual

e 2x 1 gr nafas, termasuk hidung terhadap antibiotik muntah, nyeri
 dan tenggorokan, cephalosporin abdomen, sakit
infeksi pada telinga, kepala, dan pusing
infeksi kulit dan
jaringan lunak

2 Ttramadol untuk pereda rasa sakit Keracunan akut Mual mutah, lelah,
3x 100 mg kuat yang digunakan oleh akohol, pusing, sakit
untuk menangani nyeri hipnotik, kepala, berkeringat,
sedang hingga kuat analgesik atau kulit kemerahan
(berat) obat-obatan yang
mempengaruhi ssp
lainnya

4 Ventolin Penanganan dan Riwayat alergi Tremor, sakit

3x/hari 2,5 pencegahan serangan ventolin inhaler, kepala, takikardi
mg asama, bronkospasme pasien dengan
kronik asma berat akut kadar kalium
(status asmatikus) rendah pasien
penyakit jantung,
darah tinggi

5 Ringer Untuk menambah Alergi terhadap Nyeri dada, detang

Lakat cairan dan elektrolit sodium laktat jantung tidak
(RL) normal, batuk,
ruam kulit, sakit
kepala, bersin-
bersin dan kesulitan
nafas

2. Analisa data
No Data focus Masalah keperawatan
.
1. Ds : - Pasien mengatakan dirinya merasa D.0005 Pola Napas Tidak Efektif
 sesak nafas, dan terkadang batuk Kategori : Fisiologis
Do : - Pasien tampak sesak, penggunaan Subkategori : Respirasi
otot
bantu pernafasan hasil pengkajian
RR: 32x/menit,
- klien tampak terdengar suara ronchi
2. Ds : P : Pasien mengatakan nyeri dada D.0077 Nyeri Akut
bagian kiri Kategori : Psikologis
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
R : Nyeri pada bagian dada kiri
S : Nyeri skala 5
T : Nyeri dirasakan terus menerus saat
bergerak
Do : - Pasien tampak meringis dan
mengeluh sakit serta menunjukan
lokasi yang nyeri
Hasil TTV Td : 100/70 , N: 88x/m ,

RR: 32x/m
3. Ds : - Pasien mengatakan nyeri dada akibat D.0192 Gangguan Integritas
ditusuk pisau dan sudah di operasi Kulit/Jaringan
terpasang selang dada Kategori : Lingkungan
Do : - Pasien tampak terdapat luka dan Subkategori : Keamanan dan Proteksi
terpasang selang WSD
dengan 1 botol di dada sebelah kiri,
cairan wsd berwarna jernih, volume
cairan 10-20 cc, tidak ada gelombang
dan gelembung udara dan tidak ada
tanda-tanda infeksi.

3. Perioritas Masalah Keperawatan

No Masalah Keperawatan
1. D.0005 Pola Napas Tidak Efektif
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
2. D.0077 Nyeri Akut
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
3. D.0192 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No SLKI
Keperawatan
1. D.0005 Pola Napas Setelah dilakukan intervensi
Tidak Efektif keperawatan selama 15-30 menit
Kategori : Fisiologis maka pola napas membaik dengan
Subkategori : kriteria hasil
Respirasi
- Dyspnea (1-4)
- Penggunaan otot bantu napas
(1-4)
- Frekuensi napas (1-4 )
2. D.0077 Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi
Kategori : Psikologis keperawatan selama lebih dari 1 jam
Subkategori : Nyeri maka kontrol nyeri meningkat
dan Kenyamanan
dengan kriteria hasil
- Keluhan nyeri (1-4)
- Kemampuan menggunakan teknik
non-farmakologis (1-4)
- Melaporkan nyeri terkontrol (1-4)
SIKI
I.01002 Dukungan Ventilasi
- Observasi
1. Monitor status respirasi dan
oksigenasi (mis. Frekuensi dan
kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas
tambahan, saturasi oksigen)
- Terapeutik
1. Berikan posisi semi fowler atau
fowler
2. Berikan oksigenasi sesuai sesuai
kebutuhan
- Edukasi
1. Ajarkan melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
I.08238 Manajemen Nyeri
- Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan
 pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik
jika perlu
3. D.0192 Gangguan Setelah dilakukan intervensi I.14564 Perawatan Luka
Integritas keperawatan selama 15-30 menit - Observasi
Kulit/Jaringan maka integritas kulit dan jaringan 1. Monitor karakteristik luka
Kategori : Lingkungan meningkat maka kriteria hasil 2. Monitor tanda-tanda infeksi
Subkategori : - Kerusakan jaringan (1-4) - Terapeutik
Keamanan dan
- Nyeri (1-4 ) 1. Lepasskaan balutan dan plester
Proteksi
- Kemerahan (1-4 ) secara perlahan
2. Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
3. Pasang balutan sesuai jenis luka
4. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
- Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

CATATAN KEPERAWATAN

Hari ke 1

Hari/Tgl/ Diagnosa
No Implementasi Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
1. Selasa D.0005 Pola I.01002 Dukungan Ventilasi S : pasien mengatakan
30 Maret
Napas Tidak - Observasi sedikit lega tapi
2021
Efektif 1. Memonitor status respirasi terkadang masih sesak
Kategori : dan oksigenasi dan sesekali batuk
 Fisiologis Hasil : RR: 32x/m
Subkategori : - Terapeutik
Respirasi
1. Memberikan posisi semi
fowler atau fowler
Hasil ; pasien dengan posisi
semi fowler
2. Memberikan oksigenasi
sesuai sesuai kebutuhan
Hassil : terpasang selang
oksigen nasal kanul 3 liter
- Edukasi
1. Mengajarkan melakukan
teknik relaksasi nafas
dalam
Hasil : pasien melakukan
teknik nafas dalam dan
mengulanginya
O : pasien tampak
sesaknya berkurang dan
batuk sedikit, terdengar
suara ronchi hasil TTV
RR : 32x/menit
TD : 110/70 mmHg
N : 77 x/menit
ST : 36,30C
A : masalah keperawatan
ketidakefektifan pola
nafas teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor status
respirasi dan
oksigenasi
2. Berikan posisi semi
fowler atau fowler
3. Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan

2. Selasa 30 D.0077 Nyeri I.08238 Manajemen Nyeri S : P : pasien

Maret
Akut - Observasi mengatakan nyeri dada
2021
Kategori : 1. Mengidentifikasi lokasi, bagian kanan akibat
Psikologis karakteristik, durasi, tusukan celurit
Subkategori : frekuensi, kualitas, Q : nyerinya seperti
Nyeri dan
intensitas nyeri ditusuk-tusuk
Kenyamanan
Hasil : R: nyeri pada bagian
P : Pasien mengatakan nyeri dada kanan
dada bagian kanan S : nyeri dengan skala 5
Q : Nyeri seperti tertusuk- T : nyerinya dirasakan
tusuk terus-menerus saat
R : Nyeri pada bagian dada bergerak dan jika batuk
 kanan
S : Nyeri dengan skala 5
T : Nyeri dirasakan terus
menerus saat bergerak
- Terapeutik
1. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : paasien melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
dan mengulanginya
- Edukasi
1. Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
Hasil : pasien mengerti dan
paham
2. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Hasil : pasien mengerti dan
paham
- Kolaborasi
1. Mengkolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
Hasil : Ttramadol 3x 100 mg
diberikan melalui IV
3. Selassa D.0192 I.14564 Perawatan Luka
30 Maret
Gangguan - Observasi
2021
Integritas 1. Memonitor karakteristik
Kulit/Jaringan luka
Kategori : Hasil :
Lingkungan 2. Memonitor tanda-tanda
sesaat
O : pasien tampak masih
meringis kesakitan dan
pasien mampu
mempraktekkan cara
teknik relaksasi
A : masalah keperawatan
nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
S : pasien mengatakan
terdapat luka bekas
ditusuk celurit
O : dari hasil
pemeriksaan terdapat
bekas luka celurit luka
Subkategori : infeksi
Keamanan dan
Hasil : tidak ada tanda tanda
Proteksi
infeksi
- Terapeutik
1. Melepasskaan balutan dan
plester secara perlahan
Hasil : balutan dan plester
terlepas
2. Membersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
Hasil : dibersihkan
menggunakan cairan NaCl
3. Memasang balutan sesuai
jenis luka
Hassil : balutan sesuai jenis
luka
4. Mempertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
Hasil : teknik steril tetap
dipertahankan
- Edukasi
1. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
Hasil : pasien mengerti dan
paham
sudah di bersihkan dan
ganti perban, tidak ada
tanda-tanda infeksi.
P : masalah keperawatan
gangguan integritass
kulit/jaringan teratasi
sebagian
A : lanjutkan intervensi
keperawatan
1. Monitor karakteristik
luka
2. Lepaskan balutan dan
plester secara
perlahan
3. Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih nontoksik
sesuai kebutuhan
4. Pasang balutan sesuai
jenis luka
5. Pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka