PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SDN ……………….
Alamat : …………………………………. E-mail ……………………

BERITA ACARA RAPAT

PENETAPAN KELULUSAN SISWA
UPTD SDN............................ TAHUN PELAJARAN 2020/2021
-------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Enam bulan Mei tahun Dua Ribu Sebelas,
pukul 07.30 s/d 10.00 WIB Bertempat di Kantor UPTD SDN................ Desa ................... Kec.
Kertasemaya Kab Indramayu.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini , Kepala UPTD SDN ..................., bersama
dengan dewan guru dan staf-staf sekolah telah mengadakan Rapat Penentuan dan
Pemutusan Hasil kelululusan Siswa UPTD SDN ...................... tahun Pelajaran 2020/2021
dan menghasilkan kesepakatan bersama, menentukan dan menetapkan siswa yang lulus
Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2020/2021, penetapan siswa tertera pada lampiran sebagai
berikut :

Berdasarkan hasil rapat dewan guru dan panitia Ujian Sekolah tahun pelajaran 2020/2021 dan sesuai
dengan SK Juknis US SDN.....................Tahun pelajaran 2020/2021 tentang Pedoman Teknis
Penyelenggaraan Ujian Sekolah di UPTD SDN .... dan SK 423.7/.......- SD tentang kriteria kelulusan
peserta didik tahun pelajaran 2020/2021 dan karena telah dipenuhinya syarat kelulusan yang telah
ditentukan, maka pada hari ini Senin tanggal 14 Juni tahun 2021 anak yang tersebut di bawah ini
dinyatakan lulus/tidak lulus

DAFTAR NAMA ANAK YANG LULUS/TIDAK LULUS

UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN ....

Jenis Lulus /
No. Nomor Peserta Nama Peserta Kelamin Tidak Ket
L/P Lulus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Demikian Berita Acara rapat penentuan dan penetapan Kelulusan Siswa Tahun
pelajaran 2020/2021 untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tanda Tangan seluruh peserta rapat yang hadir :

1. Jalis, S.Pd.I Kepala sekolah :…………………..

2. Nurul Hidayah Ketua Yayasan :…………………..
3. KH. Ghzali Komite :…………………..
4. Zahid Tata Usaha :…………………..
5. Waid, S.Pd.I Guru :…………………..
6. Fathol Amir, S.Pd.I Guru :…………………..
7. Fadli Ar Rush, S.Sos.I Guru :…………………..
8. Muhdi, S.Pd.I Guru :…………………..
9. Muzaiyanah, A. Ma Guru Guru :…………………..
10. Noer Muhammad, S.Pd Guru :…………………..
11. Mohammad Suni, A.Ma Guru :…………………..

Kertasemaya , 14 Juni 2021

Mengetahui, Kepala Sekolah
Pengawas Binaan UPTD SDN ...............

................................ ....................................I