BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
1. Data dasar
Pengkajian dilakukan 15 Mei 2019, dengan nama Tn S dengan usia 62
tahun, alamat Jl. Gemilang Negara Tulang Bawang 003/004 Bunga
Mayang, di rawat dengan diagnosa medis benigna prostat hiperplasia
(BPH) nomor RM 14-80-00 di ruang bedah RSU Handayani Kotabumi
Lampung Utara.

2. Riwayat kesehatan masuk RS

Pasien datang ke RS pada tanggal 13 Mei 2019 pada pukul 11.20 WIB
melalui Unit Gawat Darurat (UGD) RSU Handayani Kotabumi
Lampung Utara. Sudah 1 bulan mengeluh mengalami sakit saat
berkemih, berkemih pada malam hari sampai 10x, mengalami anyang
– anyangan. Dengan hasil tanda – tanda vital tekanan darah 130/80
mmHg, suhu 37,3oc, nadi 89x/menit, dan pernapasan 23x/menit,
karena keluhan yang di rasakan sampai pasien harus dibawa ke RS,
kemudian pada tanggal 15 Mei 2019 pada pukul 21. 45 WIB dilakukan
tindakan pembedahan untuk menginsisi kelenjar prostat, yang
bertujuan mengurangi keluhan – keluhan yang dirasakan pasien.

3. Keluhan utama :
Pada tanggal 15 Mei 2019 pada pukul 21.50 WIB pasien dilakukan
tindakan operasi BPH, didapatkan data hasil pengkajian yaitu pasien
mengeluh nyeri pada daerah luka post op, nyeri seperti di sayat-sayat
dengan skala nyeri 7(1-10)

35
 36

4. Keluhan penyerta :
Saat dilakukan pengkajian ditemukan data pasien tampak meringis
kesakitan memegangi daerah luka, nyeri bertambah ketika pasien
bergerak, karena rasa nyerinya sehingga pasien mengalami bedrest
ditempat tidur, dan segala kegiatannya di bantu oleh keluarga.

5. Riwayat Kesehatan lalu :

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan,
tidak mempunyai riwayat kecelakaan, patah tulang, tidak mempunyai
riwayat sakit berat/kronis, tidak mempunyai riwayat operasi, pasien
tidak pernah di rawat di rumah sakit .

6. Riwayat kesehatan keluarga

pasien mengatakan bahwa keluarganya dahulu tidak ada yang
mempunyai riwayat sakit BPH.

7. Genogram
Gambar 3.1

Genogram penyakit pada Tn S

X X X
X
 37

Keterangan :

X = keluarga perempuan pasien yang sudah meninggal

XX = keluarga laki-laki pasien yang sudah meninggal

= keluarga laki-laki pasien yang masih hidup

= keluarga perempuan pasien yang masih hidup

= pasien penderita

= hubungan keturunan

= tinggal serumah

8. Riwayat psikososial - spiritual

Pasien mengatakan tidak ada gangguan komunikasi dengan
keluarganya, dan pasien selalu melaksanakan ibadah .

9. Lingkungan
Di lingkungan rumah dan lingkungan pekerjaan pasien kebersihan
selalu terjaga, tidak ada polusi dan bahaya .

10. Pola Nutrisi dan Cairan

a. Pola nutrisi
Saat dilakukan pengkajian didapatkan data pasien mengatakan
tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok setiap makan karena
merasa mual, tidak mempunyai alergi makan, diit tinggi kalori
tinggi protein, dan pasien tidak mengalami penurunan berat badan.
 38

b. Pola Cairan :
Pasien minum secara oral, minum 1 hari sebanyak 1 botol air
mineral (600 ml).
11. Pola Eliminasi :
a. Buang air kecil :

Pasien terpasang kateter three way ukuran 24F, urine berwarna kuning
kemerahan, pasien mengeluh merasa nyeri karena di pasang kateter

b. Buang air besar :

Pasien mengatakan sudah 2 hari tidak Bab, terakhir Bab kemarin pagi
hari dengan konsistensi keras

Insensible Water Lose (IWL) = 15 x 72 kg = 1.080 cc/24jam

12. Pola personal hygiene

Pada saat dilakukan pengkajian, rambut, gigi, kulit pasien tampak
bersih. Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam perawatan diri,
mandi 2x sehari, sikat gigi 1x sehari dan keramas 2 hari sekali dibantu
dengan keluarga.

13. Pola istirahat dan tidur

Pasien mengatakan tidak bisa tidur dan sering terbangun pada malam
hari karena nyeri. Waktu tidurnya tidak cukup, tidur hanya 6 jam/hari.

14. Pola aktivitas dan latihan

Pasien mengatakan mengalami keterbatasan gerak karena terpasang
kateter, irigasi dan infus. semua kegiatan pasien di bantu keluarga.
Skala aktivitas pasien 2 (memerlukan bantuan dan pengawasan orang
lain).

15. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Pasien mengatakan tidak mengetahui, tentang penyakit BPH, etiologi,
tanda gejala, pengobatan, dan bagaimana perawatan setelah dilakukan
 39

operasi. Tindakan pasien dalam mengatasi kesehatan dengan

membawa ke fasilitas kesehatan. sebelum sakit pasien mempunyai
kebiasaan merokok dengan frekuensi 1 bungkus/hari, pasien merokok
sejak umur 20 tahun, pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak
ada ketergantungan obat .

16. Pola seksual dan Reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada keluhan

17. Pengkajian fisik

a. Pemeriksaan umum
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan Tn S diperoleh data
tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 90x/menit lokasi pemeriksaan
nadi radialis dengan kualitas kuat dan irama teratur, pernapasan
20x/menit, suhu 37,2oc dan TB/BB 162 cm/ 72 kg.

b. Sistem penglihatan
Posisi mata pasien simetris, pergerakan bola mata simetris, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan. Mata pasien tampak merah
dan terlihat lelah

c. Sistem pendengaran
Tidak ada keluhan

d. Sistem wicara
Tidak ada keluhan

e. Sistem pernafasan
Pasien bernafas dengan spontan, frekuensi napas 20x/menit.
 40

f. Sistem kardiovaskuler
Pada pemeriksaan nadi radialis didapatkan data nadi: 89 x/menit
dengan frekuensi nadi dengan irama teratur, akral teraba hangat,
warna kulit normal, tidak pucat, tidak sianosis, capilary revil time
(CRT) <3 detik.
g. Perdarahan
Pasien saat ini terpasang irigasi NaCl untuk mencegah pembekuan
darah, terpasang selang drainase pada abdomen dextra,
konjungtiva berwarna merah muda, akral teraba hangat.

h. Sistem neurologi
Glaslow coma scale (GCS) E4V5M6, dengan kekuatan otot pada
ekstremitas atas dan bawah dalam keadaan normal 5 (kekuatan otot
penuh)
5555 5555
5555 5555

Keterangan :

5 : bebas bergerak dengan kekuatan otot penuh

4 : mampu menahan tahanan dengan kekuatan ringan
3: Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau
melawan tahanan pemeriksa
2 : hanya mampu bergeser di atas tempat tidur
1 : hanya terlihat tonus/ kontraksi otot
0 : tidak ada tonus

Pemeriksaan refleks, pemeriksaan sensori, tanda rangsang

meningeal tidak ada keluhan, tidak ada tanda pengingkatan tekanan

intra kranial (TIK) .

i. Sistem pencernaan
Pada saat dilakukan pengkajian setelah pasien operasi mengatakan
muntah sudah 4x dalam 1 hari dengan muntah berwarna kuning
 41

dan saliva, nyeri daerah ulu hati seperti di tusuk tusuk, dengan
skala 5 (1-10), bising usus : 7x/menit

j. Sistem urogenital
Tidak terdapat distensi kandung kemih, pasien menggunakan
kateter three way ukuran 24F (Foley), dengan keadaan genital
bersih.

k. Sistem integumen
Keadaan rambut bersih, berwarna hitam, kekuatan baik. Keadaan
kuku bersih kekuatan baik berwarna putih bening. keadaan kulit
kekuatannya baik, bersih dan berwarna sawo matang. Terdapat
luka sayatan op BPH di sebelah umbilikus sinstra dengan panjang
sayatan ±10cm, terdapat selang drainase di bagian abdomen
dexstra, luka tampak basah, luka tampak kemerahan, tidak terdapat
pus, tidak terdapat tanda tanda radang, tidak ada luka dekubitus,
dan tidak ada tanda- tanda perdarahan.

l. Sistem muskuloskeletal
Pasien mengalami keterbatasan gerakan karena terpasang infus
kateter dan drainase, tidak ada riwayat fraktur, tonus otot kuat,
tidak ada kelainan pada tulang dan sendi dan tidak menggunakan
alat bantu jalan.

m. Pemeriksaan laboraturium

Tabel 3.2
Pemeriksaan Darah Tn.S Tn.S di ruang Bedah RSU Handayani

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

No pemeriksaan
1 2 3 4
1 16 Mei 2019 Haemoglobin 13,9 Lk 12,3 – 18gr/dl Pr
12-16 gr/dl
 42

Tabel 3.4
Jadwal pengobatan pada Tn. S diruang bedah RSU Handayani

15 Mei 2019 16 Mei 2019 17 Mei 2019

1 2 3
1. Terapi Infus : 1. Terapi Infus : Ringer 1. Terapi Infus :
Ringer laktat® laktat® 20 tpm, mikro Ringer laktat® 20 tpm,
20 tpm, mikro 2. Terapi Triofusin® 20 mikro
2. Terapi tpm, mikro 2. Terapi Triofusin® 20
Triofusin® 20 tpm, mikro
tpm, mikro
1. Terapi iv : 1. Terapi iv : 1. Terapi iv :

Ondansentron® 3 x Ondansentron® 3 x 1mg Ondansentron® 3 x 1mg

1mg Ketorolac® 3 x 30 mg Ketorolac® 3 x 30 mg
Ketorolac® 3 x 30 mg Meropenem® 2 x 1 gr Meropenem® 2 x 1 gr
Meropenem® 2 x 1 gr Asam tranexsamat® 3x Asam tranexsamat® 3 x
Asam tranexsamat® 500mg 500mg
3x 500mg
2. Terapi oral 2. Terapi oral
Sukralfat syr ® 4 x 1gr Sukralfat syr ® 4 x 1gr
(sdm) (sdm)

Tabel 3.5
Macam, dosis, tujuan dan golongan obat
Obat Dosis Golongan Kandungan Tujuan
1 2 3 4 5
Ondansentr® 3 x 1mg antiemetik Tiap 4 ml Mencegah dan
injeksi mengobati mual
mengandung dan muntah akibat
ondansetron kemoterapi,
hydrochlorie radioterapi, dan
pascaoperasi
 43

1 2 3 4 5
Meropenem® 2 x 1 gr Antibiotik Meropenem mengobati
1 g. berbagai macam
infeksi yang
disebabkan
oleh bakteri
Sukralfat syr ® 4 x 1 gr Antiulcerant Per 5 ml : 1. mengobati dan
(sdm) Sucralfate mencegah tukak
lambung serta
ulkus
duodenum.
2. juga dapat
digunakan
untuk mengatasi
peradangan
pada lambung
3. (gastritis) dan
4. mencegah
perdarahan
saluran cerna
Asam 3x 500mg antifibrinoliti Asam Obat yang
tranexsamat® k Traneksamat digunakan untuk
500 mg mengurangi atau
menghentikan
perdarahan.
Ketorolac® 3 x 30 mg Nonsteroidal Tiap ampul (1 Ketorolac adalah
anti- ml) obat untuk
inflamatory mengandung mengatasi nyeri
drug ketorolac untuk sementara.
tromethamine digunakan sebelum
30 mg atau sesudah
prosedur medis,
atau setelah
operasi.
 44

Data Fokus

Dari hasil pengkajian di atas dapat ditemukan data-data yang menjadi masalah
pasien. adapun data datanya sebagai berikut :

Tabel 3.6
Data Fokus Tn.S di ruang Bedah RS Handayani
Data Subjektif Data Objektif
1 2

1. Pasien mengeluh nyeri pada daerah 1. Terdapat luka sayatan op BPH di

luka post operasi sebelah umbilikus sinstra dengan
2. Pasien mengatakan nyeri seperti di panjang sayatan ±10cm
sayat sayat 2. Terdapat lubang untuk selang
3. Pasien mengatakan tidak bisa tidur drainase pada abdomen dextra
sering terbangun pada malam hari 3. Luka tampak kemerahan
karena nyeri waktu tidurnya tidak 4. Pasien tampak meringis kesakitan
cukup, tidur hanya 6jam/hari 5. memegangi daerah luka
4. Pada saat pengkajian pasien 6. Skala nyeri 7 (1-10).
mengatakan sudah muntah 4x dalam 7. Mata pasien tampak merah dan
1 hari dengan cairan warna kuning terlihat lelah
dan saliva 8. Semua kegiatan pasien di bantu
5. Nyeri daerah ulu hati seperti di tusuk keluarga .
tusuk 9. Skala aktivitas pasien 2
6. Pasien mengatakan tidak nafsu (memerlukan bantuan dan
makan karena merasa mual setelah pengawasan orang lain).
operasi BPH 10. Skala nyeri ulu hati 5 (1-10)
7. Makan 3x sehari (makan hanya 2 3 11. Luka tampak basah
sendok ) 12. Luka tidak terdapat pus
8. Pasien mengatakan mengalami 13. Ketorolac 3x30mg
keterbatasan gerak karena terpasang 14. Asam tranexamat 3x500mg
kateter, irigasi NaCl, dan infus RL 15. Ondansentron 3x1 mg
20tpm 16. Meropenem 2x1 gr
9. Pasien mengatakan susah Bab, 17. Sukralfat 4x1gr
terkahir Bab kemarin pagi hari 18. Tekanan darah: 120/70 mmHg
 45

dengan konsistensi keras 19. Nadi : 90x/menit

10. Pasien mengatakan tidak mengetahui 20. Pernapasan : 20x/menit
tentang penyakit BPH 21. Suhu : 37,2ᵒc
11. Etiologi, tanda gejala, pengobatan 22. Bising usus : 4x/menit
12. Bagaimana perawatan setelah 23. pasien menggunakan kateter
dilakukan operasi. three way ukuran 24F
24. urine berwarna kuning
kemerahan
 46
Tabel 3.7

Analisa data pasien Tn S dengan benigna prostat hiperplasia (BPH) di Ruang Bedah RSU Handayani

Data Masalah Etiologi

1 2 3
Ds : Nyeri akut Agen pencedera fisik (op benigna prostat
1. Pasien mengeluh nyeri pada daerah hiperplasia BPH)
luka post operasi
2. Pasien mengatakan nyeri seperti di
sayat - sayat

Do:
1. Pasien tampak meringis kesakitan
memegangi daerah luka, dengan skala
nyeri 7 (1-10)
2. Dengan ttv TD : 120/70 mmHg,
N: 90x/menit,RR: 20x/menit S: 37,2ᵒc
Ds : 1. Pasien mengeluh nyeri pada daerah Risiko infeksi Efek prosedur invasif
luka post operasi
Do :
1. Terdapat luka
sayatan op BPH di sebelah umbilikus
sinstra dengan panjang sayatan
±10cm
2. Terdapat lubang untuk selang
drainase abdomen dextra
 47
1 2 3
3. Luka tampak basah, kemerahan dan
tidak terdapat pus
4. pasien menggunakan kateter three
way ukuran 24F

Ds : Gangguan pola tidur Efek nyeri post op BPH

1. Pasien mengatakan tidak bisa tidur
2. Sering terbangun pada malam hari
karena nyeri .
3. Waktu tidurnya tidak cukup, tidur
hanya 6jam/hari
Do :
Mata pasien tampak merah dan
terlihat lelah
Ds : Risiko perdarahan Tindakan pembedahan
1. Pasien mengatakan nyeri pada daerah
luka sayatan
Do :
1. Pasien saat ini terpasang irigasi NaCl
untuk mencegah pembekuan darah,
2. Terpasang selang drainase pada
abdomen dextra
 48
1 2 3
Ds : Nausea Efek agen farmakologis
1. Pasien mengatakan tidak nafsu
makan karena merasa mual setelah
operasi BPH
2. Nyeri daerah ulu hati seperti di tusuk
tusuk
3. Makan 3x sehari (makan hanya 2 3
sendok)

Do : -
Ds : Gangguan mobilitas fisik Nyeri (post op BPH )
1. Pasien mengatakan mengalami
keterbatasan gerak karena terpasang
kateter, irigasi, dan infus
Do :
1. Semua kegiatan pasien di bantu
keluarga
Skala aktivitas pasien 2 (memerlukan
bantuan dan pengawasan orang lain).
Ds : Konstipasi Ketidakcukupan diet
1. Pasien mengatakan susah bab,
terkahir bab kemarin pagi dengan
konsistensi keras
Do :
1. Bising usus : 7x/menit
 49
1 2 3
Do : - Defisit pengetahuan Kurang terpapar informasi
Ds :
1. Pasien mengatakan tidak mengetahui,
tentang penyakit benigna prostat
hiperplasia (BPH)
2. etiologi, tanda gejala, pengobatan,
dan
3. bagaimana perawatannya setelah
dilakukan operasi
 50

B. Diagnosa Keperawatan

Dari hasil analisa diatas dapat ditegakkan masalah dalam diagnosa

keperawatan, adalah sebagai berikut:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur

pembedahan) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada daerah luka op,
nyeri seperti disayat sayat dengan skala nyeri 7(1-10).
2. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif ditandai dengan
terdapat luka sayatan post op benigna prostat hiperplasia (BPH) sebelah
umbilikus dengan panjang ±10 cm dan lubang selang drainase .
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan efek nyeri post op benigna
prostat hyperplasia (BPH) ditandai dengan pasien mengatakan sulit
tidur,sering terbangun pada malam hari, tidur hanya 6 jam/hari
4. Risiko perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan ditandai
dengan pasien saat ini terpasang irigasi NaCl untuk mencegah pembekuan
darah, terpasang selang drainase pada abdomen dextra
5. Nausea berhubungan dengan efek agen farmakologis ditandai dengan
pasien mengatakan tidak nafsu makan karena merasa mual sejak post op
benigna prostat hyperplasia (BPH) nyeri di ulu hati seperti ditusuk tusuk
dengan skala nyeri 5 (1-10)
6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri (post op benigna
prostat hyperplasia (BPH) ditandai dengan pasien mengatakan mengalami
keterbatasan gerak karena terpasang infus, kateter dan irigasi. segala
kegiatannya dibantu oleh keluarga dengan skala aktivitas 2
7. Konstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan diet ditandai dengan
pasien mengatakan susah Bab, Bab terakhir kemarin pagi dengan
konsistensi keras.
8. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
ditandai dengan pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit
benigna prostat hiperplasia, etiologi, tanda gejala dan bagaimana cara
perawatan setelah dilakukan operasi
 51

C. Rencana Keperawatan

Perencanaan merupakan suatu proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan untuk menyelesaikan masalah yang
dialami pasien, masalah yang dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. ( Suarni dan Apriyani 2017 )

Tabel 3.5

Rencana Keperawatan Tn.S Ruang Bedah Rs Handayani

No Diagnosa keperawatan NOC (Nursing Outcome Care ) NIC (Nursing Intervention Care)
1 2 3
1 Nyeri akut b.d agen pencedera Kontrol nyeri ( 1605) Pemberian Analgesik (2210)
fisik (prosedur pembedahan) Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis,
selama 3x24 jam, di harapkan pasien pencetus, pereda, kualitas, durasi,
mampu: dan frekuensi)
1. Menggunakan tindakan pencegahan 2. Identifikasi riwayat alergi
nyeri (5) 3. Kolaborasi pemberian dosis dan
2. Menggunakan tindakan jenis analgesik
pengurangan (nyeri) tanpa analgesik
(5)
 52

1 2 3
3 Menggunakan analgesik yang di Manajemen nyeri (1400)
rekomendasikan (5) 1. Identifikasi lokasi, durasi,
frekuensi, kualitas, kuantitas, dan
Tingkat nyeri (2102) fakor pencetus nyeri.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
selama 3x24 jam,diharapkan pasien mampu 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
: 4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan meringankan nyeri
1. Melaporkan nyeri yang di rasakan 5. Identifikasi skala nyeri
(5) 6. Berikan teknik non farmakologis
2. Pasien tidak meringis kesakitan (5) untuk mengurangi rasa nyeri (terapi
3. Tidak ada ekspresi nyeri pada musik, terapi pijat, aromaterapi,
wajah(5) kompres hangat/dingin )

1 2
2 Risiko infeksi b.d efek prosedur Keparahan infeksi (0703)
invasif Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24
di harapkan pasien mampu :
1. Tidak terdapat cairan/luka yang berbau
busuk (5)
2. Berkurangnya rasa nyeri (5)
3. Tidak ada nanah dalam urine (5)
53
3
Perlindungan infeksi (6550)
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Berikan perawatan kulit yang tepat
untuk area luka
3. Periksa kondisi setiap sayatan bedah
dan luka
4. Jaga penggunaan antibiotik dengan
bijaksana
5. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi dan kapan
harus melaporkannya kepada layanan
kesehatan
 54

1 2 3
Penyembuhan luka primer (1102) Perawatan selang : perkemihan (1876)
1. Tentukan indikasi untuk
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 digunakannya kateter urine
diharapkan kulit/jaringan pasien mampu : 2. Jaga sistem drainase kemih tertutup,
steril dan tidak terkoyak
1. Baiknya pembentukan bekas 3. Ganti kateter urine secara berkala,
luka(5) seperti yang di indikasikan
2. Tidak lebam di kulit sekitarnya (5) 4. Pertahankan kepatenan sistem
3. Tidak ada bau busuk (5) kateter kemih
5. Catat karakteristik drainase urin

3 Gangguan pola tidur b.d Efek Tidur (0004) Peningkatan tidur ( 1850)
nyeri post op BPH 1. Tentukan pola aktivitas dan tidur
Setelah dilakuan asuhan keperawatan 2. Anjurkan untuk tidur siang hari, jika
selama 3 x 24 di harapkan pasien: diindikasikan, untuk memenuhi
kebutuhan tidur
1. Tercukupinya jam tidur (5) 3. Mulai terapkan langkah langkah
2. Membaiknya kualitas tidur (5) kenyamanan seperti, pijat,
 55

1 2 3
3 Merasa segar setelah bangun tidur 4. pemberian posisi dan sentuhan
(5) afektif
Sesuaikan jadwal pemberian obat
atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
5. Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
Terapi relaksasi (6040)
1. Tanyakan apakah ada intervensi
relaksasi dimasa lalu yang sudah
memberikan manfaat
2. Manfaatkan jenis relaksasi yang
tersedia (musik, relaksasi otot
progresif)
 56

1 2 3
3. Dorong pasien untuk mengambil
posisi yang nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertutup
4. Minta pasien untuk rileks dan
merasakan sensasi yang terjadi
5. Dorong pasien untuk mengulang
teknik relaksasi, jika memungkinkan
 57

D. Implementasi dan evaluasi

Implementasi adalah tahap keperawatan yang membutuhkan fleksibilitas dan kreativitas perawat. Evaluasi adalah penilaian dengan
cara membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan.

Tabel 3.6

Implementasi dan evaluasi keperawatan Tn.S ruang bedah RSU Handayani

No Implementasi Evaluasi
1 2
1 Tanggal / jam Tanggal / jam
Kamis, 15 Mei 2019/ Pukul 08.30 – 09: 10 WIB Kamis,, 15 Mei 2019/ 09.15 – 10.05 WIB

Pukul 08.30 S:
1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri (Penyebab: Pukul 09: 14 WIB
pasien post op BPH, pereda : mengatur nafas dalam, 1. Pasien mengeluh nyeri Pada daerah luka post operasi
kualitas seperti disayat sayat, dengan skala nyeri 7 (1- 2. Pasien mengatakan nyeri seperti di sayat - sayat
10)
 58

1 2
Pukul 08.35 WIB O:
2. Mengindentifikasi riwayat alergi (pasien Pukul 09. 15 WIB
tidak mempunyai riwayat alergi obat) 1. Pasien tampak meringis kesakitan memegangi daerah
Pukul 08. 50 WIB luka, dengan skala nyeri 7 (1-10)
3. mengkolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik Pukul 09.20 WIB
(Ketorolac 3x30 mg setiap 8 jam) 2 Tanda-tanda vital
Pukul 08.52 WIB TD : 120/70 mmHg
4. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup (6 – 8 N : 90x/menit
jam/hari) RR: 20x/menit
Pukul 08.55 WIB S: 37,2ᵒc
5. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
meringankan nyeri (nyeri bertambah berat ketika
bergerak dan berkurang dengan relaksasi napas
dalam)
Pukul 08.59 WIB
6. Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi napas dalam, terapi
musik)
 59

2 3
Pukul 09.10 WIB A : Masalah belum teratasi
7. Memonitor tanda – tanda vital (dalam rentang P : Lanjutkan Intervensi
normal) 1. Pemberian Analgesik (2210)
2. Manajemen nyeri (1400)

Novita Pratiwi
Tanggal / jam Tanggal / jam
Kamis,15 Mei 2019/ Pukul 10.20 – 12.20 WIB Kamis, 15 Mei 2019/ 10.36 – 11.05 WIB

Pukul 10.06 WIB S:-

1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi (tumor, O:
kalor, dolor, rubor, fungtio laesa) Pukul 10.37 WIB
Pukul 10.10 WIB 1. 1 hari post op belum dilakukan tindakan perawatan
2. Memberikan perawatan kulit yang tepat (NaCl dan luka, luka masih terbalut verban
Betadin) 2. Terdapat lubang untuk selang drainase
3. Luka tampak basah, kemerahan dan tidak terdapat pus
 60

1 2
Pukul 10.15 WIB Pukul 10.50 WIB
3. Memeriksa kondisi setiap sayatan bedah dan luka 4. pasien menggunakan kateter three way ukuran 24F
(luka lembab, kemerahan, bengkak)
Pukul 10.20 WIB A : masalah belum teratasi
4. Menjaga penggunaan antibiotik (Meropenem 2x1 gr) P : Lanjutkan Intervensi
Pukul 10.23 WIB 1. Perlindungan infeksi (6550)
5. Menjaga drainase kemih selalu tertutup, tetap steril 2. Perawatan selang : perkemihan (1876)
dan tetap paten
Pukul 10.26 WIB
6. Mempertahankan kepatenan sistem kateter kemih Novita Pratiwi
(mencegah iritasi)
Pukul 10.34 WIB
7. Mencatat karakteristik drainase urin (mis, terdapat
nanah, darah)
 61

1 2
Tanggal / jam Tanggal / jam
Kamis, 15 Mei 2019/ Pukul 10.55 – 11.20 WIB Kamis, 15 Mei 2019/ Pukul 11.20 – 11.40 WIB

Pukul 10.55 WIB Pukul 11: 30 WIB

1. Mengidentifikasi pola tidur (mis, kualitas, lama S:
tidur) 1. Pasien mengatakan tidak bisa tidur
Pukul 10. 58 WIB 2. Sering terbangun pada malam hari karena nyeri
2. Menganjurkan untuk tidur siang hari untuk 3. Waktu tidurnya tidak cukup, tidur hanya 6jam/hari
memenuhi kebutuhan tidur O:
Pukul 11: 00 WIB Pukul 11: 39 WIB
3. Menerapkan langkah - langkah kenyamanan 1. Mata pasien tampak merah dan terlihat lelah
seperti, pijat, pemberian posisi nyaman (supinasi,
miring kanan). A : Masalah belum teratasi
Pukul 11:05 WIB
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
(mempercepat penyembuhan, terapi relaksasi)
 62

1 2
Pukul 11:09 WIB P : Lanjutkan intervensi
4 Memanfaatkan jenis relaksasi (musik) 1. Peningkatan tidur ( 1850)
Pukul 11:15 WIB 2. Terapi relaksasi (6040)
5 Menganjurkan pasien untuk mengambil posisi
yang nyaman saat tidur dengan menggunakan
pakaian longgar
Novita Pratiwi
Pukul 11: 20 WIB
6 Menganjurkan pasien untuk mengulang teknik
relaksasi secara mandiri

2 Tanggal / jam Tanggal / jam

Jumat, 16 Mei 2019/ Pukul 14.20 – 15.00 WIB Jumat, 16 Mei 2019/ Pukul 15.00 – 15: 10 WIB

Pukul 14:20 WIB Pukul 15: 07 WIB

1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri (pencetus S :
nyeri karena operasi, teknik meredakan dengan 1. Pasien mengatakan masih nyeri Pada daerah luka post
relaksasi napas dalam dan terapi musik) operasi
2. Pasien mengatakan nyeri seperti di sayat sayat
 63

1 2
Pukul 14:25 WIB O:
2. Identifikasi skala nyeri (1 – 10) Pukul 15: 05
Pukul 14:30 WIB 1. Pasien tampak meringis kesakitan saat dilakukan
3. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik perawatan luka hari ke 1
(Ketorolac 3x30 mg setiap 8jam) 2. Skala nyeri 7 (1-10)
Pukul 14: 33 WIB Pukul 15:10 WIB
4. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup (6 – 8 3. Hasil ttv, TD :110/80 mmHg, N : 94x/menit, RR:
jam/hari) 21x/menit, S : 37,5ᵒc
Pukul 14: 40 WIB A : Masalah belum teratasi
5. Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi musik) P : lanjutkan intervensi
Pukul 15:00 WIB 1. Pemberian Analgesik (2210)
6. Memonitor tanda tanda vital (dalam rentang 2. Manajemen nyeri (1400)
normal)

Novita Pratiwi
 64

1 2
Tanggal / jam Tanggal / jam
Jumat,16 Mei 2019/ Pukul 15.40 – 16: 07 WIB Jumat, 16 Mei 2019/ Pukul 16: 07 – 16: 20 WIB

Pukul 15:40 WIB Pukul 16:08 WIB

1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi S : -
(tumor, kalor, rubor, dolor, fungtio laesa)
Pukul 15:44 WIB
2. Memberikan perawatan kulit yang tepat (NaCl dan
Betadin)
Pukul 15: 48 WIB
3 Memeriksa kondisi setiap sayatan bedah dan luka
(luka lembab, kemerahan, bengkak)
Pukul 15: 55 WIB
4 Menjaga penggunaan antibiotik (Meropenem 2x1 gr)
Pukul 15: 56 WIB
5 Menjaga drainase kemih selalu tertutup, tetap steril
dan tetap paten
Pukul 16: 14 WIB
1. Hari ke 2 post op dilakukan perawatan luka ke 1
(NaCl dan Betadine)
2. Terdapat luka sayatan post op BPH di sebelah
umbilikus sinistra dengan panjang sayatan ±10cm
Pukul 16: 20 WIB
1. Luka tampak basah, kemerahan dan tidak terdapat pus
2. Terdapat selang drainase di abdomen dexstra
3. pasien menggunakan kateter three way ukuran 24F
 65

1 2
Pukul 16.04 WIB A : masalah belum teratasi
6 Mempertahankan kepatenan sistem kateter kemih
(mencegah iritasi) P : lanjutkan intervensi
Pukul 16.07 WIB 1. Perlindungan infeksi (6550)
7 Mencatat karakteristik drainase urin (mis, terdapat 2. Perawatan selang : perkemihan (1876)
nanah, darah)

Novita Pratiwi
Tanggal / jam Tanggal / jam
Jumat,16 Mei 2019/ Pukul 16: 20 – 16:50 WIB Jumat, 16 Mei 2019/ Pukul 16: 50 – 16: 58 WIB

Pukul 16: 21 WIB S:

1. Mengidentifikasi pola tidur (mis, kualitas, lama Pukul 16: 52 WIB
tidur) 1. Pasien mengatakan masih tidak bisa tidur
Pukul 16 : 25 WIB 2. Frekuensi terbangun pada malam sudah mulai
2. Menganjurkan untuk tidur siang hari untuk berkurang
memenuhi kebutuhan tidur 3. Waktu tidurnya belum cukup, tidur 6 jam/hari
 66

1 2
Pukul 16: 27 WIB Pukul 16: 58 WIB
3 Menerapkan langkah - langkah kenyamanan O:
seperti, pijat, pemberian posisi nyaman (supinasi,
1. Mata pasien tampak merah dan tidak terlihat lelah
miring kanan).
Pukul 16: 33 WIB
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit A : masalah teratasi sebagian
(mempercepat penyembuhan, terapi relaksasi)
Pukul 16:39 WIB P : lanjutkan intervensi
5. Memanfaatkan jenis relaksasi (musik) 1. Peningkatan tidur (1850)
Pukul 16:45 WIB 2. Terapi relaksasi (6040)
6. Menganjurkan pasien untuk mengambil posisi
yang nyaman saat tidur dengan menggunakan
pakaian longgar
Novita Pratiwi
Pukul 16: 50 WIB
7. Menganjur pasien untuk rileks dan merasakan
sensasi relaksasi yang sedang dilakukan
 67

1 2
3 Tanggal / jam Tanggal / jam
Sabtu, 17 Mei 2019/ Pukul 10: 09 – 10: 40 WIB Sabtu, 17 Mei 2019/ Pukul 10: 40 – 10: 46 WIB

Pukul 10:09 WIB Pukul 10: 41 WIB

1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri (pencetus S :
nyeri karena operasi, teknik meredakan dengan 1. Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
relaksasi napas dalam dan terapi musik) Pukul 10:46 WIB
Pukul 10:14 WIB O:
2. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik 1. Pasien masih terlihat meringis kesakitan saat
(Ketorolac 3x30 mg setiap 8jam) dilakukan
Pukul 10: 16 WIB perawatan hari ke 2 dan aff drainase
3. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup (6 – 8 2 Skala nyeri 6 (1-10).
jam/hari) Pukul 10: 40 WIB
Pukul 10: 20 WIB 1. Hasil ttv, TD : 130/70 mmHg, N : 92x/menit, RR:
4. Memberikan teknik non farmakologis untuk 22x/menit , S : 37,3ᵒc
mengurangi rasa nyeri (terapi musik)
A : masalah belum teratasi
 68

1 2
Pukul 10:25 WIB
1. mengidentifikasi skala nyeri (1 – 10) P : lanjutkan intervensi
Pukul 10:29 WIB 1. Pemberian Analgesik (2210)
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan 2. Manajemen nyeri (1400
meringankan nyeri (nyeri bertambah berat ketika
bergerak dan berkurang dengan relaksasi napas
dalam)
Pukul 10:33 WIB Novita Pratiwi
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal (melihat
ekspresi meringis pada wajah pasien, mengerang
saat nyeri)
Pukul 10: 35 WIB
4. Memonitor tanda tanda vital (dalam rentang
normal)
 69

1 2
Tanggal / jam Tanggal / jam
Sabtu, 17 Mei 2019/ Pukul 10: 40 – 11:09 WIB Sabtu, 17 Mei 2019/ Pukul 11: 10 – 11: 14 WIB
Pukul 10: 49 WIB
1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi S : -
(tumor, kalor, rubor, dolor, fungtio laesa)
Pukul 10:52 WIB Pukul 11: 14 WIB
2. Memberikan perawatan kulit yang tepat (NaCl dan O:
Betadin) 1. Terdapat luka sayatan op BPH di sebelah umbilikus
Pukul 10: 56 WIB sinstra dengan panjang sayatan ±10cm
3. Memeriksa kondisi setiap sayatan bedah dan luka 2. Terdapat lubang untuk selang drainase
(luka lembab, kemerahan, bengkak) 3. Luka tampak lembab, tidak kemerahan, dan tidak
Pukul 11: 00 WIB terdapat pus
4. Menjaga penggunaan antibiotik (Meropenem 2x1
gr) A : masalah belum teratasi
 70

1 2
Pukul 11: 05 WIB P : lanjutkan intervensi
1. Menjaga drainase kemih selalu tertutup, tetap 1. Perlindungan infeksi (6550)
steril dan tetap paten 2. Perawatan selang : perkemihan (1876)
Pukul 11: 09 WIB
1. Mengganti kateter urine secara teratur setiap 3
minggu (mengurangi risiko iritasi pada ureter)
Novita Pratiwi
Tanggal / jam Tanggal / jam
Sabtu, 17 Mei 2019/ Pukul 11: 15 – 11: 42 WIB Sabtu, 17 Mei 2019/ Pukul 11: 42 – 11: 50 WIB

Pukul 11: 15 WIB Pukul 11: 43 WIB

1. Mengidentifikasi pola tidur (mis, kualitas, lama S :
tidur) 1. Pasien mengatakan sudah bisa tidur sebentar sebentar
Pukul 11 : 20 WIB 2. Frekuensi terbangun pada malam hari sudah berkurang
2. Menganjurkan untuk tidur siang hari untuk 3. Waktu tidurnya sudah cukup, tidur 7 jam/hari
memenuhi kebutuhan tidur
3. Pukul 11: 47 WIB
O:-
 71

1 2
Pukul 11: 24 WIB 1. Mata pasien tidak terdapat kemerahan dan tidak
1. Menerapkan langkah - langkah kenyamanan terlihat lelah
seperti, pijat, pemberian posisi nyaman (supinasi,
miring kanan). A : masalah sudah teratasi
Pukul 11: 27 WIB P : hentikan intervensi
2. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
(mempercepat penyembuhan, terapi relaksasi)
Pukul 11: 33 WIB Novita Pratiwi
3. Memanfaatkan jenis relaksasi (relaksasi otot
progresif)
Pukul 11: 37 WIB
1. Menganjurkan pasien untuk mengambil posisi
yang nyaman saat tidur dengan menggunakan
pakaian longgar