Dieta Industrializada versus Dieta Caseira para
Paciente em Terapia Nutricional Enteral Domiciliar
Yara Carnevalli Baxter.
Nutricionista.
Especialista em Terapia
Nutricional Enteral e Parenteral
pela Soc. Bras. de Nutr. Enteral
e Parenteral.
Mestre em Ciências dos
Alimentos pela Fac. Ciências
Farmacêuticas da USP.
Doutora em Ciências pela Fac.
Medicina da USP.
CRN – 3 – 1.939.
A terapia nutricional domiciliar (TNED) pode ser definida
como assistir nutricionalmente e clinicamente o paciente
em seu domicílio com redução de custos assistenciais e
com o objetivo de recuperar ou manter o nível máximo de
saúde, funcionalidade e comodidade. A indicação de
TNED é similar a indicação da hospitalar sendo utilizada,
principalmente, em distúrbios de deglutição associada
com fraturas, doenças neurológicas, câncer de cabeça e
pescoço, gastroparesia e síndrome de má absorção,
entre outros.
Para a aprovação da TNED é necessário que o paciente
esteja em condição clínica que permita ser possível a
continuidade do tratamento no domicílio; tolerância a
terapia nutricional domiciliar; condições adequadas de
ambiente domiciliar para TND além do paciente, o familiar
ou o cuidador apresentarem capacidade intelectual
suficiente para compreender as orientações.
As técnicas para TNED são bem estabelecidas e seguras,
sendo relatados baixos índices de complicações com
TNED quando comparado ao ambiente hospitalar. A
Portaria CRN-3 nº 0112/20003 define as atribuições e
procedimentos que deverão guiar a atuação técnica e ética
do Nutricionista na área de nutrição clínica no nível
domiciliar. Foi publicado pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária – ANVISA a RDC nº 11, de 26 de
janeiro de 2006 publicado no D.O. de 30/01/2006,
regulamento técnico para o funcionamento dos serviços de
atenção domiciliar (SAD), público ou privado, nas
modalidades de assistência e internação domiciliar.
A incidência de pacientes recebendo TNED aumentou
consideravelmente nos últimos 10 anos, sendo que a
TNED foi à área que mais cresceu na Indústria da
Assistência Domiciliar. Ireton-Jones, 2001, em estudo com
5.486 pacientes, mostrou que 29% dos mesmos eram
idosos (> 65 anos). Estudo multicêntrico europeu
(Hebuterne et.al. 2003) realizado em oito países indicou
uma incidência média de 163 pacientes por um milhão de
habitantes no ano de 1998, sendo que dos 1.397
pacientes com TNED avaliados, 44,3% foram devido a
doenças neurológicas, 30,2% câncer de cabeça e
pescoço, 10,6 % doenças digestivas benignas, 7,2 %
doenças geriátricas, 0,7% Aids e 6,8% causas diversas.
Estudo de Planas et.al., 2005 que analisou 3.967
pacientes, as doenças neurológicas (39,2%) e câncer
Maria Carolina Gonçalves Dias.
Nutricionista Chefe da Divisão de Nutrição e Dietética
do Instituto Central do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP). Coordenadora Administrativa da
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do
Hospital das Clínicas (EMTN-HC). Mestre em
Nutrição Humana pela USP. Especialista em Nutrição
Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de
Nutrição Enteral e Parenteral (SBNPE), em Nutrição
Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição
(ASBRAN) e em Administração Hospitalar pelo
Instituto de Pesquisas Hospitalares.
CRN – 1875.
(34,6%) foram os diagnósticos mais frequentes. Em nosso meio
Salomon Zaban & Garbi Novaes 2009 em estudo com 140 idosos
em home care mostrou que 42,8% apresentavam AVC, seguidos
de 22,8% oncológicos e 13,6% com doenças neurológicas.
No Brasil, têm surgido cada vez mais centros especializados e/ou
com experiência em terapia nutricional domiciliar. O pioneirismo
deu-se com a criação do Programa de Suporte Nutricional Enteral
Domiciliar, do Instituto Central do Hospital das Clínicas de São
Paulo (PROSNED); depois o atendimento domiciliar do Instituto
Nacional do Câncer- RJ (INCA); o Programa de Assistência
Domiciliar do Hospital Pérola Byghton, o Programa de Assistência
Domiciliar do Hospital do Tatuapé (PAD) e o da Prefeitura do
Município de São Paulo (COAS), todos esses de iniciativa pública.
Também os pioneiros na iniciativa privada, como o Grupo de
Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral de São Paulo (GANEP);
Procedimentos em Nutrição Enteral e Parenteral-RJ (PRONEP),
entre outros. Apesar de estar em franco desenvolvimento, o
estágio atual da Nutrição Domiciliar ainda apresenta uma grande
lacuna quanto as informações oficiais e reembolso em nível
nacional.
Custos da terapia nutricional enteral domiciliar
A manutenção dos pacientes ocupando leitos hospitalares por
período superior ao absolutamente necessário implica em
despesas diretas e indiretas proporcionalmente maiores. Entende-
se por despesas diretas maiores, o custo do uso do espaço físico,
da mão de obra hospitalar, ocupação indevida de equipamentos e
utilitários básicos e de alta tecnologia. Adicionam-se a estas, outras
causas associadas à permanência hospitalar prolongada, por
exemplo, o maior risco de adquirir infecção hospitalar, gerando
custos em medicamentos, exames laboratoriais e prolongando o
tempo de internação. O período de internação hospitalar
aumentado implica em retardo no atendimento a novos doentes,
que pode resultar em danos irremediáveis para a saúde dos
pacientes em compasso de espera, considerando o avançar de
certas doenças consumptivas.
Estudo de Bourdette et.al. 1993 comparou custos envolvidos com a
reabilitação da esclerose múltipla e demonstrou que o uso da TNE
domiciliar em relação à hospitalar foi 6,15 vezes mais econômico
que a hospitalização e 3,5 vezes inferior aquele em casas de
repouso. As variáveis envolvidas foram os custos com pessoal,
pagamento de benefícios aos pacientes, tempo dos cuidadores e,
média do custo diário de hospitalização da instituição. O custo
médio do atendimento hospitalar foi de US$ 8.000 e o domiciliar
US$1.300. Na casa de repouso foi de US$ 4.600 e os custos totais
de admissões evitadas foram de US$ 412.800.
Oterino et.al., 1997, em avaliação econômica da hospitalização
domiciliar versus convencional, mostraram redução de custo de
internação de 25.565 pesetas por internação domiciliar versus
convencional, 4,17 menos do que a hospitalização. Foram avaliados
custos da internação; custo por episódio de internação; custo da
equipe multiprofissional, de medicamentos, de materiais, dos
exames de diagnóstico e da terapêutica, assim como do transporte.
Em estudo econômico, realizado no Brasil, Baxter et.al. 2005,
comparando o custo intra-hospitalar e o domiciliar em pacientes com
doenças de esôfago na fase pré e pós-operatória, mostraram
redução do custo e menor tempo de permanência hospitalar (2,7
vezes menor para o grupo domiciliar) além de três vezes maior
rotatividade de leito cirúrgico.
Elia & Stratton 2008, em estudo de custo-benefício envolvendo
pacientes em nutrição enteral devido a acidente vascular cerebral,
internados em casas de repouso e comparados a nutrição enteral
domiciliar, mostraram menor custo no domícilio, £12,817 (£10,351a
£16,826). Na casa de repouso, o custo foi de £10,304 e £68,064.
Seleção da fórmula enteral
Entre as etapas envolvidas na terapia nutricional enteral domiciliar,
vamos abordar a seleção das fórmulas considerando as dietas
artesanais e as industrializadas.
Em meados da década de 1960 foi criada uma dieta industrializada
elementar Vivonex®, como sendo útil para viagens espaciais
Stephens & Randall, 1969 relataram o primeiro uso desta dieta pela
via enteral em pacientes internados. Apesar do interesse dos
profissionais do nosso meio quanto ao uso de formulação
industrializada, havia a dificuldade de importação de dietas
quimicamente definidas, ainda não existentes no mercado nacional.
Até a década de 1980, era comum a indicação de formulações
artesanais, preparadas na própria cozinha hospitalar, para uso
enteral. Para esquema domiciliar, orientava-se a confecção destas
na cozinha doméstica. O seguimento clínico-nutricional destes
doentes era realizado, em geral, com pouca documentação de
dados.
Na década de 1970 e 1980 presenciou-se uma expansão no
mercado de dietas enterais industrializadas. No Brasil, o
crescimento mais marcante deste mercado deu-se a partir de 1985.
Referência bibliográfica:
1. van Aanholt DP& Dias MCG ET.al.2009. Terapia nutricional domiciliar. Projeto Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Disponível em www.sbnpe.com.br
2. Baxter,YC,Dias MCG,Waitzberg DL. Economic study in surgical patients of a new model of nutrition therapy integrating hospital and home vs the conventional hospital model.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005 Jan-Feb;29
(1 Suppl):S96-105.
3. DeLegge MH, Ireton-Jones C. Home Care. In: Gottschlich MM, editor. The ASPEN NUTRITION SUPPORT CORE CURRICULUM: A CASE-BASED APPROACH—THE ADULT PATIENT. USA.2007. p. 725-39
4. Medina JM, Nascimento GGF, Oliveira MRM. Contaminação microbiológica de dietas enterais. Rev Bras Nutr Clin.23(4): 262-9 2008
Acesse www.sbnpe.com.br e responda às seguintes questões.
Questões
1. Quais são as condições para a TNDE?
a) estabilidade clínica.
b) tolerância á TNDE.
c) condições adequadas de ambiente domiciliar.
d) cuidador ou familiar capacitado.
e) todas as alternativas estão corretas.
2. São consideradas desvantagens da dieta caseira:
a) composição nutricional definida;
b) instabilidade bromatológica, microbiológica e organoléptica;
c) individualização da fórmula quanto ao volume;
d) individualização da fórmula quanto à composição nutricional;
e) fornecimento adequado de micronutrientes.
3. Quais são as vantagens das dietas industrializadas líquida
prontas para o uso ?
As primeiras dietas enterais industrializadas nacionais apresentavam
como componente proteico básico a soja 16.
Seleção da fórmula enteral
A contaminação da nutrição enteral ocorre principalmente pela falta
de técnicas de higiene adequadas durante o trabalho de
manipuladores, desinfecção dos locais de preparação e dos
equipamentos utilizados e, utilização de aditivos não estéreis ou
contaminados no preparo da dieta. Além disto, as fórmulas enterais
constituem-se como excelentes meios para o crescimento de
© 2010 RGR Publicações S.A.
diversas espécies de microrganismos, seja de flora patogênica ou
não, devido a suas características. Estudos indicam que os maiores
riscos de contaminação em nutrição enteral estão no preparo e na
manipulação das dietas artesanais, como: presença de nutrientes,
atividade de água, pH e osmolaridade. Sendo assim, quanto maior a
manipulação da fórmula enteral antes da administração, maior o
risco de contaminação.
Rona et.al. 2005 analisaram microbiologicamente 61 amostras de
dietas enterais com a finalidade de compará-las quanto à qualidade
higiênico-sanitária, utilizadas para o consumo dos pacientes do
Hospital Universitário Regional de Maringá.
Os resultados demonstraram contaminação em 91,7% das dietas
artesanais, 80% das industrializadas em pó e em 25% das dietas
líquidas.
Carvalho et. al. 2000 compararam 116 amostras de dietas enterais
em três hospitais da cidade de São Paulo. A análise de dietas
reconstituídas (pó) e prontas para uso em sistema aberto, (latas)
mostrou que as fórmulas em pó apresentaram contagem de
Material impresso em Outubro/2010
bactérias mesófilas significativamente superior as líquidas prontas
para uso. Os autores alertam sobre as sujidades encontradas em
alguns utensílios utilizados no preparo das dietas em pó como
liquidificador (44%) e bancada de inox (61%). Medina et. al. 2008
comparando dieta artesanal (quatro tipos) em home care com
industrializada (doze tipos) em ambiente hospitalar mostrou que as
artesanais apresentaram 91,6% de contaminação.
Considerações finais
Atualmente encontra-se disponível no mercado nacional um número
expressivo de dietas enterais industrializadas. Esta disponibilidade
não só permite um melhor ajuste da fórmula à situação clínica do
doente como também garante uma segurança maior quanto às
características bromatológicas e microbiológicas das formulações
enterais administradas no ambiente doméstico quando comparada a
uma orientação dietoterápica à base de formulações artesanais.
Cód. 102142419
a) instabilidade da fórmula.
b) maior estabilidade microbiológica e bromatológica.
c) inadequado fornecimento de micronutrientes.
d) sem problemas com viscosidade e armazenamento.
e) não necessita de manipulação e estabilidade da fórmula.
4. Entre as causas de contaminação das dietas artesanais
podemos destacar exceto:
a) falta de técnicas de higiene adequadas durante o trabalho de
manipuladores;
b) falta de desinfecção dos locais de preparo das fórmulas enterais;
c) desinfecção inadequada dos equipamentos utilizados no preparo
de fórmulas enterais;
d) menor manipulação das fórmulas;
e) falta de desinfecção dos equipamentos utilizados no preparo das
fórmulas enterais.